S 44 KR 208/18

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.318,88 € zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. Januar 2018 zu zahlen. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. 3. Der Streitwert wird auf 1.318,88 € festgesetzt. Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 1.318,88 € zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. Januar 2018. Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Denn bei einer auf Zahlung von Behandlungskosten für einen Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen Streit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine einseitige Regelung durch Verwaltungsakt ausscheidet. Es bedarf somit auch keines Vorverfahrens oder der Einhaltung einer besonderen Klagefrist (BSG vom 13. Mai 2004, Az. B 3 KR 18/03 – juris). Die Klägerin ist berechtigt den stationären Aufenthalt des Versicherten unter der DRG l63C abzurechnen. Ihr steht daher gegen die Beklagte ein Anspruch auf Zahlung des sich unter Abzug der bereits geleisteten Zahlung ergebenden streitgegenständlichen Betrages von 1.318,88 € zu. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Verbindung mit der entsprechenden Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten. Dieser Anspruch korrespondiert mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V. Die Vergütungspflicht der Krankenkasse entsteht daher unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (vgl. BSG vom 16. Dezember 2008, Az. B 1 KN 1/07 R –, zit. n. juris). Voraussetzung ist aber, dass in dem Krankenhaus eine Krankenhausbehandlung stattgefunden hat, die notwendig und fachgerecht durchgeführt worden ist. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit besteht, wenn die Behandlung der Versicherten den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Nach §107 Abs. 1 SGB V sind Krankenhäuser Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem Personal sowie Pflege-, Funktions- und medizinisch- technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, wobei die Patienten dort auch untergebracht und verpflegt werden können. Die Mittel müssen regelmäßig nicht alle zum Einsatz gebracht werden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V erfordert es, dass vorrangig vor einer Krankenhausbehandlung andere, kostengünstigere Behandlungsmaßnahmen durchzuführen sind, wenn sie ausreichen. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistungen durch die Patienten nur dann, wenn ihre Krankenhausbehandlung objektiv notwendig ist. Für die Beurteilung der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an. Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit haben hierbei im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist. Eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich vertretbar ist, bietet das Gesetz keine Grundlage. Auch Vereinbarungen in den Normsetzungsverträgen auf Landesebene können daher nicht bewirken, dass die Entscheidung über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben getroffen wird, sondern im Ergebnis der subjektiven Einschätzung des Krankenhausarztes überlassen bleibt (BSG, Urteile vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R - und - B 1 KN 3/08 KR R – jeweils zit. n. juris). Die Erforderlichkeit stationärer Krankenhausbehandlung ist vorliegend nicht umstritten. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten Anspruch auf die geltend gemachte weitere Vergütung, da die Behandlung des Versicherten zutreffend kodiert worden ist. Bei Krankenhäusern, die – wie dasjenige der Klägerin – dem DRG-Vergütungssystem unterliegen (vgl. § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG), werden gemäß § 7 Abs. 1 S. 1 KHEntgG die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, dort aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 9 KHEntgG). Diese Fallpauschalen einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge haben nach § 9 Abs. 1Satz 1 Nr. 1 KHEntgG die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutschen Krankenhausgesellschaft zu vereinbaren. Bei der Vereinbarung sind die Vorgaben des § 17b Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 KHG zu beachten, wonach ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von DRG einzuführen und jährlich weiterzuentwickeln sowie anzupassen ist, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen. Für das hier im Streit stehende Jahr sind die Vertragsparteien diesem Regelungsauftrag mit dem Fallpauschalenkatalog in Anlage 1 der FPV 2016 nachgekommen. Der Fallpauschalenkatalog ist nach DRG geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG in zwei Schritten. Zunächst werden die Diagnosen nach der Internationalen Klassifikation für Krankheiten (ICD) in der vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen deutschen Fassung und die Behandlung nach dem ebenfalls vom DIMDI herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 SGB V). Sodann werden in einem zweiten Schritt anhand dieser Kodes mithilfe eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software-Programms (Groupers) die DRG- Fallpauschale sowie die dafür zu zahlende Vergütung errechnet. Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung (Kodierung) haben die vorgenannten Vertragsparteien (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der Krankenkassen und Verband der privaten Krankenversicherung) auf der Grundlage von § 17b Abs. 2 KHG und von § 1 Nr. 5 der hierauf beruhenden Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems mit den jährlich aktualisierten Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) einheitliche Kodierregeln für die Dokumentation der diagnosen-, prozeduren- und sonstiger gruppierungsrelevanter Merkmale aufgestellt; diese Kodierrichtlinien bilden zugleich die Grundlage für die Kalkulationen und die Anpassung des pauschalisierten Vergütungssystems einschließlich der dafür erforderlichen Datenerhebung. Maßgebend für den vorliegenden Behandlungsfall sind die DKR Version 2016 und der amtliche Operationen- und Prozeduren Schlüssel, OPS Version 2016. Die Beklagte ist mangels der Geltendmachung von Einwänden gegen die Richtigkeit der Rechnungskorrektur von der Erhebung etwaiger Einwände gegen die Richtigkeit dieser Rechnung ausgeschlossen. Sowohl aus § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V als auch aus § 6 Abs. 2 S. 2 PrüfvV folgt, dass Einwände gegen die Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung nur innerhalb einer sechswöchigen Frist ab Eingang der Abrechnung erhoben werden können. Diese Frist ist hier abgelaufen. Nach Überzeugung der Kammer war die Klägerin auch zur Nachkodierung berechtigt. Dem Zahlungsanspruch steht die Frist des § 7 Abs. 5 PrüfvV nicht entgegen. Danach sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich. Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Abs. 2 an die Krankenkasse erfolgen. Zwar ist die Rechnungskorrektur nicht innerhalb dieser Fünf-Monatsfrist erfolgt. Dies steht einem Zahlungsanspruch jedoch nicht entgegen. Nach Überzeugung der Kammer handelt es sich hierbei nicht um eine Ausschlussfrist. Denn in der PrüfvV wurde hinsichtlich der Fristen der § 6 Abs. 2 und § 8 PrüfvV jeweils ausdrücklich in § 6 Abs. 2 S. 3 und § 8 S. 4 PrüfvV geregelt, dass es sich dabei um Ausschlussfristen handelt. Eine solche Regelung enthält § 7 Abs. 5 PrüfvV gerade nicht. Die ausdrückliche Bezeichnung bestimmter Fristen als Ausschlussfristen macht nur dann Sinn, wenn es sich bei den übrigen Fristen nicht um solche mit Ausschlusswirkung handelt. Im Übrigen wäre eine ausdrückliche Bezeichnung auch im Hinblick auf die besonders tiefgreifenden Auswirkungen, die nach Ansicht hat der Beklagten an die Beendigung des Prüfverfahrens geknüpft werden sollen, erforderlich gewesen (vgl. SG Dortmund, Urteil vom 5. Mai 2017 - S 49 KR 580/16 -; SG Gießen, Urteil vom 10. November 2017 - S 7 KR 70/16 -, jeweils zit. n. juris). Im Übrigen war die Nachberechnung auch nicht wegen Verwirkung ausgeschlossen. Ein Verwirkungsverhalten kommt nur in Betracht bei der vorbehaltlosen Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses. Eine Vertrauensgrundlage entsteht in der Regel im Anschluss hieran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkassen geltend macht. Der Vertrauenstatbestand erwächst daraus, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt. Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und - im Kontext sonstiger streitiger Forderungen - dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 -, Rn. 21, zit. n. juris m.w.N.). Vorliegend konnte ein solcher Vertrauenstatbestand jedoch trotz des Zeitablaufs nicht entstehen, da die Klägerin die Rechnungskorrektur per E-Mail am 3. April 2017 angekündigt hatte. Die Beklagte musste daher damit rechnen, dass die Klägerin eine korrigierte Rechnung übersenden wird. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und orientiert sich an dem Ergebnis des Verfahrens in der Hauptsache. Der Streitwert war nach der geltend gemachten Klagforderung festzusetzen, denn gemäß § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 3 GKG ist bei einer Klage auf eine bezifferte Geldleistung deren Höhe maßgebend. Die geltend gemachten Zinsen waren gemäß § 43 Abs. 1 GKG nicht zu berücksichtigen. Die Beteiligten streiten über die Begleichung von Krankenhausbehandlungskosten. Die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin ………. G….… wurde vom 6. bis 19. Mai 2016 in der Klinik der Klägerin, die ein zugelassenes Vertragskrankenhaus betreibt, vollstationär behandelt. Hierfür machte die Klägerin einen Betrag in Höhe von 4.192,17 € unter Zugrundelegung der DRG L63C geltend, den die Beklagte auch bezahlt hat. Sie beauftragte am 8. Juli 2016 den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens. Dieser führte ins einem Gutachten vom 6. Oktober 2016 aus, dass die kodierte pulmonale Hypertonie nicht vorgelegen habe. Als DRG ergäbe sich daher die L63F. Die Beklagte verrechnete den vollen Betrag mit einer anderen Forderung und zahlte einen Teilbetrag in Höhe von 2.873,29 € neu. Am 3. April 2017 teilte die Klägerin der Beklagten mit, dass sie die Kodierung überprüft habe. Es habe eine ausgeprägte chronische hyperkapnische respiratorische Insuffizienz (ICD J96.11) und eine akute hypoxische respiratorische Insuffizienz (ICD J96.00) vorgelegen. Die falsche Kodierung sei auch der Grund für die OGVD-Überschreitung gewesen. Die Beklagte erhalte in Kürze entsprechend korrigierte Daten. Die Klägerin hat am 15. März 2018 Klage bei dem Sozialgericht Kiel erhoben. Zur Begründung führt sie aus, dass die betreffende Bestimmung in der PrüfvV auf eine Nachberechnung außerhalb des Prüfverfahrens nicht anzuwenden sei und eine solche Nachberechnung nicht ausschließe. Es gehe bei der Bestimmung nur darum, ein zügiges MDK-Verfahren zu gewährleisten. Mehr könne in der PrüfvV nicht geregelt sein. Denn diese habe ihre Rechtsgrundlage in § 17c KHG. Danach solle sie näheres zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V enthalten. § 275 SGB V betreffe aber keine Fragen der Verjährung, des Ausschlusses von Nachberechnungen oder ähnliches. Zudem enthalte § 7 PrüfvV Bestimmungen nur zum MDK-Verfahren. Darum gehe es hier aber nicht, sondern um eine Korrektur nach dem Prüfverfahren. Schließlich weise § 6 Abs. 2 S. 3 PrüfvV ausdrücklich auf Ausschlussfristen hin, § 7 Abs. 5 PrüfvV dagegen nicht. Die Beklagte habe die Nachkodierung keiner MDK- Prüfung mehr unterzogen. Mittlerweile sei ihr Prüfungsrecht gemäß § 275 Abs. 1c SGB V verfristet. Im Übrigen sei die streitige Krankenhausbehandlung nach Art und Dauer medizinisch notwendig gewesen und von der Klägerin formell und sachlich zutreffend abgerechnet worden. Selbst wenn die Korrekturrechnung erst Anfang April 2018 übermittelt sein sollte, läge keine Verwirkung vor. Trotz des Zeitablaufs habe noch kein Vertrauen der Beklagten entstehen können, da die Rechnungskorrektur mit E-Mail vom 3. April 2017 angekündigt worden sei. Um den Vorgang gleichwohl abzuschließen, hätte die Beklagte zumindest noch einmal nachfragen müssen. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.318,88 € zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. Januar 2018 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung führt sie aus, dass sie das MDK-Prüfverfahren am 8. Juli 2016 eingeleitet habe. Die Klägerin habe ihre korrigierenden Daten am 18. Januar 2018 und damit etwa ein Jahr und sechs Monate nach Einleitung des Prüfverfahrens und damit außerhalb der fünf- Monats-Frist des § 7 Abs. 5 S. 2 PrüfvV an die Beklagte übermittelt. Zudem sei eine Nachforderung eines Krankenhauses nach der Rechtsprechung des BSG nach Ablauf des folgenden Haushaltsjahres verwirkt. Dies sei hier der Fall. Ergänzend wird hinsichtlich des Sach- und Streitstandes auf die Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte Bezug genommen.