S 1 KR 1781/19

Leitsatz: 1. Eine Versicherte mit Mann-zu-Frau-Transsexualismus hat gegenüber ihrer Krankenkasse keinen Anspruch auf die Kostenübernahme für eine gesichtsfeminisierende Operation. (Rn.18) 2. Zugelassene ambulante oder stationäre Leistungserbringer können auch bei geschlechtsangleichenden Operationen nur nach den geltenden Abrechnungsvorschriften ihre Leistungen abrechnen. (Rn.30) 3. Zur Frage der gesichtsfeminisierenden Operation als neue Behandlungsmethode. (Rn.24) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine gesichtsfeminisierende Operation. Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Klägerin leidet an Transsexualismus in Form einer psychischen Krankheit, deren Behandlung notwendig ist. Obwohl der Anspruch auf Krankenbehandlung psychischer Krankheiten grundsätzlich nicht körperliche Eingriffe in intakte Organsysteme erfasst, können zur notwendigen Krankenbehandlung des Transsexualismus – als Ausnahme von diesem Grundsatz – operative Eingriffe in den gesunden Körper zwecks Veränderung der äußerlich sichtbaren Geschlechtsmerkmale gehören, wenn diese medizinisch erforderlich sind (BSG, Urteil vom 11.09.2012, B 1 KR 3/12 R, Rn. 10). Transsexualismus ist nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse eine psychische Krankheit. Transsexuelle leben in dem irreversiblen und dauerhaften Bewusstsein, dem Geschlecht anzugehören, dem sie aufgrund ihrer äußeren körperlichen Geschlechtsmerkmale zum Zeitpunkt der Geburt nicht zugeordnet wurden. Für die Diagnose entscheidend ist die Stabilität des transsexuellen Wunsches, der vollständigen psychischen Identifikation mit dem anderen, dem eigenen Körper widersprechenden Geschlecht. Transsexualismus wird im ICD-10-GM mit dem Schlüssel F64.0 (Störungen der Geschlechtsidentität) dem Kapitel „psychische und Verhaltensstörungen“ zugeordnet. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat unter Hinweis auf die Regelungen des Transsexuellengesetzes (TSG) einen Anspruch auf medizinisch indizierte Hormonbehandlung und geschlechtsangleichende Operationen bejaht, zugleich aber auch dem Regelungskonzept des TSG Grenzen der Reichweite des Anspruchs auf Krankenbehandlung entnommen. Die Ansprüche auf geschlechtsangleichende Operationen sind danach beschränkt auf einen Zustand, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (BSG, a.a.O., Rn. 18). Ein Anspruch Versicherter auf geschlechtsangleichende Operationen am – krankenversicherungsrechtlich betrachtet – gesunden Körper zur Behandlung des Transsexualismus bedarf danach zunächst der medizinischen Indikation. Die geschlechtsangleichende Operation muss zudem zur Behandlung erforderlich sein. Besteht eine Indikation für eine begehrte geschlechtsangleichende Operation transsexueller Versicherter, bestimmen vornehmlich objektivierte medizinische Kriterien das erforderliche Ausmaß. Hierbei ist vor allem die Zielsetzung der Therapie zu berücksichtigen, den Leidensdruck der Betroffenen durch solche operativen Eingriffe zu lindern, die darauf gerichtet sind, dass körperlich bestehende Geschlecht dem empfundenen Geschlecht anzunähern, es diesem näherungsweise anzupassen. Die Begrenzung auf eine bloße Annäherung des körperlichen Erscheinungsbildes an das gefühlte Geschlecht ergibt sich nicht nur aus den faktischen Schranken, die hormonelle Therapie und plastische Chirurgie setzen. Die Einräumung von Ansprüchen für transsexuelle Versicherte führt unverändert nicht dazu, Betroffenen Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer optimalen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild und ohne Einhaltung der durch das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung vorgegebenen allgemeinen Grenzen einzuräumen. Die Ansprüche sind vielmehr beschränkt auf einen Zustand, der aus der Sicht eines verständigen Betrachters dem Erscheinungsbild des anderen Geschlechts deutlich angenähert ist (BSG, aaO, Rn. 23). Eine möglichst weitgehende Feminisierung mit der Folge, dass gesichtsharmonisierende Operationen notwendig seien, lässt sich dieser höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht entnehmen (BSG, Beschluss vom 27.05.2020, B 1 KR 8/19 B). Nach der Begutachtungsanleitung des GKV-Spitzenverbandes „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0)“ vom 31.08.2020 zählen zu geschlechtsangleichenden Maßnahmen mit der Möglichkeit der Annäherung an das andere Geschlecht aus Sicht eines „verständigen Betrachters“ Arzneimitteltherapie (gegengeschlechtliche Hormonbehandlung), Epilationsbehandlung (Gesicht/Hände) beim Mann-zu-Frau Transsexualismus, Mastektomie, Mamaaugmentation, genitalangleichende operative Maßnahmen sowie Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie. Bei weiteren geschlechtsangleichenden Maßnahmen (z.B. Kehlkopfreduktion, operative Stimmlagenkorrektur, Rippenresektion, Gesichtsfeminisierung) ist nach gesicherter Diagnose, Vorliegen und nicht ausreichender Behandlung des krankheitswertigen Leidensdruckes zu klären, ob eine deutliche Annäherung an das gewünschte Geschlecht erreicht wurde. Diese Maßnahmen sind auch in Abgrenzung zu kosmetischen Leistungen und unter dem besonderen Aspekt des Gleichbehandlungsgebotes gegebenenfalls fachspezifisch zu bewerten. Anspruch auf geschlechtsangleichende Maßnahmen besteht nicht im Sinne einer optimalen Annäherung an ein Idealbild. Die Ansprüche sind vielmehr beschränkt auf einen Zustand, der aus der Sicht eines verständigen Betrachters dem Erscheinungsbild des anderen Geschlechts deutlich angenähert ist. Maßgeblich sind operative Kriterien unter Berücksichtigung des anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse. Die AWMF-S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung und Behandlung“ führt unter Nr. 7.13 „gesichtsfeminisierende Operationen“ folgendes aus: „Das Gesicht stellt ein Geschlechtsspezifikum dar und ist für die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben von herausragender Bedeutung. Eine Virilisierung des Gesichts gelingt in der Regel gut mithilfe einer Testosterontherapie. Für die Indikation gesichtsmaskulinisieren der Operationen liegen keine ausreichenden wissenschaftlichen Belege vor. Eine Feminisierung des Gesichts mithilfe einer Hormontherapie ist jedoch in vielen Fällen nicht in ausreichendem Maße möglich. Gesichter von Transfrauen, die für einen unbefangenen Betrachter männlich erscheinen, können die Wahrnehmbarkeit als Frau erschweren oder gar unmöglich machen, die soziale Integration in der weiblichen Rolle gefährden, zur Diskriminierung führen und auf diese Weise für die Aufrechterhaltung des Leidensdrucks verantwortlich sein. Gesichtsfeminisierende Operationen können die Lebensqualität verbessern und stellen damit eine relevante Behandlungsoption dar, der eine besondere Bedeutung im Zusammenhang mit dem Geschlechtsrollenwechsel und Lebbarkeit der gewünschten Geschlechtsrolle zukommen kann. ……. Operative Eingriffe im Gesicht sind geeignet, anatomische Merkmale, die als männlich wahrgenommen werden, so zu modifizieren, dass die Wahrnehmbarkeit in der weiblichen Rolle verbessert wird. Chirurgische Maßnahmen zur Gesichtsfeminisierung dienen der Reduktion der Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie und sind keine kosmetischen Eingriffe.“ Diese Kriterien gehen weit über die in der höchstrichterlichen Rechtsprechung aufgestellten Grundsätze für Leistungsansprüche von Transsexuellen in der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus. Daher kann diese Leitlinie nicht Grundlage für einen Anspruch auf Krankenbehandlung in Form einer gesichtsfeminisierenden Operation sein. Die Kammer hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung in Augenschein genommen. Die Klägerin hat vorgetragen, dass ihre Epilationsbehandlung noch nicht abgeschlossen sei, ebenso wenig der Brustaufbau. Zudem wird sich das Aussehen der Klägerin durch die vom Landessozialgericht bewilligte Kehlkopfoperation weiterhin dem weiblichen Erscheinungsbild anpassen. Nach dem von den Richtern der Kammer in der mündlichen Verhandlung gewonnenen persönlichen Eindruck ist die Kammer davon überzeugt, dass eine deutliche Annäherung der Klägerin aus der Sicht eines verständigen Betrachters an das Erscheinungsbild des weiblichen Geschlechts – auch in Bezug auf Gesicht und Kopfhaare – bereits eingetreten ist. Das äußere Erscheinungsbild ist dabei nicht auf eine isolierte Betrachtung einzelner Körperregionen beschränkt. Maßgeblich ist vielmehr der Gesamteindruck. Dass sich bei einer Betrachtung isoliert der Stirn, der Haare sowie anderer Teile des Gesichts ein typisch männliches Erscheinungsbild zeigt, kann deshalb nur ein Aspekt der Gesamtbetrachtung sein. Die Kammer hatte den Eindruck, dass die Klägerin in ihrer Gesamtheit dem Erscheinungsbild einer etwa 40-jährigen Frau deutlich angenähert ist, was sich auch auf den Bereich der Augenbrauen und die Kopfhaare bezieht. Die Klägerin hat zwar leichte Geheimratsecken, dies ändert jedoch ebenso wie die von der Klägerin empfundenen sonstigen männlichen Gesichtszüge nichts daran, dass die Kammer den Eindruck hatte, von einem dem weiblichen Geschlecht deutlich angenäherten Gesicht angeschaut zu werden, dass sich harmonisch in das dem weiblichen Geschlecht deutlich angenäherte Gesamterscheinungsbild einfügte. Die von der Klägerin als männlich empfundenen Merkmale des Gesichts sind nach Beurteilung der Kammer auch nicht geschlechtsspezifisch für ein männliches Gesicht, sondern durchaus auch bei Frauen typisch. Die von der Klägerin als männlich empfundenen Gesichtsmerkmale kommen genauso oder auch in ähnlicher Form bei Frauen mittleren Alters vor, ohne dass dies als typischerweise männlich empfunden wird. Vielmehr drängt sich der Eindruck auf, dass die Klägerin eine Annäherung ihres Gesichts an das aktuell gültige weibliche – und jüngere – Schönheitsideal bewirken will und damit im Ergebnis eine Schönheitsoperation durchgeführt werden soll (vergleiche auch LSG Hamburg, Beschluss vom 08.01.2019, L1 KR 74/18). Zudem war die Klägerin dem Kammervorsitzenden aus einem früheren Klageverfahren (S 1 KR 513/17, mündliche Verhandlung am 18.01.2018) persönlich bekannt. Im Vergleich zum damaligen Eindruck zeigte sich die Klägerin jetzt deutlich weiblicher. Unabhängig von der Frage, ob die begehrte Behandlung medizinisch notwendig ist, stellt sich weiterhin die Frage, ob die Operationen ambulant oder stationär durchgeführt werden sollen. Der Facharzt Dr. U. ist als Vertragsarzt zur ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen. Gemäß seiner Kostenaufstellung soll die Behandlung jedoch mit zehn Übernachtungen erfolgen, wobei offensichtlich nicht die Unterbringung in einem zugelassenen Krankenhaus beabsichtigt ist. Auch der von ihm genannte Gesamtpreis von 29.280 € ist nicht nachvollziehbar. Als zugelassener Vertragsarzt hat er die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter gemäß dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abzurechnen. Dieser enthält jedoch die in der Leistungsbeschreibung genannten Positionen zumindest teilweise nicht. Somit ist davon auszugehen, dass es sich um neue Behandlungsmethoden handelt, deren Einsatz in der gesetzlichen Krankenversicherung erst möglich ist, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss eine positive Empfehlung abgegeben hat. Dies gilt zumindest für eine Eigenhaartransplantation. Als chirurgische Leistung wird die Hauttransplantation bei behaarter Kopfhaut im EBM lediglich im Zusammenhang mit Eingriffen bei Verbrennungen und Verätzungen genannt (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27.01.2021, L 1 KR 368/18). Auch die Kostenaufstellung von Dr.T. ist nicht nachvollziehbar. Als Chefarzt der Abteilung für plastische und ästhetische Chirurgie an einem zugelassenen Krankenhaus wäre eine stationäre Behandlung der Klägerin nach dem DRG-Fallpauschalensystem abzurechnen. Der von ihm genannte Betrag von ca. 16.500 € basiert jedoch offensichtlich nicht auf dem für zugelassene Krankenhäuser maßgeblichen Abrechnungssystem. Solche Kosten muss die Beklagte, selbst wenn ein Leistungsanspruch dem Grunde nach besteht, nicht übernehmen. Letztlich ergibt sich ein Leistungsanspruch auch nicht aus § 2b SGB V. Nach dieser Vorschrift ist bei den Leistungen der Krankenkassen geschlechtsspezifischen Besonderheiten Rechnung zu tragen. Diese Vorschrift erweitert nicht das von der höchstrichterlichen Rechtsprechung auf der Grundlage des § 27 SGB V entwickelte Leistungsspektrum bei Transsexualität. Nach alledem ist die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für eine gesichtsfeminisierende Operation. Die am …..1981 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei ihr besteht eine Mann-zu-Frau-Transsexualität (F 64.0). Mit Schreiben vom 30.10.2018, eingegangen bei der Beklagten am 02.11.2018, beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für eine gesichtsfeminisierende Operation. Sie gab an, im Alltag werde sie „auf Distanz“ weiblich wahrgenommen, was erheblich zur Verbesserung der Lebenssituation geführt habe. Jedoch gerate sie immer wieder in Situationen, in denen sie bei näherem Kontakt auf ihr Äußeres angesprochen werde. Bei Nahkontakt bekomme sie immer wieder Merkmale zugeschrieben, die sie der männlichen Geschlechtsrolle zuordneten. Hormonelle Veränderungen seien nach über drei Jahren Hormontherapie nicht weiter zu erwarten. Auch Psychotherapie sei nicht geeignet, den Leidensdruck zu verringern, sondern ausschließlich chirurgische Maßnahmen, wie sie in den Leitlinien beschrieben würden. Erschwerend komme hinzu, dass durch eine Kieferoperation im März 2017 ihr Aussehen wieder männlicher geworden sei. Sie legte eine Stellungnahme von Dr. T, Chefarzt der Abteilungen für plastische und ästhetische Chirurgie am Klinikum Landkreis E, vom 23.10.2018 vor, in der angegeben wurde, es sei eine gesichtsfeminisierende Operation geplant. In einem Kostenvoranschlag wurden die voraussichtlichen Kosten mit 16.500 € beziffert. Weiter vorgelegt wurde ein Arztbrief des Arztes für psychotherapeutische Medizin Dr. G. vom 28.10.2018, in dem ausgeführt wurde, es bestehe notwendig die medizinische Indikation für die geplanten plastisch-chirurgischen Korrekturen des Gesichts, weil auf keinem anderem Weg eine Lösung in Sicht sei, die auf Dauer den Leidensdruck lindere und damit eine psychische Stabilisierung und die soziale Integration fördere. Die Beklagte forderte bei der Klägerin eine Fotodokumentation an, was von der Klägerin abgelehnt wurde. Die Beklagte beauftragte daraufhin am 14.11.2018 den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens, spätestens bis zum 07.12.2018 werde über das Anliegen entschieden. Mit Bescheid vom 04.12.2018 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Aufgrund der ausstehenden Unterlagen sei es dem MDK leider nicht möglich, ein sozialmedizinisches Gutachten innerhalb der gesetzlichen Frist zu erstellen. Am 10.12.2018 erstattete die psychologische Psychotherapeutin im MDK Dr. Sch. ein sozialmedizinisches Gutachten. Sie führte aus, die beantragte Kostenübernahme könne nicht befürwortet werden. Zugrunde zu legen sei die Begutachtungsanleitung „Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität“, die vom GKV-Spitzenverband am 19.05.2009 erlassen worden sei. Diese Begutachtungsanleitung werde nicht durch die AWMF-S3-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung und Behandlung“ ersetzt oder aufgehoben. Die Klägerin schildere lediglich vereinzelte negative Erfahrungen. Die Notwendigkeit der beantragten Operationen könne hieraus nicht abgeleitet werden. Es ergebe sich aus den vorliegenden Bilddokumentationen aus den Jahren 2017 und 2018 zudem auch nicht das Vorliegen einer Entstellung. Die Klägerin legte Widerspruch ein und legte einen auf Englisch verfassten Arztbrief von Dr. van der D. aus B. sowie einen Kostenvoranschlag über 17.550 € vor. Der Arzt im MDK Dr. K. erstattete am 11.02.2019 ein weiteres Gutachten, ebenso die psychologische Psychotherapeutin im MDK Dr. Sch. am 11.03.2019. Mit Widerspruchsbescheid vom 25.07.2019 wurde der Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen. Hiergegen richtet sich die am 06.08.2019 beim Sozialgericht Koblenz eingegangene Klage. Die Klägerin hat eine Stellungnahme des Facharztes für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Dr. U. vom 06.11.2019 und einen Kostenvoranschlag dieses Arztes über 29.280 € vorgelegt. Gemäß der Leistungsbeschreibung umfasst die Operation prä- und postoperative Untersuchungen, Anästhesie mit nächtlicher Überwachung, Einzelzimmer mit zehn Übernachtungen inklusive Überwachung, Rhinopathie, Kiefer- und Kinnkorrektur, Adamsapfelverkleinerung, Lippenlift, Rekonstruktion der Stirn inklusive Korrektur des Augenbrauenknochens, Stirnlift, Absenken Haaransatz und Haartransplantation. Die Klägerin trägt vor, Rechtsgrundlage des geltend gemachten Leistungsanspruchs sei § 27 Abs. 1 S. 1 i.V.m. § 2b des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V). Gemäß § 2b SGB V sei bei den Leistungen der Krankenkassen geschlechtsspezifischen Besonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung hätten transsexuelle Versicherte Anspruch auf geschlechtsangleichende Behandlungsmaßnahmen einschließlich chirurgischer Eingriffe in gesunde Organe zur Minderung ihres psychischen Leidensdrucks, um sich dem Erscheinungsbild des angestrebten anderen Geschlechts deutlich anzunähern. Diese Erwägung müsse gleichermaßen für andere Eingriffe gelten, die ebenfalls aufgrund der Transgeschlechtlichkeit der Versicherten erforderlich seien, um sich dem Erscheinungsbild des angestrebten anderen Geschlechts deutlich anzunähern und damit den psychischen Leidensdruck zu mindern. Aus den vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen gehe hervor, dass eine gesichtsfeminisierende Operation erforderlich sei, da die männlichen Gesichtszüge im sozialen Kontakt immer wieder zu irritierenden oder sogar ablehnenden Reaktionen von anderen Menschen führten und sie deshalb unter einem massiven Leidensdruck stehe. Durch die Gesichtsfeminisierung solle ihr männliches Gesicht näher an die Größe und die Form eines für Frauen charakteristischen Gesichts gebracht werden, um damit vor allem im Nahkontakt eine größere Integration und Akzeptanz in der Gesellschaft als Frau zu erreichen. Dies ergebe sich aus dem Arztbrief von Dr. U.. Auch der behandelnde Psychotherapeut bestätige, dass die Operation erforderlich sei, um auf Dauer ihren Leidensdruck zu lindern, sie psychisch zu stabilisieren und die soziale Integration zu fördern. Die pauschale Behauptung der Beklagten, dass es sich bei gesichtsfeminisierenden Eingriffen um kosmetische Eingriffe handele, sei unzutreffend. Die vom MDK aus ihren bisherigen Ausführungen gezogenen Schlüsse seien unzutreffend. Unerheblich sei es, ob eine Entstellung im Sinne der Rechtsprechung vorliege. Abzustellen sei vielmehr darauf, ob das Gesichtsprofil sich in einem solchen Maß vom Erscheinungsbild eines weiblichen Gesichts entferne, dass durch operative Eingriffe beispielsweise an Augenbrauen und Kinn eine deutliche Annäherung an dieses Erscheinungsbild herbeigeführt werden müsse. Der Bewertungsmaßstab des MDK führe bei ihr zu einer erheblichen Verunsicherung. Das Behandlungsziel sei auch nicht durch Psychotherapie zu erreichen. Der MDK berufe sich auf eine bereits zehn Jahre alte Begutachtungsanleitung, die nicht mehr den aktuellen Stand der medizinischen und therapeutischen Erkenntnisse abbilde. In der Leitlinie werde ausdrücklich ausgeführt, dass das Gesicht ein Geschlechtspezifikum darstelle und für die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben von herausragender Bedeutung sei. Die Klägerin beantragt, den Bescheid vom 04.12.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.07.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine gesichtsfeminisierende Operation zu übernehmen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hält ihre Entscheidungen für rechtmäßig. Die Klägerin hatte bereits im Juni 2018 Klage beim Sozialgericht Koblenz auf Übernahme der Kosten für eine operative Kehlkopfreduktion erhoben (S 5 KR 462/18). Mit Urteil vom 18.03.2021 hat das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz der Berufung der Klägerin stattgegeben (L 5 KR 18/20). Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.