S 2 KA 773/15

Leitsatz: Honorarverteilungsregelungen verstoßen gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, wenn dieselbe Leistungsmenge für einen langjährig etablierten unterdurchschnittlich abrechnenden Arzt und einen gerade erst der Wachstumsphase entwachsenen Arzt in unterschiedlicher Höhe vergütet werden. 1. Die Beklagte wird unter Abänderung der PZV-Mitteilung und des Honorarbescheides für das Quartal I/2015 dazu verurteilt, den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal I/2015 neu zu bescheiden. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Klage ist zulässig und begründet. Die PZV-Mitteilung und der Honorarbescheid für das Quartal I/2015 sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten. Die PZV-Systematik der Beklagten ab IV/2013 auf der Grundlage ihres Honorarverteilungsmaßstabes erweist sich dem Grunde nach als rechtmäßig. Das hat die Kammer bereits in mehreren Entscheidungen, unter anderem vom 24. Oktober 2017, S 2 KA 593/14 (veröffentlicht bei juris) entschieden. Auf die Ausführungen wird Bezug genommen. Auch das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hat diese Systematik in seiner Entscheidung vom 29. Mai 2018, L 4 KA 12/16, dem Grunde nach für rechtmäßig gehalten. Das BSG hat sich in seiner Entscheidung vom 2. August 2017, B 6 KA 16/16 R auch mit Aspekten dieser Honorarverteilungssystematik auseinandergesetzt. Es hat sich dabei auch bereits zu Fragen der Honorierung unterdurchschnittlich abrechnender Praxen unter dieser Systematik geäußert und die Regelungen zur Steigerungsmöglichkeit des PZV dem Grunde nach gebilligt (Rn 41 bis 48). Das BSG hat in seiner Entscheidung die Regelungen der Honorarverteilungssystematik für die Steigerungsmöglichkeiten unterdurchschnittlich abrechnender Praxen jedoch nicht unter allen denkbaren Gesichtspunkten betrachtet. Die hier im Raum stehende Frage einer Ungleichbehandlung von etablierten Ärzten, die bereits in den Quartalen IV/2013 bis III/2014 bei der ersten PZV-Bildung etablierte unterdurchschnittliche Vertragsärzte waren – und es im Quartal I/2014 bzw. I/2015 weiterhin sind - und den Ärzten, die erst während der PZV-Systematik in den Quartalen I/2014 bzw. I/2015 oder später die Wachstumsphase verlassen jedoch weiterhin unterdurchschnittlich sind, hatte das BSG nicht zu betrachten. Die Kammer hat sich zwar schon in der Entscheidung vom 24. Oktober 2017, S 2 KA 591/15, mit der Weiterentwicklung des PZV auseinandergesetzt. Jedoch betraf die dortige Entscheidung keine unterdurchschnittliche Praxis. Entgegen der Auffassung des Klägers ist jedoch nicht die Regelung in Teil C 4. (1) des HVM in der Fassung vom 13. November 2013 mit Wirkung vom 1. Januar 2014 anzuwenden. Dort heißt es zwar zusammengefasst, dass Überschreitungen des PZV im Folgejahresquartal unmittelbar als Zugewinn wirksam werden. Das Folgejahresquartal im dortigen Sinne wäre das hier streitige Quartal I/2015 und der Kläger könnte danach einen Zugewinn in Höhe von 25.308 Punkten beanspruchen (295.554,8 Leistungsmenge I/2014 minus 270.246,8 PZV I/2014). Sofern dieser Regelung bereits ein Regelungsgehalt für das Folgejahresquartal I/2015 zukommt, so hat die Beklagte die Modalitäten eines Zugewinns mit der Neufassung des HVM ab II/2014 und der hier für das Quartal I/2015 nach dem HVM in der Fassung vom 19. November 2014 geltenden Fassung geändert. Diese zukunftsgerichtete Änderung des Honorarverteilungsmaßstabes ist zulässig, ohne dass die Beklagte Aspekte des Vertrauensschutzes berücksichtigen müsste. Denn es handelt sich nicht um eine Änderung mit Rückwirkung. Die Änderung ist von dem Gestaltungsspielraum der Beklagten gedeckt. Es ist insbesondere nicht zu beanstanden, wenn sie zu bedenkende Aspekte der Weiterentwicklung ab IV/2014 und daher auch im Quartal I/2015 erst zu einem späteren Zeitpunkt bemerkt und darauf reagiert, um Verwerfungen zu vermeiden. Das würde selbst dann gelten, wenn diese Regelung mit Härten im Einzelfall einhergeht (vgl. BSG, Urteil vom 2. August 2017, B 6 KA 16/16 R, Rn 48). Anzuwenden ist die Regelung in Teil C 4. (1) des HVM in der Fassung vom 19. November 2014 mit Wirkung ab 1. Januar 2015. Diese lautet: „Für Ärzte mit unterdurchschnittlichem PZV (ohne Neupraxen, Wachstumspraxen, Ermächtigte und Institutionen und Einrichtungen) gilt ein Mindest-PZV je Arzt in Höhe von 50 Prozent des Durchschnitts-PZV der Arztgruppe. Die Differenz zwischen dem nach Teil C, 2 und 3 berechneten PZV und dem Mindest-PZV kann nur durch die Leistungssteigerung des Arztes mit unterdurchschnittlichem PZV beansprucht werden, indem er sie durch selbst erwirtschafteten Leistungsbedarf ausfüllt; dies ist somit an ein individuelles Wachstum des Arztes gebunden. Bei Überschreitungen eines unterdurchschnittlichen PZVs werden arztindividuelle Leistungssteigerungen gegenüber der zur Berechnung der PZV maßgeblichen Leistungsmenge bis zu einer Höhe von 10 Prozentpunkten des Durchschnitts-PZV der Arztgruppe unmittelbar als Zugewinn des PZV bis zum Erreichen des Durchschnitts-PZV für das Folgejahresquartal wirksam.“ Von dieser Regelung hat der Kläger im Quartal I/2015 nicht profitiert, da er im Quartal I/2014 keine Leistungsmengensteigerung in Punkten gegenüber dem Quartal I/2013 erzielt hatte. Er hat die im Quartal I/2013 erzielte PZV-relevante Leistungsmenge in Höhe von 298.805,2 Punkten im Quartal I/2014 nicht überschritten, sondern lediglich 295.554,8 Punkte erwirtschaftet. Er überschritt damit zwar sein PZV in Höhe von 270.246,8 Punkten, erwirtschaftete aber keinen Zuwachs der Leistungsmenge gegenüber I/2013. Die Kammer beanstandet nicht, dass die Erhöhung des PZV von einer Leistungsmengensteigerung gegenüber einem fixen Vorjahresquartal abhängig gemacht wird. Auch einer unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis soll ein höheres PZV im Folgejahresquartal – also mit einjährigem Moratorium - dem Grunde nach nur dann zugute kommen, wenn sie eine Leistungsmengensteigerung aufweist und wächst. Die Kammer ist jedoch zu der Einschätzung gelangt, dass Ärzte, die bereits vor IV/2013 etabliert und unterdurchschnittlich waren und denen ein PZV nach Teil C 2. und 3. HVM unter Berücksichtigung der Leistungsmenge IV/2012 bis III/2013 sowie der arztgruppenspezifischen Dämpfungsquote und des arztindividuellen Anpassungsfaktors zugewiesen wurde, gegenüber Ärzten, die vor IV/2013 noch Wachstumsärzte waren und erst während der PZV-Systematik ein PZV nach Teil C 4. (5) S. 2 erhalten haben, unterschiedlich behandelt werden. Teil C 4. (5) HVM des HVM in der Fassung vom 19. November 2014 mit Wirkung ab 1. Januar 2015 lautet: „Weist der Arzt auf Basis der letzten vier Quartale innerhalb der Wachstumsphase (20 Quartale nach Niederlassung) eine gegenüber dem Durchschnitts-PZV seiner Arztgruppe unterdurchschnittliche anerkannte Punktzahlanforderung auf, so wird ihm letztmalig entsprechend der Regelung unter Teil C 4. (2) ein Durchschnitts-PZV zugeordnet. Im Folgejahresquartal bildet bei weiter bestehender Unterdurchschnittlichkeit die abgerechnete sachlich anerkannte Leistungsmenge das PZV. Für die Folgezeit gilt die Regelung unter Teil C 4. (1).“ Ein PZV nur auf der Basis der tatsächlichen Leistungsmenge führt für diesen Arzt dazu, dass seine für sein individuelles „Ausgangs-PZV“ maßgebliche Leistungsmenge weder durch die arztgruppenspezifische Dämpfungsquote noch den arztindividuellen Anpassungsfaktor im Sinne von Teil C 2. HVM „gekürzt“ wird. Bis zur Höhe seiner individuellen Leistungsmenge im „Ausgangsquartal für sein PZV“ erhält er eine Vergütung zum Orientierungswert. Erst eine weitere Ausdehnung der Leistungsmenge in Punkten, d. h. ein weiteres Wachstum des nun etablierten Arztes, führt zu einer Vergütung im Mehrleistungsbereich. Mit der Steigerung seiner Leistungsmenge über dieses „Ausgangs-PZV“ hinaus nimmt er im Folgejahresquartal an der Zugewinnregelung nach Teil C 4. (1) Satz 3 HVM teil. (Mit der Beklagten wurde im Termin besprochen, dass der Verweis in Teil C 4. (5) Satz 3 HVM auf C 4. (1) HVM nicht bedeutet, dass auf eine Leistungsmengensteigerung des vormaligen Wachstumsarztes gegenüber IV/2012 bis III/2013 abgestellt wird, sondern dass nunmehr auf eine Leistungsmengensteigerung gegenüber der nach Teil C 4. (5) Satz 2 HVM als PZV herangezogenen Leistungsmenge erfolgen muss. Diese Leistungsmenge in Punkten bildet als Ausgangs-PZV des vormals in der Wachstumsphase befindlichen und nunmehr etablierten Arztes die für eine Steigerung des PZV nach Teil C 4. (1) Satz 3 HVM relevante Vergleichsbasis, die überschritten werden muss. Obwohl Teil C 4. (5) Satz 3 die Regelung in Teil C 4. (1) als für die Folgezeit geltend bestimmt, wird sie daher eigentlich nur „entsprechend“ angewandt.) Dem im Quartal I/2015 durch Zeitablauf aus der Wachstumsphase „herausgewachsenen“ und nun etablierten unterdurchschnittlichen Arzt wird – wie ausgeführt - für dieses Quartal ein PZV zugewiesen, das seiner tatsächlichen Leistungsmenge in I/2014 entspricht. Eine Leistungsmengensteigerung kommt ihm im Folgejahresquartal zu gute. Wenn auf den Kläger im Quartal I/2015 die Regelung unter Teil C 4. (5) Satz 2 HVM angewendet worden wäre, dann wäre ihm ein PZV in Höhe von 295.554,8 Punkten zugewiesen worden. Da er bereits ein etablierter Arzt war, wurde ihm jedoch bereits für I/2014 nicht seine tatsächliche Leistungsmenge im Quartal I/2013 in Höhe von 298.805,2 Punkten zugewiesen. Diese seine tatsächliche Leistungsmenge wurde gedämpft durch die arztgruppenspezifische Dämpfungsquote und den arztindividuellen Anpassungsfaktor, so dass ihm als etabliertem unterdurchschnittlichem Arzt ein PZV in Höhe von „nur noch“ 252.494,5 Punkten zugewiesen worden wäre, wenn er nicht nach Teil C 4. (1) Satz 1 HVM auf den hälftigen Arztgruppendurchschnitt, also 270.246,8 Punkte, angehoben worden wäre. Wenn der Kläger als langjährig unterdurchschnittlicher Arzt sein PZV für I/2014 überschreitet, d. h. mehr als 270.246,8 Punkte erwirtschaftet, dann kommt ihm die Leistungsmengensteigerung nur dann im Quartal I/2015 zugute, wenn er gleichzeitig auch seine Leistungsmenge I/2013 überschreitet und dadurch Wachstum generiert. Wenn er dieses Wachstum nicht schafft, dann verbleibt es für I/2015 bei dem PZV für I/2014 – abgesehen von Anpassungen wegen Änderungen der EBM-Bewertung. Wenn er auch in I/2015 seine Leistungsmenge gegenüber I/2013 nicht steigert (nur 297.747,6 Punkte), dann verbleibt es auch für I/2016 bei dem PZV in Höhe von 271.759,1 Punkten usw.. Dem durch Zeitablauf der Wachstumsphase entwachsenen nun etablierten Arzt wird bei gleicher Leistungsmenge in I/2014 (295.554,8 Punkten) für I/2015 ein höheres PZV in genau dieser Höhe (295.554,8 Punkte) zugewiesen. D. h. der langjährig etablierte Arzt und der gerade erst der Wachstumsphase entwachsene etablierte Arzt erhalten bei gleicher Leistungsmenge im Quartal I/2014 (z. B. 295.554,8 Punkte) ein unterschiedlich hohes PZV für I/2015 zugewiesen, wenngleich die normativen Parameter im HVM für eine Steigerung des PZV zum Fachgruppendurchschnitt im Folgejahresquartal identisch sind. Für beide wird auf eine bestimmte Leistungsmenge zu einem fixen Zeitpunkt abgestellt: Für den etablierten unterdurchschnittlichen Arzt auf die Leistungsmenge der Quartale IV/2012 bis III/2013 und für den gerade der Wachstumsphase entwachsenen etablierten unterdurchschnittlichen Arzt auf die Leistungsmenge seiner letzten vier Wachstumsquartale. Wenn beide im Quartal I/2015 unterstellt wieder exakt dieselbe Leistungsmenge wie I/2014 zur Abrechnung bringen (also 295.554,8 Punkte ), dann erhalten sie für die gleiche Leistungsmenge in Punkten jedoch eine unterschiedlich hohe Vergütung, da für den etablierten unterdurchschnittlichen Arzt bei der erstmaligen PZV-Berechnung die arztgruppenspezifische Dämpfungsquote und der arztindividuelle Anpassungsfaktor zur Anwendung kamen, für den anderen Arzt jedoch nicht. Für den langjährig etablierten Arzt werden bis zum PZV (im Fall des Klägers als Beispiel 271.759,1 Punkte) zum Orientierungswert vergütet, die Überschreitung zum Restpunktwert. Dem gerade der Wachstumsphase entwachsenen etablierten Arzt werden im Quartal I/2015 jedoch 295.554,8 Punkte zum Orientierungswert vergütet. Er erhält somit mehr Honorar für die gleiche Leistungsmenge. Diese Regelung stellt eine Benachteiligung der langjährig etablierten unterdurchschnittlichen Vertragsärzte gegenüber den gerade erst der Wachstumsphase entwachsenen unterdurchschnittlichen Vertragsärzten dar, die sich auch durch die Wachstumsregelungen über Jahre hinzieht und fortwirkt. Sie beeinträchtigen damit auch die Chancen des langjährig etablierten Arztes, zum durchschnittlichen Honorar der Fachgruppe aufzuschließen. Die Chancen des gerade erst der Wachstumsphase entwachsenen Arztes, zum durchschnittlichen Honorar – nicht der Leistungsmenge - der Fachgruppe aufzuschließen, sind besser als die des langjährig etablierten Arztes. Für diese Regelung gibt es keine sachliche Rechtfertigung. Sie verstößt gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und Art. 3 GG. Die Argumente der Beklagten beziehen sich lediglich auf die Regelungen zu Steigerungsmöglichkeiten und die Frage, ob eine PZV-Erhöhung von einer Leistungsmengensteigerung abhängig gemacht werden kann oder nicht. Das beanstandet die Kammer – wie oben ausgeführt – nicht. Diese unterdurchschnittlichen Praxen unterscheiden sich nach Ablauf der Wachstumsphase auch nicht mehr so voneinander, dass eine unterschiedliche Vergütung bei gleicher Leistungsmenge gerechtfertigt wäre. Auch der Umstand, dass die Wachstumsärzte während der Wachstumsphase nur bis zum Durchschnitts-PZV wachsen dürfen, so dass während der Wachstumsphase die durchschnittliche Leistungsmenge der Arztgruppe, die arztgruppenspezifische Dämpfungsquote und der durchschnittliche arztindividuelle Anpassungsfaktor der Gruppenmitglieder sein Honorarwachstum dämpften, wirkt durch die Regelung der Beklagten in keiner Weise fort. Nach der Wachstumsphase gibt es für den dann etablierten unterdurchschnittlichen Arzt keine Begrenzung mehr, die neu fortwirkt oder neu eingreift. Unter der RLV-Systematik ist eine vergleichbare Problematik nicht aufgetreten, da für alle Ärzte derselbe arztgruppenspezifische RLV-Fallwert herangezogen und mit der individuellen – ggfs. unterdurchschnittlichen – Fallzahl multipliziert wurde. Unter dieser Systematik erhielten ein langjährig etablierter Arzt und ein gerade erst der Wachstumsphase entwachsener etablierter Arzt bei gleicher unterdurchschnittlicher Fallzahl und gleicher Leistungsmenge in Punkten die Leistungen innerhalb desselben RLV zum Orientierungswert vergütet und auch der Mehrleistungspunktwert war - natürlich - identisch. Sie erhielten somit bei gleicher Leistung dasselbe Honorar. Das ist bei der hier streitigen Regelung der Beklagten nicht der Fall. Die Beklagte hat den Kläger neu zu bescheiden. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Streitig ist die Honorierung des Klägers für das Quartal I/2015. Mit PZV-Mitteilung vom 15. Dezember 2014 wies die Beklagte dem Kläger für das Quartal I/2015 ein Punktzahlvolumen (PZV) in Höhe von 271.759,1 Punkten zu. Dieses beruhte auf dem für I/2014 zugewiesenen PZV in Höhe von 270.246,8 Punkten zuzüglich eines Aufschlages wegen Höherbewertung der hausärztlichen Zusatzpauschale in Höhe von 1.512,3 Punkten. Für I/2014 war ihm nach Teil C 4. (1) des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (HVM) ein PZV in Höhe von 50 % des Durchschnitts-PZV seiner Arztgruppe zugewiesen worden, da sein rechnerisch nach den Regeln des HVM ermitteltes PZV mit 252.494,5 Punkten unterdurchschnittlich gewesen wäre. Im Quartal I/2014 erzielte der Kläger eine PZV-relevante Leistungsmenge in Höhe von 295.554,8 Punkten. Das zugewiesene PZV stellte die Beklagte in die Berechnung des Honoraranspruchs des Klägers mit Honorarbescheid vom 13. August 2015 ein. Im Quartal I/2015 erbrachte der Kläger eine PZV-relevante Leistungsmenge in einem Umfang von 297.747,6 Punkten. 271.759,1 Punkte wurden zum Orientierungswert vergütet, die restliche Forderung im Umfang von 25.988,5 Punkten zum Restpunktwert in Höhe von 3,6032 Ct in Höhe von insgesamt 936,42 EUR. Gegen die PZV-Mitteilung und den Honorarbescheid legte der Kläger am 13. August 2015 Widerspruch ein. Bei der Berechnung des PZV sei zu Unrecht kein Zugewinn für Ärzte mit unterdurchschnittlichem PZV gemäß HVM Teil C 4. (1) berücksichtigt worden. Sein PZV im Vorjahresquartal I/2014 sei mit 270.246,8 Punkten deutlich unterdurchschnittlich gewesen, so dass ein Aufschlag in Höhe von rund 25.000 Punkten hätte gewährt werden müssen. Die Beklagte erläuterte mit Schreiben vom 25. September 2015, dass die Kriterien für die Teilnahme am Zugewinn im Fall des Klägers nicht erfüllt seien. Unter Berücksichtigung des Aufschlages wegen Höherbewertung der hausärztlichen Zusatzpauschale von 1.512,3 Punkten werde ein PZV in Höhe von 271.759,1 Punkten erzielt. Das Durchschnitts-PZV der Arztgruppe liege für I/2015 bei 537.319,3 Punkten. Da die arztindividuelle Auslastung des PZV des Klägers bei 109,36 %, die durchschnittliche Auslastung der Arztgruppe jedoch bei 137,75 % gelegen habe, habe der Kläger nicht am Zugewinn nach Teil C 3. (1) bis (4) teilnehmen können. Ein Zugewinn nach Teil C 4. (1) HVM habe sich für I/2015 ebenfalls nicht ergeben, da der Kläger im Quartal I/2014 keine Leistungsmengensteigerung gegenüber I/2013 vorzuweisen habe. Es habe einen Rückgang der PZV-relevanten Leistungsmenge in einem Umfang von 3.240,4 Punkten gegeben. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 2. Dezember 2015 zurück. Sie erläuterte die Honorarverteilungssystematik und verwies im Übrigen auf die Ausführungen im Schreiben des HVM-Teams vom 25. September 2015. Dagegen richtet sich die am 22. Dezember 2015 eingegangene Klage. Die Beklagte habe die Weiterentwicklung des PZV zu Unrecht auf der Grundlage des ab II/2014 geltenden HVM abgelehnt. Für das Quartal I/2015 habe der HVM für I/2014 herangezogen werden müssen. Die Änderung im HVM II/2014 gelte erst ab II/2015. Anderenfalls sei die Regelung zur Weiterentwicklung des PZV im HVM für I/2014 überflüssig gewesen. Nach dem HVM I/2014 sei ihm für I/2015 ein Zugewinn zuzubilligen, da er im Quartal I/2014 sein ihm zugewiesenes durchschnittliches PZV überschritten hatte. Sofern Teil C 4. (1) des ab II/2014 geltenden HVM anwendbar sein sollte, so sei diese Regelung rechtswidrig. Sie enthalte eine Überprivilegierung der Ärzte, die bis I/2014 Wachstumsärzte gewesen seien, gegenüber den etablierten Ärzten. Nach Teil C 4. (1) des ab II/2014 geltenden HVM solle allein eine Überschreitung des PZV im Vorjahresquartal für die Eröffnung einer Steigerungsmöglichkeit für etablierte Ärzte mit unterdurchschnittlichem PZV nicht mehr genügen. Hinzukommen müsse eine Steigerung der Leistungsmenge gegenüber dem Basisquartal I/2013, so dass von etablierten unterdurchschnittlichen Ärzten eine doppelte Steigerung gefordert werde. Für Ärzte, die sich bis I/2014 noch in der Wachstumsphase befanden, wirke auch nach Abschluss der Wachstumsphase keine etwaigen Einbußen durch arztindividuelle Anpassungsfaktoren fort, für etablierte Ärzte mit unterdurchschnittlichem PZV verbleibe im Gegensatz dazu jedoch eine Lücke bei der PZV-Bemessung. Das verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Der Kläger beantragt, die Honorarabrechnung und das Punktzahlvolumen für das Quartal I/2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 02. Dezember 2015 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte erläuterte die Systematik. Die durch den Einschub in Teil C 4 (1) Satz 2 klargestellte Bindung an eine individuelles Wachstum des Arztes mit unterdurchschnittlichem PZV ändere für den in Einzelpraxis tätigen Kläger nichts. Der Einschub regele nur, dass das dem Arzt mit unterdurchschnittlichem PZV zugestandene besondere Wachstum bis zum Mindest-PZV nicht von anderen Ärzten derselben BAG genutzt wird, welche gar nicht von der Regelung betroffen seien. Gerade bei komplexen Sachverhalten sei es nicht zu beanstanden, wenn im HVM Bestimmungen zunächst weniger differenzierend formuliert werden. Die Regelungen im HVM gewährleisteten, dass unterdurchschnittlichen Praxen ein Wachstum ermöglicht werde. Wachstumsärzten werde ein sofortiges Wachstum ermöglicht. Etablierten unterdurchschnittlichen Praxen könnte ein einjähriges Moratorium zugemutet werden. Der Kläger habe im Quartal I/2014 von der Regelung profitiert, da ihm 50 % des Durchschnitts-PZV zugewiesen wurden. Die von der Klägerseite vorgetragene notwendige „doppelte Steigerung“ könne sie nicht erkennen, da eine Überschreitung des PZV nicht zwingend einer Leistungssteigerung gleichgestellt werden könne. Der Kammer lagen die Verwaltungsvorgänge der Beklagten vor. Für die weiteren Einzelheiten und den Vortrag der Beteiligten wird im Übrigen auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze Bezug genommen.