S 2 KA 283/18

Leitsatz: 1. Nach § 106d Abs. 2 SGB 5 sind die Kassenärztlichen Vereinigungen zur sachlich-rechnerischen Berichtigung der Abrechnung der Vertragsärzte verpflichtet. (Rn.18) 2. Eine danach erfolgte Richtigstellung hat die (Teil-) Aufhebung des ergangenen Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit und die Erstattung nach § 50 Abs. 1 SGB 10 zur Folge. (Rn.19) 3. Leistungen der psychotherapeutischen Versorgung sind nach § 33 Psychotherapie-Richtlinie (PsychothRL) genehmigungspflichtig. (Rn.20) 4. Fehlt es an der erforderlichen vertragsärztlichen Verordnung, so ist entsprechend der hieraus resultierenden Berichtigung der Abrechnung der zu Unrecht bezogene Betrag gemäß § 50 Abs. 1 SGB 10 zu erstatten. (Rn.23) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet. Die Bescheide der Beklagten vom 9. August 2017 und 15. August 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. September 2018 ist rechtmäßig. Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört u. a. auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Es obliegt deshalb nach § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 des Ersatzkassenvertrages-Ärzte (EKV-Ä) der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, die vom Vertragsarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. zu berichtigen. Die Berechtigung und Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur sachlich-rechnerischen Berichtigung der Abrechnung der Vertragsärzte beruht ferner auf § 106d Abs. 2 SGB V. Näheres ist in den nach § 106 Abs. 6 S. 1 SGB V a. F. von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Wirkung ab 1. Januar 2005 (geändert ab 1. Januar 2008) vereinbarten Richtlinie (AbrechnPr-RL) geregelt, die noch bis zur neuen Abrechnungsprüfungsrichtlinie vom 11. Mai 2019 fortgalt. Während die Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V) bei der Menge der erbrachten Leistungen ansetzt, zielt die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung auf die Feststellung, ob die abgerechneten Leistungen rechtlich ordnungsgemäß, also ohne Verstoß gegen gesetzliche, vertragliche oder satzungsrechtliche Bestimmungen erbracht worden sind, § 4 Abs. 1 und 2 AbrechnPr-RL. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids. Die genannten, auf § 82 Abs. 1 SGB V beruhenden bundesmantelvertraglichen Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) verdrängen. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Aufhebung des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X, der Grundnorm des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs für den gesamten Bereich des Sozialrechts, eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (vgl. BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R. Rn 11 bei juris m.w.N.; Urteil vom 28. August 2013, Az B 6 KA 43/12 R). Die Leistungen der psychotherapeutischen Versorgung, die die Klägerin an dem Versicherten ……... K erbrachte, waren u.a. nach § 33 Psychotherapie-Richtlinie genehmigungspflichtig. Eine Genehmigung lag zwar von der BARMER GEK vor, nicht jedoch von der ab September 2014 zuständigen neuen Krankenkasse DAK. Die Genehmigung der BARMER GEK entfaltete auch keine Fortwirkung über das Ende der Versicherung bei ihr hinaus. Eine solche Wirkung entfaltet nach § 19 Abs. 1a) Satz 1 SGB V im Falle des Endes einer Mitgliedschaft in einer Krankenkasse eine von ihr getroffene Leistungsentscheidung, wenn die Mitgliedschaft durch die Schließung oder die Insolvenz einer Krankenkasse endet. Das war hier nicht der Fall. Die Klägerin kann sich auch nicht auf § 13 Abs. 2 Satz 2 der Psychotherapie-Vereinbarung (idF vom 7. Dezember 1998, Stand 30. Oktober 2007) berufen. Danach unterrichtet eine Krankenkasse unverzüglich den die Psychotherapie ausführenden Therapeuten, wenn die Leistungspflicht der Krankenkasse während einer laufenden Behandlung erlischt. Ob eine solche Mitteilung erfolgte, ließ sich nicht mehr abschließend aufklären. Selbst wenn sie – wie von der Klägerin vorgetragen – unterblieb, führt ein solches Versäumnis nicht dazu, dass die vorherige Genehmigung der BARMER GEK für die Versicherung bei der DAK fortwirkt und einer sachlich-rechnerischen Berichtigung die Grundlage entzogen ist. Ein solches Versäumnis führt auch nicht dazu, dass die Beklagte sich bei der BARMER GEK schadlos halten müsste. Denn auf dem Anerkennungsbescheid der BARMER GEK vom 6. Juni 2014 ist der – klein gedruckte – Hinweis enthalten, dass „diese Erklärung (…) unter der Voraussetzung (erfolgt), dass während des Behandlungszeitraums ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse bestehen bleibt.“ Für Versicherte besteht nach § 15 Abs. 2 SGB V und § 13 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä eine Vorlagepflicht einer elektronischen Gesundheitskarte vor Beginn der Behandlung. Das gilt auch für psychotherapeutische Behandlung. Die Klägerin hat jeweils quartalsweise die neue Karte des Versicherten …….. K….. eingelesen, sonst wären die Leistungen ab dem Quartal IV/2014 nicht bei der DAK bekannt gewesen und ihr hätte das Fehlen der Genehmigung nicht auffallen können. Die Kammer geht daher davon aus, dass die Klägerin er versäumt hat, seinerzeit im September bzw. Oktober 2014 auf den erkennbaren Krankenkassenwechsel zu reagieren. Die mit Vertragsärzten besetzte Kammer gibt zu bedenken, dass das Abrechnungsprogramm anzeigt, wenn eine neue Versichertenkarte vorgelegt wird und entsprechende Eingaben erfordert. Es ist daher weder unverhältnismäßig noch stellt es einen Verstoß gegen Vertrauensschutz vor, dass die Leistungen berichtigt und von ihr zurückgefordert werden. Auch eine Verwirkung der Korrekturmöglichkeit aus anderen Gründen liegt nicht vor, da keine der nachfolgend genannten Fallgruppen einschlägig ist. Das Bundessozialgericht hat die Berufung auf Verwirkung bisher in fünf Konstellationen anerkannt (Auflistung zitiert aus dem Urteil vom 08.02.2006, Az. B 6 12/05 R): „Das ist zunächst der Fall, wenn die besonderen bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften nicht mehr anwendbar sind, weil (1) die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheids bereits abgelaufen ist, oder soweit (2) die K(Z)ÄV ihre Befugnis zu sachlich-rechnerischer Richtigstellung nach den Bundesmantelverträgen bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertrags(zahn)arztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfte und vorbehaltlos bestätigte. Darüber hinaus ist auch bei Anwendbarkeit der bundesmantelvertraglichen Berichtigungsvorschriften nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertrags(zahn)ärzte zu beachten, wenn (3) die K(Z)ÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung hinzuweisen und dadurch schützenswertes Vertrauen bei den Vertrags(zahn)ärzten hervorgerufen wurde, oder wenn sie (4) die Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hatte, diese später jedoch für den betroffenen Vertrags(zahn)arzt als fachfremd beurteilt und deshalb insgesamt von einer Vergütung ausschließt. Außerdem ist eine nachträgliche Korrektur von Honorarbescheiden mit Wirkung ex tunc aus Gründen des Vertrauensschutzes auch eingeschränkt, wenn (5) die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und -verteilung liegen und deshalb die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertrags(zahn)ärztlicher Honorierung nicht konkret tangiert sind (zB im Bereich des Vollzugs der Vorschriften zum degressiven Punktwert in der vertragszahnärztlichen Versorgung).“ Insbesondere hat die Beklagte ihre Befugnis zur Korrektur noch nicht verbraucht und es sind noch nicht vier Jahre seit Erlass der Honorarbescheide ergangen. Die Voraussetzungen der Fallgruppen 3 bis 5 liegen evident nicht vor. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG, § 154 Abs. 1 VwGO und berücksichtigt den Ausgang des Verfahrens. Streitig ist eine Abrechnungsprüfung mit Rückforderung für die Quartale IV/2014 (729,47 EUR) sowie I und II/2015 (1.668,19 EUR). Die Klägerin ist als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie behandelte in den Jahren 2014 und 2015 den ….................... 2007 geborenen ………-…….. K Dieser war über seinen Vater in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert. Die Versicherung bestand zunächst bei der BARMER GEK, ab September 2014 bestand Versicherungsschutz bei der DAK. Die BARMER GEK genehmigte die Leistungen am 9. Dezember 2013 als Kurzzeittherapie und am 6. Juni 2014 als Langzeittherapie in der Verlängerung mit weiteren 45 Stunden und 11 Elterngesprächen. Von der DAK liegt keine Genehmigung vor. Die Leistungen wurden ab dem Quartal IV/2014 zu Lasten der DAK abgerechnet und von ihr übernommen. Im März 2016 stellte die DAK einen Antrag auf sachlich-rechnerische Berichtigung für das Quartal IV/2014, da keine Genehmigung für diese Leistungserbringung vorlag. Am 15. Juni 2016 und 28. Juni 2016 wurden weitere Anträge für die Quartale I/2015 und II/2015 gestellt. Mit Bescheid vom 9. August 2017 verfügte die Beklagte eine Belastung des Honorarkontos mit 729,47 EUR für das Quartal IV/2014. Die Belastung werde mit der Honorarabrechnung des Quartals III/2017 umgesetzt. Grund sei die Rückforderung des Honorars für die Psychotherapie des Patienten ……….. K für neun Sitzungen zu je 82,96 EUR, da eine Genehmigung der Krankenkasse DAK nicht vorgelegen habe. Mit Bescheid vom 15. August 2017 verfügte die Beklagte eine Belastung des Honorarkontos mit 1.668,19 EUR für die Quartale III bis IV/2015. Die Belastung werde mit der Honorarabrechnung des Quartals III/2017 erfolgen. Grund sei die Rückforderung des Honorars für die Psychotherapie des Patienten ………. K…… für 20 Sitzungen zu je 84,13 EUR bzw. 86,39 EUR, da eine Genehmigung der Krankenkasse DAK nicht vorgelegen habe. Die Klägerin wurde jeweils darum gebeten, die Anerkennungsbescheide PTV7b „Durchschrift der Mitteilung der Leistungspflicht an den Therapeuten zur Beifügung für die Abrechnung“ einzureichen. Gegen die Bescheide vom 9. und 16. August 2017 legte die Klägerin am 7. September 2017 Widerspruch ein. Sie verweist auf die Genehmigungen der BARMER GEK. Den Krankenkassenwechsel des Vaters des Versicherten habe sie nicht realisiert. Die Abrechnung habe bis zum Therapieende reibungslos funktioniert, daher sei ihr nicht bewusst gewesen, dass die DAK die restlichen Stunden übernommen habe. Die BARMER GEK sei zur Mitteilung des Wechsels nach § 13 Abs. 2 Psychotherapievereinbarung verpflichtet gewesen und sei daher zur Übernahme des Schadens verpflichtet. Sie selbst könne sich für das bereits gezahlte Honorar auf Vertrauensschutz berufen. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 3. September 2018 zurück. Grundlage der Korrektur sei § 106d Abs. 4 Satz 1 und Abs. 2 SGB V, da ein Antrag einer Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Prüfung vorlag. Ein mögliches Fehlverhalten der BARMER GEK könne seitens der Beklagten nicht korrigiert werden. Ein Verstoß gegen Vertrauensschutz sei nicht gegeben. Mit der dagegen am 4. Oktober 2018 eingegangenen Klage wiederholt und ergänzt die Klägerin ihr bisheriges Vorbringen. Weder der Versicherte bzw. seine Eltern noch die BARMER GEK hätten sie auf den Krankenkassenwechsel hingewiesen. Auch das Abrechnungsprogramm zeige den Kassenwechsel nicht an. Sinn und Zweck des Antragsund Genehmigungsverfahrens sei die Sicherstellung der Kostenübernahme sowohl für den Patienten als auch den Therapeuten. Darauf habe sie sich verlassen können müssen. Sie mit einem Regress in Anspruch zu nehmen, sei unverhältnismäßig. Die Klägerin beantragt, die Bescheide der Beklagten vom 9. August 2017 und 15. August 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. September 2018 aufzuheben. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verweist im Wesentlichen auf ihre bisherigen Ausführungen. Auf Nachfrage der Kammer teilte die BARMER mit Schreiben vom 23. Juli 2020 mit, nicht mehr über Unterlagen zum Ende der Versicherungspflicht des K…. und eventuelle Mitteilungen zu verfügen. Der Kammer lagen die Verwaltungsvorgänge vor. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze Bezug genommen.