S 29 KR 1075/10

Keine Fallzusammenführung ohne Verantwortungsbereich des Krankenhauses • Eine Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer und wegen einer Komplikation begründet allein noch keine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 3 FPV 2009; die Komplikation muss in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen. • Bei Auslegung der FPV 2009 ist wegen des regulierenden Charakters des Vergütungssystems streng nach Wortlaut und den vereinbarten Anwendungsregeln zu gehen. • Trifft das Krankenhaus die Komplikation nicht (schicksalhaftes Ereignis, unvermeidbare Nebenwirkung oder Verhalten außerhalb seiner Tatherrschaft), trägt der Kostenträger die Folgen; die Krankenkasse hat folglich keinen Erstattungsanspruch. • Ergibt eine MDK-Prüfung keine Minderung der Abrechnung, steht dem Krankenhaus nach § 275 Abs. 1c SGB V eine Aufwandspauschale von 300,00 EUR zu. Der Versicherte wurde wegen einer linksseitigen Leistenhernie stationär operiert (Behandlungsabschnitt I) und wenige Tage später erneut stationär wegen eines ausgedehnten Hämatoms (Behandlungsabschnitt II). Die Beklagte als Krankenhausträger stellte jeweils separate DRG-Abrechnungen für die beiden Aufenthalte. Die Klägerin (Krankenkasse) zahlte unter Vorbehalt und veranlasste eine MDK-Prüfung, die die Wiederaufnahme als kausal mit der Operation verbunden und somit zusammenzufassen ansah. Die Beklagte lehnte eine Zusammenführung ab mit der Begründung, die Komplikation falle nicht in ihren Verantwortungsbereich. Die Klägerin forderte Erstattung zu viel gezahlter Beträge; die Beklagte erhob hilfsweise eine 300 EUR-Aufwandspauschale. Das Gericht ließ ein Sachverständigengutachten erstellen, das die Wiederaufnahme als auf eine Komplikation zurückführbar, diese aber objektiv nicht vorhersehbar und nicht auf ärztliches Verschulden zurückgehend diagnostizierte. • Zuständige Rechtsgrundlagen sind § 109 Abs. 4 S.3 SGB V i.V.m. § 7 Nr.1 KHEntgG, § 8 Abs.5 KHEntgG und die FPV 2009; Fallpauschalen sind eng nach Wortlaut und Anwendungsregeln auszulegen. • § 2 Abs.3 FPV 2009 fordert neben kausalem Zusammenhang zusätzlich, dass die Komplikation in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fällt; dies ist keine bloße conditio sine qua non. • Verantwortungsbereich erfordert zurechenbare Handlungsmacht (Tatherrschaft); unvermeidbare Nebenwirkungen, schicksalhafte Ereignisse oder nicht zurechenbares Verhalten Dritter/Patienten fallen nicht hinein. • Das gerichtliche Gutachten stellte fest, dass die Nachblutung schicksalhaft und bei korrekter Technik nicht vorhersehbar bzw. vermeidbar war; ein Verschulden des Krankenhauses wurde nicht festgestellt. • Die Klägerin konnte die materielle Beweislast für das Vorliegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation nicht erfüllen; daher besteht kein Anspruch auf Erstattung der streitigen Beträge. • Weil die MDK-Prüfung zu keiner Minderung der Abrechnung führte, steht der Beklagten nach § 275 Abs.1c SGB V eine Aufwandspauschale von 300,00 EUR zu; Verzugszinsen sind ebenfalls geltend zu machen. Die Klage der Krankenkasse wird abgewiesen, weil die Klägerin nicht nachgewiesen hat, dass die zur Wiederaufnahme führende Komplikation in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fiel; die Abrechnungen der Beklagten sind demnach zu Recht erfolgt. Auf die Widerklage wird die Klägerin zur Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR zuzüglich Zinsen verurteilt, da die MDK-Prüfung keine Minderung der Abrechnung ergab. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Die Sprungrevision wurde zugelassen, weil die Auslegung von § 2 Abs.3 FPV 2009 grundsätzliche Bedeutung hat.