S 14 KA 66/08

Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. I. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von zytologischen Untersuchungen am Standort des Zytologie-Labors in seinem Privathaus in … Die Kammer nimmt Bezug auf die Gründe des Widerspruchsbescheides vom 18.06.2008, macht sich diese zu Eigen und sieht insoweit von einer Darstellung in den Entscheidungsgründen ab (vgl. § 136 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz ). Zusammenfassend bzw. ergänzend ist lediglich noch folgendes auszuführen: Rechtsgrundlage des klägerischen Begehrens ist die gemäß ihres § 15 Abs. 1 zum 01.10.2007 in Kraft getretene Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie. Nach deren § 6 Abs. 1 Satz 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie erfolgt die Präparatebefundung in den Räumen der zytologischen Einrichtung an einem zytologischen Arbeitsplatz. Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie kann die Präparatebefundung vom zytologieverantwortlichen Arzt auch an Präparatebefunder delegiert werden, wenn dies mit den medizinischen Erfordernissen zu vereinbaren und die fachliche Überwachung aller Arbeitsvorgänge durch den zytologieverantwortlichen Arzt gewährleistet ist. Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie setzt dies grundsätzlich die Anwesenheit dieses Arztes am Ort der Leistungserbringung voraus. Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie ist damit bestenfalls eine kurzfristige, vorübergehende Abwesenheit vereinbar, bei der der Arzt in angemessener Zeit persönlich in der Einrichtung erreichbar ist. a) Die Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie beruht auf der Ermächtigungsgrundlage des § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V i. d. F. des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz – 2. GKV-NOG vom 23.06.2007 (BGBl. I 2007, 1520) und ist durch sie gedeckt. Nach dieser Bestimmung können die Vertragspartner der Bundesmantelverträge für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besondere Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis) sowie einer besonderen Praxisausstattung oder weiterer Anforderungen an die Strukturqualität bedürfen, einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Die Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie betrifft allein ärztliche Tätigkeiten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Es handelt sich bei zytologischen Untersuchungen, d. h. der Herstellung gefärbter Ausstriche und der mikroskopischen Untersuchung von aus dem Gewebeverband gelösten Einzelzellen zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere Tumoren und Entzündungen, auch um ärztliche Untersuchungsmethoden, die wegen der Anforderungen an ihre Ausführung besonderer Kenntnisse und Erfahrungen des Arztes sowie eine besondere Praxisausstattung und/oder weitere Anforderungen an die Strukturqualität voraussetzen. Das Gesetz definiert die Begriffe der besonderen Kenntnisse und Erfahrungen des Arztes sowie der besonderen Praxisausstattung und/oder weiteren Anforderungen an die Strukturqualität selbst nicht, sondern überlässt den Vertragspartnern einzelfallbezogen die Ausfüllung dieses unbestimmten Rechtsbegriffs. Nach Auffassung des BSG (Urteil vom 18.03.1998 - B 6 KA 23/97 R = BSGE 82, 55) ist die Beurteilung der Vertragspartner, dass es sich bei der zytologischen Diagnostik um eine ärztliche Untersuchungsmethode handelt, die besondere Kenntnisse und Erfahrungen voraussetzt, gerechtfertigt. § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V i. V. m. der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie steht auch mit Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) in Einklang. Es handelt sich um eine Regelung der Berufsausübung, die, obwohl sie nicht nur die bloße Vergütung vertragsärztlicher Leistungen, sondern deren grundsätzliche Erbringbarkeit betrifft, nicht statusrelevant ist. Bestimmungen, die den Vertragsarzt von der Erbringung vertragsärztlicher Leistungen ausschließen, können seinen Zulassungsstatus betreffen, sofern es sich um für sein Fachgebiet wesentliche Leistungen handelt (vgl. BSG 17.09.1997- 6 RKa 90/96 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 17 sowie 20.03.1996 - 6 RKa 21/95 - BSGE 78, 91). Zytologische Untersuchungen sind indes für Gynäkologen keine für das Fachgebiet wesentlichen oder dieses prägenden Leistungen. Das folgt allein schon daraus, dass die Befähigung hierzu dem Gynäkologen allein im Rahmen einer zusätzlichen Fachkundeweiterbildung vermittelt wird und sie schwerpunktmäßig eher in das Gebiet der Pathologie fällt. Nur bei statusrelevanten Berufsausübungsregelungen ist der Gesetzgeber verpflichtet, die für die Grundrechtsbeschränkung wesentlichen Entscheidungen selbst zu treffen und die Schrankenbestimmung nicht anderen Stellen zu überlassen. Soweit zum Erlass untergesetzlicher Normen ermächtigt wird, muss die gesetzliche Regelung so gefasst sein, dass sie Umfang und Grenzen des Eingriffs deutlich erkennen lässt (vgl. BSGE 78, 91, 94; BSGE 76, 59, 61 m. w. N.; BVerfGE 33, 125, 160; BVerfGE 58, 257, 268; BVerfGE 82, 209, 224). Handelt es sich hingegen – wie hier – um nicht statusrelevante Regelungen, kann der Gesetzgeber die maßgeblichen Entscheidungen dem untergesetzlichen Normgeber in weiterem Umfang überlassen. Indessen wird § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V selbst den engeren Eingriffsvoraussetzungen für statusrelevante Berufsausübungsregelungen gerecht. Er ermächtigt zu vertraglichen Regelungen über einheitliche Qualifikationserfordernisse für ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die wegen der Anforderungen an ihre Ausführung besondere Kenntnisse und Erfahrungen des Arztes sowie eine besondere Praxisausstattung und/oder weitere Anforderungen an die Strukturqualität erfordern. Damit hat der Gesetzgeber in ausreichender Weise definiert, dass – nur – für schwierige ärztliche Leistungen besondere Anforderungen vereinbart werden können. Das Gesetz ist als Auftrag an die Vertragspartner zum Abschluss entsprechender Vereinbarungen formuliert. Dass es nicht selbst jede einzelne ärztliche Leistung beschreibt – und hierfür sogleich auch selbst die Qualifikationserfordernisse festlegt – sondern die ausfüllungsfähigen unbestimmten Rechtsbegriffe der der besonderen Kenntnisse und Erfahrungen des Arztes sowie der besonderen Praxisausstattung und/oder weiteren Anforderungen an die Strukturqualität verwendet, ist nicht zu beanstanden. Nach der Rechtsprechung des BVerfG reicht es aus, wenn das grundrechtseinschränkende Gesetz auslegungsfähige unbestimmte Rechtsbegriffe verwendet (vgl. BVerfGE 4, 352, 357 f; BVerfGE 21, 73; 50, 290; BVerfGE 78, 205, 212; BVerfGE 80, 103, 108; BVerfGE 87, 234, 263 f.), wenn das Gesetz die äußeren Grenzen absteckt und damit die Möglichkeit richterlicher Überprüfung der Einhaltung der Grenzen gibt (vgl. BVerfGE 21, 23, 78). § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V i. V. m. der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie genügt schließlich dem Erfordernis, dass der Regelung vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls zugrunde liegen müssen und der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit gewahrt sein muss, wobei die Gemeinwohlbelange, die den Eingriff rechtfertigen sollen, um so gewichtiger sein müssen, je nachhaltiger die Freiheitsbeschränkung wirkt und je stärker die Berufsausübung oder gar der Zugang zum Beruf reglementiert wird (vgl. BSGE 70, 285, 302; BSGE 76, 59, 63, jeweils m. w. N.). Eine Überprüfung anhand dieser Maßstäbe ist den Gerichten allerdings nur begrenzt möglich. Es ist vorrangig die Aufgabe des Gesetzgebers, zu entscheiden, ob und welche Maßnahmen er im Interesse des Gemeinwohls ergreifen will. Ihm steht dabei eine weitgehende Gestaltungsfreiheit sowie ein weiter Einschätzungs- und Prognosespielraum zu (vgl. BVerfGE 77, 84, 106; BSGE 73, 223, 226 f., 229 = SozR 3-5520 § 25 Nr. 1; BSGE 80, 9, 14 = SozR 3-2500 § 98 Nr. 4). Nur wenn die Erwägungen des Gesetzgebers so offensichtlich fehlsam sind, dass sie vernünftigerweise keine Grundlage für gesetzgeberische Maßnahmen abgeben können, wenn also die Einschätzung des Gesetzgebers unvertretbar ist, können die Gerichte diese beanstanden (vgl. BVerfGE 91, 1, 29; BVerfGE 77, 84, 106; BSGE 73, 223, 227 = SozR 3-5520 § 25 Nr. 1). Nach diesen Grundsätzen können die hier zu überprüfenden Qualifikationsanforderungen nicht beanstandet werden. Die für Berufsausübungsregelungen erforderlichen vernünftigen Gründe des Gemeinwohls (vgl. BVerfGE 33, 125, 167) liegen hier vor. Die Qualitätssicherung für ärztliche Leistungen dient der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der versicherten Bevölkerung mit qualitativ hochwertigen Leistungen, somit der Gesundheit und dem Leben von Menschen und damit dem Gemeinwohl. Der betroffene Gesundheitsschutz ist als ein besonders wichtiges Gemeinschaftsgut anzusehen (vgl. BVerfGE 7, 377, 414; BVerfG NJW 1998, 1776, 1777), zu dessen Sicherung der Rechtssetzer qualitätssichernde Maßnahmen als geboten ansehen konnte. Insbesondere das in § 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie festgelegte Qualifikationserfordernis, nämlich der Nachweis der Qualifikation durch Ablegen einer präparatebezogenen Prüfung, ist verhältnismäßig, also geeignet, erforderlich und verhältnismäßig im engeren Sinne. Der Rechtssetzer konnte die Einführung einer Prüfungspflicht im Rahmen der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie auch als erforderlich für den Nachweis der Qualifikation ansehen; ihm kann nicht vorgehalten werden, dass es andere Maßnahmen gleicher Wirksamkeit, aber geringerer Eingriffsintensität, gegeben hätte. Auch die Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne kann nicht verneint werden. Sie ist an den Auswirkungen der Maßnahme im Verhältnis zum angestrebten Ziel der Regelung zu messen. Sieht man Schutz und Sicherung von Leben und Gesundheit der Patienten als besonders wichtiges Gemeinschaftsgut an, ist die Maßnahme ohne weiteres verhältnismäßig. Selbst ein gewisser „Überschuss“ an Qualifikationsanforderungen bei Ärzten wäre hinzunehmen (vgl. BVerfGE 25, 236, 248; BVerfGE 80, 1, 24). Auch wenn man die Zielsetzung der als Gemeinwohlbelang einfacherer Art bewerten wollte, sind ihre Auswirkungen, nämlich die Pflicht zum Ablegen einer präparatebezogenen Prüfung zumutbar (vgl. zur früheren Zytologie-Vereinbarung BSG 18.03.1998 - B 6 KA 23/97 R = BSGE 82, 55). Gleiches gilt insoweit, als § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V den Rechtssetzer ermächtigt, den Anforderungen an die Ausführung zytologischer Untersuchungen durch Vorgaben zu besonderer Praxisausstattung und/oder weiteren Anforderungen an die Strukturqualität Rechnung zu tragen und dieser insoweit in § 6 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie Regelungen getroffen hat. Diese Anforderungen gewährleisten, dass die erforderlichen Kenntnisse und Erfahrungen des Arztes nicht nur im Wege des Qualifikationsnachweises dokumentiert werden, sondern im Rahmen der individuellen Leistungserbringung unmittelbar zur Anwendung kommen und dienen damit ebenfalls dem Schutz und der Sicherung von Leben und Gesundheit der Patienten. b) Der Kläger vermag die Anforderungen insbesondere des § 6 Abs. 1 Sätze 3 und 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie am Standort des Labors in seinem Privathaus in … nicht zu erfüllen. Wie er in der Klagbegründung selbst ausführt, ist er von den 45 der wöchentlichen Laboröffnungszeiten 9 Stunden, d. h. arbeitstäglich etwa 2 Stunden nicht persönlich im Labor anwesend und während dieser Zeit auch nur telefonisch kontaktierbar, nicht aber in angemessener Frist persönlich in der Einrichtung erreichbar. Dies erscheint nachvollziehbar, da der Kläger nicht nur seine gynäkologische Praxis betreibt, sondern zusätzlich mittwochs und Freitag vormittags durch belegärztliche Operationstermine anderweitig gebunden ist. Damit ist er aber nicht i. S. d. § 6 Abs. 1 Satz 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie grundsätzlich am Ort der Leistungserbringung anwesend oder i. S. d. § 6 Abs. 1 Satz 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie bestenfalls kurzfristig und vorübergehend abwesend. Insofern kann die Kammer dahinstehen lassen, ob die in § 6 Abs. 1 Sätze 3 und 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie enthaltenen unbestimmten Rechtsbegriffe „grundsätzlich … anwesend“, „kurzfristig“ und „vorübergehend“ der Beklagten einen Beurteilungsspielraum eröffnen, der gerichtlicherseits nur eingeschränkt darauf überprüft werden kann, ob der Sachverhalt richtig und vollständig ermittelt wurde, ob die Beklagte die durch die Auslegung der unbestimmten Rechtsbegriffe ermittelten Grenzen eingehalten hat und ob sie ihre Erwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl. etwa BSG 23.06.2010 - B 6 KA 22/09 R). Denn auch wenn die gerichtliche Kontrolldichte in Bezug auf die von der Beklagten getroffene Entscheidung nicht beschränkt, sondern eine autonome inhaltliche Überprüfung der Kammer geboten ist, so hat diese – wie bereits dargelegt und insbesondere in der mündlichen Verhandlung ausführlich mit dem Kläger erörtert – zum Ergebnis, dass die unstreitigen Abwesenheiten bzw. persönlichen Nichterreichbarkeiten des Klägers angesichts ihres Umfangs von 20 Prozent nicht als von dem oben dargestellten Sinn und Zweck der Restriktionen des § 6 Abs. 1 Sätze 3 und 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie gedeckt angesehen werden können. Im Rahmen der Auslegung fällt nach Auffassung der Kammer besonders ins Gewicht, dass § 6 Abs. 1 Satz 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie die Präparatebefundung grundsätzlich dem zytologieverantwortlichen Arzt aufgibt, so dass § 6 Abs. 1 Satz 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie, der die Delegation an Präparatebefunder zulässt, bereits als Ausnahme aufzufassen ist, die nur in den normativ gesetzten Grenzen (Vereinbarkeit mit medizinischen Erfordernissen, Gewährleistung der fachlichen Überwachung) zulässig ist. Das schließt es aus, die zur näheren Umschreibung der Ausnahmesituation dienenden, ihrerseits eng gefassten unbestimmten Rechtsbegriffe des § 6 Abs. 1 Sätze 3 und 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie so großzügig zu interpretieren, dass aus den vom Normgeber ersichtlich gewollten wenigen Ausnahmefällen ein verbreitetes Modell werden kann. II. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO. Die Beteiligten streiten um eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen. Der Kläger ist seit 15.05.1985 als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Praxissitz in … zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Zusätzlich ist er belegärztlich am örtlichen … tätig, wo er mittwochs und freitags vormittags operiert. Eigenen Angaben zufolge seit seiner Niederlassung betreibt der Kläger auch ein zytologisches Labor im Keller seines Wohnhauses in … Der Beklagten war das Labor, nicht jedoch dessen von der Praxis abweichende örtliche Lage bekannt. Mit an die Praxisanschrift gerichtetem Schreiben vom 05.12.1995 (Bl. 47 Verwaltungsakte) hatte die Beklagte dem Kläger die Genehmigung erteilt, auch über den 31.12.1996 hinaus zytologische Untersuchungen im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit durchzuführen und abzurechnen. Wegen Inkrafttretens der Neufassung der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) zur zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri (Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie; vgl. Deutsches Ärzteblatt 2007, S. 2446) zum 01.10. 2007 begehrte der Kläger mit Antrag im Rahmen der Übergangsregelungen vom 17.09.2007 (Bl. 57 Verwaltungsakte) die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen in der Hauptbetriebsstätte und in weiteren Betriebsstätten. Dabei gab er als Hauptbetriebsstätte seine Privat-/Laboranschrift … und als weitere Betriebsstätte seine Praxisanschrift … an. Weiter teilte er mit: Arbeitsplätze zur Beurteilung zytologischer Präparate seien sowohl im Labor, als auch in der Praxis vorhanden. Labor und Praxis lägen 1 km auseinander. In der Praxis sei er ca. 18 Stunden, im Labor ca. 40 bis 60 Stunden in der Woche anwesend. Im übrigen sei er jederzeit erreichbar (Bl. 62 Verwaltungsakte). Die Beklagte holte eine Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom 16.01.2008 ein, in der es heißt: § 6 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie setze grundsätzlich die Anwesenheit des Arztes am Ort der Leistungserbringung voraus. Damit vereinbar sei bestenfalls eine kurzfristige vorübergehende Abwesenheit, bei der der Arzt in angemessener Zeit persönlich in der Einrichtung erreichbar sei. Ein Parallelbetrieb wie im Falle des Klägers erscheine nicht hinreichend. Am 28.02.2008 führte die Beklagte eine Ortsbesichtigung des Labors in … durch (Bl. 80 ff. Verwaltungsakte). Dabei konnte sie sich nicht davon überzeugen, dass der Kläger in täglichem Kontakt mit den Präparatebefundern stehe. Auf das Protokoll vom 28.02.2008 (Bl. 82, 81 Verwaltungsakte) wird Bezug genommen. Mit Bescheid vom 26.03.2008 (Bl. 86 Verwaltungsakte) erteilte die Beklagte dem Kläger die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri in den Räumen der Praxis in … Mit weiterem Bescheid vom selben Tage (Bl. 88 Verwaltungsakte) lehnte sie eine Genehmigung für den Standort in … ab. Zur Begründung führte sie im wesentlichen aus: Die Voraussetzungen § 6 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie hinsichtlich der persönlichen Leistungserbringung bzw. der fachlichen Überwachung der Arbeitsvorgänge seien insoweit nicht erfüllt. Der Kläger könne die erforderliche Präsenz neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit in der Praxis und seiner belegärztlichen Tätigkeit im … nicht erbringen. Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18.06.2008 (Bl. 144 Verwaltungsakte) zurück. Auf die Begründung wird Bezug genommen. Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner am 25.06.2008 bei dem Sozialgericht Kiel erhobenen Klage. Zur Begründung trägt er im wesentlichen vor: Der Ablehnungsbescheid vom 26.03.2008 sei vor dem Hintergrund eines mehr als 20 Jahren beanstandungsfrei arbeitenden Labors weder erforderlich, noch verhältnismäßig. Praxis- und Laborräume lägen 2000 Meter auseinander. Sie stellten eine Verwaltungs- und Arbeitseinheit dar, die vom selben Personal bedient werde und deren Abrechnungen, Personalverwaltung, Steuererklärungen etc. vollständig in den Praxisräumen durchgeführt würden. Nur wegen des zunehmenden Umfangs der Präparatebefundung seien diese Arbeitsplätze aus der direkten Praxislage herausgenommen worden. Die räumliche, apparative und personelle Ausstattung des Labors sei nicht beanstandet worden. In Frage gestellt worden sei lediglich seine fachliche Überwachung der Arbeitsvorgänge. Er sei aber unstreitig von den 45 der wöchentlichen Laboröffnungszeiten 36 Stunden, also zu 80 Prozent persönlich im Labor anwesend und während der verbleibenden 20 Prozent telefonisch sofort erreichbar. Seine Abwesenheit betrage also täglich weniger als 2 Stunden bei einem 9-stündigen Laborbetrieb. Es sei nicht unüblich, dass berufliche Tätigkeiten auch zu Hause ausgeübt würden. Ein dafür erforderliches Antragsverfahren sei ihm nicht bekannt. Die seit Jahren bestehende Genehmigung sei an seine Person gebunden und nicht an eine bestimmte Adresse in der Stadt. Der Kläger beantragt, den Bescheid vom 26.03.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.06.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von zytologischen Untersuchungen auch für die Räume des Zytologie-Labors in seinem Privathaus, … zu erteilen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie bezieht sich auf die Begründungen der angefochtenen Bescheide. Die den Kläger betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Gerichtsakten haben der Kammer vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen.