S 23 KR 1359/20

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 6727,61 € zu zahlen. Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/3 und die Beklagte zu 2/3. Tatbestand Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer Schulbegleitung für den Besuch einer Grundschule im Schuljahr 2019/2020. Das bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kind P.L. (im Folgenden Versicherter), geboren am 00.00.2013, leidet an einem Diabetes Mellitus Typ 1. Er wird durch eine Pumpe mit Insulin versorgt. Bei ihm ist ein Grad der Behinderung von 50 und der Pflegegrad 2 festgestellt. Mit Schreiben vom 16.01.2019 beantragte der Vater des Versicherten bei der Beklagten für den Versicherten eine Schulbegleitung für den Besuch der ersten Klasse der Grundschule. Diese sei nötig, da einmal pro Stunde ein Erwachsener das Display der Insulinpumpe einschalten müsse um den aktuellen Wert zu kontrollieren. Dann müsse entschieden werden, ob mit der Gabe von Insulin oder einer Kohlenhydratzufuhr nachreguliert werden müsse. Auch sei darauf zu achten, dass der Versicherte sein Pausenbrot komplett aufesse. Ebenso müsse der Insulinwert beim Sportunterricht genau beobachtet werden. Eine Schulbegleitung sei daher zur Kontrolle der Insulinpumpe zwingend erforderlich. Mit Schreiben vom 23.01.2019 leitete die Beklagte den Antrag an den Kläger weiter. Sie sei für die beantragte Leistung nicht zuständig. Der Kläger bat sodann das Gesundheitsamt um eine ärztliche Stellungnahme. Dieses führte in seiner Stellungnahme vom 26.03.2019 aus, dass der Versicherte eine ständige fachliche Beobachtung auf Anzeichen einer Stoffwechselentgleisung benötige. Entgleisungen des Blutzuckerstoffwechsels könnten lebensbedrohlich sein. Eine kontinuierliche Betreuung des Versicherten sei daher erforderlich. Eine Qualifikation als Kinderkrankenschwester sei der anzustrebende professionelle Standard. Mit Schreiben vom 17.04.2019 teilte der Kläger der Beklagten mit, dass das Bedienen und Überwachen der Pumpe in den Bereich der medizinischen Behandlungspflege falle. Er forderte die Beklagte auf, den Pflegebedarf zu prüfen und festzustellen. Mit Bescheid vom 30.04.2019 stellte die Beklagte gegenüber dem Kläger fest, dass für einen Teil des Antrags die Zuständigkeit der Beklagten gegeben sei. Die Beklagte beteilige sich daher an den Kosten für die Behandlungspflege während der Schulzeit für eine Stunde täglich Der Versicherte habe angegeben, dass eine Kinderkrankenschwester nicht erforderlich sei. Die Begleitperson müsse lediglich im Bereich Diabetes geschult sein. Mit Bescheid vom 13.06.2019 bewilligte der Kläger dem Versicherten häusliche Krankenpflege während des Schulbesuchs im Umfang von täglich einer Stunde durch eine im Bereich Diabetes geschulte Begleitperson. Ein zusätzlicher Bedarf für eine Schulbegleitung im Rahmen der Eingliederungshilfe sei nicht gegeben. Hiergegen legte der Versicherte Widerspruch ein. Er benötige auch in den restlichen Schulstunden Pflege durch einen Integrationshelfer. Unter anderem sei ein ständiges Kontrollieren der Insulinpumpe erforderlich. Der Kläger sei verpflichtet diesen Pflegeaufwand zu übernehmen. Der Kläger bewilligte sodann mit Bescheid vom 19.07.2019 vorläufig ab dem 28.08.2019 bis zum 28.06.2020 häusliche Krankenpflege in den Schulpflichtstunden. Er wies jedoch darauf hin dass die Beklagte der zuständige Leistungsträger sei. Ein zusätzlicher Bedarf im Rahmen der Eingliederungshilfe sei nicht gegeben. Mit Widerspruchsbescheid vom 11.11.2019 wies der Kläger den Widerspruch des Versicherten zurück. Es handele sich um Maßnahmen im Rahmen der medizinischen Behandlungspflege, für die die Beklagte der zuständige Leistungsträger sei. Ein zusätzlicher Bedarf im Rahmen der Eingliederungshilfe sei nicht gegeben. Daraufhin erhob der Versicherte Klage. Im Verlauf des gerichtlichen Verfahrens gab der Kläger ein Anerkenntnis ab. Er hob dann den Bescheid vom 13.06.2019 auf und wandelte den vorläufigen Bewilligungsbescheid in einen endgültigen um. Am 24.03.2020 meldete der Kläger bei der Beklagten einen Erstattungsanspruch gemäß § 16 SGB IX an. In einem weiteren Schreiben bezifferte er den Erstattungsanspruch auf 8994,45 €. Die Beklagte lehnte die Erstattung der Kosten ab. Der Kläger erhob sodann am 17.09.2020 die Klage vor dem Sozialgericht Köln. Der Kläger trägt vor, dass ihm gegenüber der Beklagten ein Erstattungsanspruch zustehe. Denn der Anspruch des Versicherten auf Schulbegleitung ergebe sich aus dem SGB V. zur Beantwortung der Frage, ob es sich um eine Leistung der Eingliederungshilfe oder um Behandlungspflege handele sei erheblich, welcher Schwierigkeitsgrad des Betreuungs- und Behandlungsaufwandes im konkreten Einzelfall erreicht werde. Vorliegend handele es sich um Leistungen der Behandlungspflege. Bei Entgleisungen des Blutzuckerstoffwechsels könnten lebensbedrohliche Zustände entstehen. In diesem Fall sei eine sofortige fachkundige medizinische Hilfe notwendig. Des Weiteren habe die Abgrenzung auch nach der Zielrichtung der Leistung zu erfolgen. Diene die Leistung der Bewältigung von Anforderungen des Schulalltags handele es sich um Eingliederungshilfe. Bestünde jedoch die Notwendigkeit die körperliche Situation zu beobachten und gegebenenfalls in medizinisch pflegerischer Hinsicht zu intervenieren handele es sich um eine Behandlungspflege. Im Hinblick auf den Versicherten seien die Maßnahmen unabhängig vom Schulbesuch medizinisch notwendig. Es gehe vielmehr darum medizinisch und pflegerisch einzugreifen. Die Blutzuckermessungen und Insulingaben dienten auch nicht allein der Bewältigung des Schulalltags. Auch hätten fast alle durch die Begleitperson wahrzunehmenden Aufgaben medizinischen Charakter. Die Hilfe bei lebenspraktischen Tätigkeiten, wie z.B. beim Umziehen zum Sportunterricht, stelle nur einen vernachlässigbaren Anteil dar. Der Kläger hat mit Klageschrift vom 17.09.2020 zunächst beantragt die Beklagte zu verurteilen, an ihn 9444,17 € zu zahlen sowie festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei auch für die Folgeschuljahre die Kosten der Schulassistenz zu übernehmen. Die Beklagte hat im Laufe des Verfahrens gegenüber dem Kläger Betreuungskosten für eine Stunde Betreuungsleistung pro Schultag in Höhe von 2587,20 € beglichen. In der mündlichen Verhandlung am 20.05.2021 hat der Kläger den Feststellungsantrag zurückgenommen. Der Kläger beantragt daher nunmehr, die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 6727,61 € zu zahlen, Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie übernehme die Kosten für die aus medizinischen Gründen erforderlichen Leistungen nach § 37 SGB V während des Schulbesuchs. Soweit darüber hinaus allgemeine Hilfen und Unterstützung bei lebenspraktischen Tätigkeiten erforderlich seien, seien Ansprüche im Rahmen der Eingliederungshilfe gegeben. Die Unterstützung bei der Blutzuckerkontrolle und Insulinabgabe sei nicht mit Verrichtungen gleichzusetzen, die einer ärztlichen Behandlung nahe kämen. Das Gericht hat zum Ablauf der Schulbegleitung Beweis erhoben durch die Vernehmung der Zeugin Lenz. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll vom 20.05.2021 Bezug genommen. Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakten der Beteiligten haben vorgelegen und waren Gegenstand der Beratung der Kammer. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakten ergänzend verwiesen. Entscheidungsgründe Die Klage ist zulässig und begründet. I. Die Klage ist als echte Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig. II. Die Klage ist begründet. Der Kläger hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Schulbegleitung des Versicherten in Höhe von 6727,61 € gem. § 16 Abs.1 SGB IX. § 16 Abs. 1 SGB IX enthält folgende Regelung: Hat ein leistender Rehabilitationsträger nach § 14 Abs. 2 S. 4 Leistungen erbracht, für die ein anderer Rehabilitationsträger insgesamt zuständig ist, erstattet der zuständige Rehabilitationsträger die Aufwendungen des leistenden Rehabilitationsträgers nach den für den leistenden Rehabilitationsträger geltenden Rechtsvorschriften. § 16 Abs. 1 SGB IX räumt dem zweitangegangenen Träger einen spezialgesetzlichen Erstattungsanspruch gegen den materiell-rechtlich originär zuständigen Rehabilitationsträger ein. Er ist begründet, soweit der Versicherte/Leistungsberechtigte vom Träger, der ohne die Regelung in § 14 Abs. 2 S. 4 SGB IX zuständig wäre, die gewährte Maßnahme hätte beanspruchen können. Die Regelung begründet einen Ausgleich dafür, dass der zweitangegangene Rehabilitationsträger – bei Vorliegen eines entsprechenden Bedarfs – die erforderlichen Leistungen (spätestens nach drei Wochen bzw. zwei Wochen nach Einholung eines Gutachtens) selbst dann erbringen muss, wenn er der Meinung ist, hierfür nicht zuständig zu sein. Dabei handelt es sich um eine gleichsam „aufgedrängte Zuständigkeit“. Diese in § 14 Abs. 2 S. 1 und 4 SGB IX geregelte Zuständigkeitszuweisung erstreckt sich im Außenverhältnis zum Versicherten/Leistungsberechtigten auf alle Rechtsgrundlagen sämtlicher Rehabilitationsträger im Sinne des § 6 Abs. 1 SGB IX, die für die spezifische Bedarfssituation vorgesehen sind. Im Verhältnis zum behinderten Menschen wird dadurch eine eigene gesetzliche Verpflichtung des zweitangegangenen Trägers begründet, die – vergleichbar der Regelung des § 107 SGB X – einen endgültigen Rechtsgrund für das Behaltendürfen der Leistung in diesem Rechtsverhältnis bildet. Im Verhältnis der Rehabilitationsträger untereinander ist jedoch eine Lastenverschiebung ohne Ausgleich nicht bezweckt. Den Ausgleich bewirkt der Anspruch nach § 16 Abs. 1 SGB IX (vgl. noch zu § 14 Abs. 4 SGB IX a. F. BSG, Urteil vom 08.09.2009, Az.: B 1 KR 9/09 R, Rn. 11 zit. nach juris). Der Kläger ist als zweitangegangener Rehabilitationsträger erstattungsberechtigt nach §§ 16 Abs. 1, 14 Abs. 2 S. 4 SGB IX. Die Beklagte hat den am 16.01.2019 gestellten Antrag auf Versorgung mit einer Schulbegleitung mit Schreiben vom 23.01.2019 fristgerecht binnen zwei Wochen gemäß § 14 Abs. 1 S.1 ,2 SGB IX an den von ihr für zuständig erachteten Kläger als Rehabilitationsträger, der für Leistungen zur Teilhabe an Bildung als Eingliederungshilfe zuständig ist (§§ 75, 90 Abs. 4, 112 SGB IX) weitergeleitet. Der Kläger hat die begehrte Leistung, die Kostentragung für eine Schulbegleitung, als nun im Außenverhältnis zu dem Versicherten zuständiger zweitangegangener Rehabilitationsträger bewilligt, weil für den Versicherten die Begleitung durch eine Schulassistenz von nur einer Stunde pro Schultag nicht ausreichend ist. Dem Grunde nach benötigt der Versicherte, unstreitig, eine Schulbegleitung während der gesamten Schulzeit. Nach Auffassung der Kammer ist die Beklagte auch als anderer Rehabilitationsträger insgesamt zuständig. Die Zuständigkeit der Beklagten folgt aus § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Die materiell-rechtlichen Voraussetzungen der Behandlungssicherungspflege nach §§ 27 Abs. 1, 2 Nr. 4, 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V sind vorliegend erfüllt. Gemäß § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (Behandlungssicherungspflege). Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) legt in Richtlinien fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Abs. 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können (§ 37 Abs. 6 SGB V). Der GBA hat in der HKP-RL vom 17.09.2009 nähere Festlegung vorgenommen. Zur Behandlungspflege gehören alle Pflegemaßnahmen, die durch bestimmte Erkrankungen erforderlich werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden. Die Hilfeleistungen umfassen Maßnahmen verschiedenster Art, wie z.B. Injektionen, Verbandswechsel, Katheterisierung, Einläufe, Spülungen, Einreibungen, Dekubistusversorgung, Krisenintervention, Feststellung und Beobachtung des jeweiligen Krankenstandes und der Krankheitsentwicklung, die Sicherung notwendiger Arztbesuche, die Medikamentengabe sowie die Kontrolle der Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten (BSG, Urteil vom 10.11.2005 – B 3 KR 38/04 R). Diese Art von Leistung benötigt der Versicherte. Die Schulbegleitung dient nach Auffassung der Kammer der Versorgung der Erkrankung des Versicherten, des Diabetes mellitus. Aufgrund der alterstypisch schwankenden Blutzuckerwerte infolge wechselnder körperlicher Aktivitäten, unregelmäßigen Tagesrhythmus und Infekten besteht die Notwendigkeit einer jederzeitigen Interventionsmöglichkeit. Der Versicherte benötigt auch während des Schulbesuchs eine ständige Beobachtung, damit in den jeweiligen, unvorhersehbar auftretenden Situationen die geeigneten Maßnahmen ergriffen werden, um Über- und Unterzuckerung zu vermeiden. Der Anspruch des Versicherten auf die Gewährung von häuslicher Krankenpflege besteht daher nicht nur im Umfang der Blutzuckermessung und Insulingabe, sondern auch in Form der Krankenbeobachtung während des gesamten Schulbesuchs. Dies steht zur Überzeugung der Kammer nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme fest. Maßgeblich hierfür ist, dass die Blutzuckermessung und Anpassung der Insulingabe beim Versicherten während des Schulbesuchs nach Aussage der Zeugin täglich zu unbestimmten Zeitpunkten nötig wird und die ständige Beobachtung der gesundheitlichen Situation des Versicherten wegen der Gefahr von gesundheitlichen Komplikationen und die hierdurch gegebene Möglichkeit der jederzeitigen Intervention erfolgen muss. Die Zeugin hat ausgeführt, dass es im Unterricht immer wieder vorkomme, dass die Insulinpumpe ein Signal gebe. Dann müsse eine Handlung vorgenommen werden, je nachdem, ob die Blutzuckerwerte zu hoch oder zu niedrig seien Die Werte des Versicherten schwankten stark, sodass immer wieder interveniert werden müssen, dies aber keinen genauen Regelmäßigkeit folge. Es könne jederzeit dazu kommen, dass ein Eingreifen notwendig werde. Die Blutzuckerwerte müssten über den gesamten Schultag hinweg kontrolliert werden. Auch befinde die Zeugin sich die ganze Schulzeit über in der Nähe des Versicherten und sei permanent mit ihm in Sichtkontakt. Die Ausführungen der Zeugin sind in sich schlüssig, nachvollziehbar und frei von Widersprüchen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass der Versicherte die Hilfe unabhängig vom Schulbesuch benötigt. Auch außerhalb der Schulzeit muss die Insulinpumpe durch einen Erwachsenen kontrolliert und der Versicherte im Hinblick auf Stoffwechselentgleisungen beobachtet werden. Etwas anderes folgt nicht daraus, dass die Zeugin dem Versicherten auch beim An- und Ausziehen vor dem Sportunterricht oder beim Toilettenbesuch teilweise Hilfe leisten muss. Zum einen haben diese Hilfen nur einen sehr geringen Anteil an den Betreuungsleistungen und zum anderen stehen auch diese in unmittelbarem Bezug zur Erkrankung des Versicherten. Nach den Angaben der Zeugin, muss diese dem Versicherten nur in manchen Fällen beim An- und Ausziehen helfen. Auch ist diese Hilfe nur deshalb nötig, weil der Versicherte die Insulinpumpe trägt und sich das Aus- und Umziehen zum Beispiel aufgrund der Verkabelung der Pumpe schwierig gestalten kann. Die Kammer hat keine Zweifel daran, dass der Versicherte das Umziehen, sofern er keine Insulinpumpe bei sich trüge, alleine und ohne Hilfe erledigen könnte. Darüber hinaus stellt die vom Versicherten wegen seiner Diabeteserkrankung benötigte Begleitung beim Schulbesuch, jedenfalls solange es um den Besuch der Grundschule geht, einen einheitlichen Leistungsfall dar. Die Leistung lässt sich nach Auffassung der Kammer nicht derart aufspalten, dass nur das Bedienen und Überwachen der Pumpe sowie das Beobachten des Stoffwechsels in den Rahmen der häuslichen Krankenpflege fallen und andererseits die Hilfen beim An- und Ausziehen den Leistungen der Eingliederungshilfe zuzurechnen sind. Vielmehr sind die einzelnen Leistungen miteinander verzahnt und vereint, in dem die Schulbegleitung während des Schulbesuchs einerseits die regelmäßig erforderlichen Blutzuckerkontrollen und Insulingaben übernimmt, gleichermaßen aber auch in Sondersituation, wie Beispiel während des Schulsports, und gerade auch bei unvorhersehbar auftretenden Symptomen einer Über- oder Unterzuckerung Blutzuckermessungen durchführt und nach Interpretation der Blutzuckerwerte die entsprechende Insulindosis verabreicht. Der Anspruch ist auch nicht gemäß § 16 Abs. 3 S. 2 SGB IX ausgeschlossen. Gemäß § 16 Abs. 3 S. 1 SGB IX umfasst der Erstattungsanspruch die nach den jeweiligen Leistungsgesetzen entstandenen Leistungsaufwendungen und eine Verwaltungskostenpauschale i.H.v. fünf Prozent der erstattungsfähigen Leistungsaufwendungen. Gemäß S. 2 besteht eine Erstattungspflicht nach S. 1 nicht, soweit Leistungen zu Unrecht von dem leistenden Rehabilitationsträger erbracht worden sind und er hierbei grob fahrlässig oder vorsätzlich gehandelt hat. Anhaltspunkte für ein grob fahrlässiges oder vorsätzliches Handeln des Klägers sind nicht ersichtlich. III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO und soweit der Kläger die Klage zurückgenommen hat aus § 197a Abs.1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 2 VwGO.