S 14 KR 166/19

Leitsatz: 1. Der Anspruch des Versicherten auf Krankenbehandlung gegenüber der Krankenkasse setzt deren Notwendigkeit i. S. von § 27 SGB 5 voraus.(Rn.21) 2. Besteht bei dem Versicherten ein Übergewicht von einem Body-Maß-Index von mindestens 40 kg/m2, sind konservative Behandlungsmöglichkeiten erschöpft, liegen keine manifeste psychische Erkrankungen vor und ist eine lebenslange medizinische Nachbetreuung des Versicherten gewährleistet, so hat dieser als ultima ratio Anspruch auf Bewilligung einer adipositaschirurgischen Magenverkleinerungsoperation durch die Krankenkasse.(Rn.22) Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 5. September 2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23. Januar 2019 verurteilt, der Klägerin die Kosten für die selbstbeschaffte bariatrische Operation in Höhe von € 8.555,65 zu erstatten. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Das Gericht konnte gem. § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind vor der Entscheidung gehört worden. Die Klage ist zulässig und begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 5. September 2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23. Januar 2019 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin daher in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die selbstbeschaffte bariatrische Operation in Höhe von € 8.555,65 nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach dürfen Versicherte Kostenerstattung nur in Anspruch nehmen, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Alt. 1) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Alt. 2) und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war. Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG 8. September 2015 – B 1 KR 14/14 R). Die Voraussetzungen nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V sind erfüllt. Denn die Voraussetzungen für einen Anspruch der Klägerin auf Gewährung der streitgegenständlichen bariatrischen Operation nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V waren im Zeitpunkt der Durchführung der Operation im Dezember 2018 erfüllt. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Liegen diese Voraussetzungen vor, umfasst die Krankenbehandlung die notwendige ärztliche Behandlung gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V und eine Krankenhausbehandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V. Grundsätzlich sind Eingriffe in ein an sich gesundes Organ regelmäßig ausgeschlossen. Chirurgische Maßnahmen im Bereich des gesunden Magens, die mittelbar auf eine Heilung der Adipositas zielen (Verfahren der bariatrischen Chirurgie) kommen daher nur als ultima ratio und nur bei Patienten in Betracht, die weitere Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen. Die Rechtsprechung hat hierzu folgende Grundsätze entwickelt: Die Adipositas muss so gravierend sein, dass ihr Krankheitswert zukommt. Hiervon ist bei einem BMI von mindestens 40 kg/m2 stets auszugehen. Darüber hinaus wird regelmäßig verlangt, dass die konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind. Hiervon ist auszugehen, wenn der Versicherte über einen längeren Zeitraum (sechs bis zwölf Monate) an einem ärztlich überwachten bzw. koordinierten multimodalen Therapiekonzept, welches unter anderem Diätmaßnahmen, Schulungen, Bewegungs- und Psychotherapie umfasst, erfolglos teilgenommen hat. Zudem dürfen keine wesentlichen medizinischen Kontraindikationen gegen die Durchführung dieser Operation bestehen. So dürfen keine manifesten psychiatrischen Erkrankungen vorliegen und eine lebenslange medizinische Nachbetreuung des Versicherten muss gewährleistet sein. Schließlich dürfen an der Motivation des Versicherten zur Einhaltung der ärztlichen Vorgaben für das Ernährungsverhalten nach Magenverkleinerung keine ernsthaften Zweifel bestehen. Wegen der medizinischen Grundlagen der chirurgischen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion wird hierbei regelmäßig auf die entsprechende interdisziplinäre Leitlinie Bezug genommen (vgl. BSG 16. Dezember 2008 - B 1 KR 2/08 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 und 17. Oktober 2006 - B 1 KR 104/06 B). Diese Voraussetzungen lagen zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen bariatrischen Operation vor. Der BMI der Klägerin lag zum Zeitpunkt der Durchführung der streitgegenständlichen Operation laut Arztbrief des MVZ Adipositas Zentrum Nord vom 28. November 2018 bei 45,7 kg/m² und damit deutlich über 40 kg/m². Aufgrund dessen besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, das eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich macht (BSG 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R, BSGE 90, 289). Auch waren zum Zeitpunkt der Operation alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft. Das ist der Fall, wenn durch eine multimodale konservative Therapie innerhalb von mindestens sechs Monaten das Therapieziel nicht erreicht und gehalten wurde. Das Gericht ist ebenso wie der gerichtliche Sachverständige davon überzeugt, dass die Klägerin in der Zeit vor der streitigen Operation eine entsprechende Therapie erfolglos durchlief. Die von der Beklagten insoweit geäußerten Zweifel sind für das Gericht nicht nachvollziehbar. Bereits mit Stellungnahme vom 18. Juli 2018 legte das MVZ Adipositas Zentrum Nord dar, dass die Klägerin unter dortiger Leitung eine 7-monatige konservative Adipositas-Therapie mit multimodalem Konzept letztlich leider erfolglos absolvierte. Es konnte auf diese Weise zwar eine Gewichtsreduktion erreicht werden, allerdings lediglich um 5 kg und damit in nicht ausreichendem Maße für eine sinnvolle Fortsetzung dieser Therapie. Die Klägerin absolvierte in den sieben Monaten der konservativen Therapie eine verhaltensorientierte Ernährungstherapie, ein wöchentliches Bewegungsprogramm, eine begleitende Psychotherapie, monatliche hausärztliche Kontrollen und die Beratung durch ein multidisziplinäres Team mit Ernährungsmedizin, Oecotrophologie, Verhaltenspsychologie und Bewegungsberatung. Die Nachweise dazu liegen in den vom Gericht angeforderten MDK-Unterlagen vor. Das Gericht ist außerdem nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon überzeugt, dass eine medizinische Kontraindikation gegen die Durchführung der bariatrischen Operation nicht bestand und eine lebenslange medizinische Nachbetreuung der Klägerin gesichert war und ist. An der Motivation der Klägerin zur Einhaltung der ärztlichen Vorgaben für das Ernährungsverhalten nach Magenverkleinerung bestanden und bestehen keine ernsthaften Zweifel. Das Gericht folgt den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen ... ... _, der in seinem Gutachten vom 25. Mai 2021 nachvollziehbar dargelegt hat, dass die psychische Erkrankung der Klägerin im Zeitpunkt der Operation in einem Maße abgeklungen und stabilisiert war, dass eine Kontraindikation nicht bestand. Eine manifeste psychiatrische Erkrankung lag nicht mehr vor. Der Sachverständige hat dargelegt, dass die Klägerin bis 2017 an einer schwerwiegenden psychischen Erkrankung litt, die in den Jahren 2012, 2013, 2015 und zuletzt im Frühjahr 2017 zu stationären Klinikaufenthalten führte. Seit 2014 nahm sie aufgrund ihrer Essstörung insgesamt 40 kg Gewicht zu. In der Zeit ihres letzten Krankenhausaufenthaltes, sowie in der Zeit danach und in der Zeit der konservativen Therapieversuche von Januar bis Juli 2018 und weiter in der Zeit bis zur Operation im Dezember 2018, stabilisierte sich der psychische Zustand der Klägerin jedoch immer mehr. Dazu trug auch die Aufnahme einer neuen Berufsausbildung im geschützten Rahmen bei, die sie 2018 begann und die ihr die notwendige Tagesstruktur gab. Der Sachverständige erläutert dazu nachvollziehbar, dass es bei Vorliegen von haltgebenden externen Faktoren in Kombination mit einer ausreichenden inneren Motivation des Betroffenen durchaus möglich sei, sich trotz bestehender Persönlichkeitsstörungen beruflich und sozial zu integrieren. Infolge der Stabilisierung konnten die Psychopharmaka Anfang 2018 ausschleichend abgesetzt werden, ohne dass es zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes kam. Lediglich im Februar 2018 kam es noch einmalig zu einer Selbstverletzung, wobei die Klägerin gegenüber dem Sachverständigen glaubhaft angegeben hat, dass es sich dabei um Spannungsregulation und nicht um suizidale Absicht gehandelt habe. Die Borderline-Störung war nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen ab Januar 2018 nur noch in einem Maße ausgeprägt, dass daraus keine höhergradigen Beeinträchtigungen der Alltagsaktivität mehr vorhanden waren. Im Verlauf des Jahres 2018 ist auch die Depression der Klägerin immer weiter zurückgegangen. Im August 2018 konnte die wöchentliche Frequenz der Psychotherapie beendet werden. Von da an ist nur noch von einer leichtgradigen Ausprägung der Depression auszugehen. Nach der Operation ab 2019 bestand nur noch eine depressive Störung in Remission, d. h. im Stadium der Symptomfreiheit. Soweit in einigen Befundberichten noch von einer mittelgradigen Depression die Rede ist, ist dem Sachverständigen Recht zu geben, dass jedenfalls für den Zeitraum ab August 2018 keine einer mittelgradigen Depression entsprechenden Einschränkungen oder Symptome genannt werden. Es ist daher sehr wahrscheinlich, dass die Diagnosen lediglich aus vergangenen Zeiträumen übernommen wurden. Die Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. ... gab bereits im Januar 2018 an, dass sich ihrer Einschätzung nach keine Hinweise ergäben auf eine psychotische Störung, eine akute Suchtproblematik oder Suizidalität. Das MVZ Adipositas Zentrum Nord schrieb in seiner Stellungnahme vom 18. September 2018, dass die Klägerin dort als junge selbstbewusste Frau gesehen werde, die sich in einer stabilen psychischen Situation befinde. Vor diesem Hintergrund ist das Gericht davon überzeugt, dass im Zeitpunkt der bariatrischen Operation eine psychische Erkrankung zwar noch bestand, sich aber durch erfolgreiche psychotherapeutische Behandlung und Stabilisierung im sozialen und beruflichen Umfeld soweit verringert hatte, dass nur noch ein geringes Rezidiv-Risiko bestand. Dieses kann bei Abwägung mit den erheblichen Risiken infolge des massiven Übergewichts nicht als Kontraindikation gewertet werden. Es ist auch nicht erkennbar, weshalb das Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung generell zum Ausschluss einer bariatrischen Operation führen sollte. Die Beklagte und der MD verkennen, dass eine Einzelfallprüfung erforderlich ist, bei der die individuelle Krankheitsausprägung und der Behandlungserfolg berücksichtigt werden muss. Sofern eine solche Prüfung eine sehr schwerwiegende Erkrankung ergibt, die zu massiven Beeinträchtigungen führt, kann es sein, dass eine Indikation nicht gegeben ist, ebenso, wenn eine Behandlung bislang keinen Erfolg gebracht hat. Anders liegt jedoch der Fall, wenn eine psychiatrische Erkrankung erfolgreich behandelt ist und eine entsprechend günstige Prognose gestellt wird. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenerstattung für eine laparoskopische Schlauchmagenresektion in Höhe von € 8.555,65. Die 1994 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie litt an Adipositas per magna mit einem BMI von 49 kg/m2, Borderline Persönlichkeitsstörung, Depressionen, und Rückenbeschwerden. Nachdem Eigenversuche zur Gewichtsreduktion immer wieder fehlgeschlagen waren und bei anhaltender Depression und Selbstverletzungen mit stationären Klinikaufenthalten (zuletzt im März 2017), begab sie sich Anfang 2018 in eine 7-monatige konservative Adipositas-Therapie im MVZ Adipositas Zentrum Nord. Zu diesem Zeitpunkt wog sie 131 kg bei einer Größe von 163 cm. Im Rahmen der bariatrischen Therapie erfolgte u. a. eine verhaltensorientierte Ernährungsberatung, ein Bewegungsprogramm und eine psychologische Begleitung mit Fortsetzung der bereits seit Jahren durchgeführten Dauertherapie mit wöchentlichen Sitzungen. Nach Abschluss der Therapie im Juli 2018 hatte die Klägerin ihr Gewicht auf 126,4 kg und den BMI auf 47,6 kg/m2 reduziert. Das MVZ Adipositas Zentrum Nord empfahl mit Stellungnahme vom 18. Juli 2018 eine bariatrische Operation, die die Klägerin unter Beifügung diverser Arztberichte am 27. August 2018 bei der Beklagten beantragte. Sie sei über die beantragte Operation und deren Folgen umfassend informiert und werde das Nachsorgeangebot in vollem Umfange nutzen. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK/MD) ein. Darin kam der Gutachter zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin aufgrund ihrer psychischen Leiden eine Kontraindikation für eine bariatrische Operation vorliege. Die Gesamtabwägung lasse keinen überwiegenden Nutzen für die Versicherte erwarten. Zu empfehlen sei eine Fortsetzung der psychiatrischen/psychotherapeutischen Behandlung und des multimodalen Behandlungskonzepts bezüglich der Adipositas. Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 5. September 2018 ab. Gegen diese Entscheidung erhob die Klägerin am 1. Oktober 2018 Widerspruch. Eine Kontraindikation liege nicht vor. Im Gegenteil verstärke gerade das Übergewicht ihre Depression. Dem Widerspruch fügte sie Stellungnahmen des psychologischen Psychotherapeuten B... vom 18. September 2018 und des MVZ Adipositas Zentrum Nord vom 18. September 2018 bei. Der MDK teilte unter dem 16. November 2018 in dem von der Beklagten eingeholten Gutachten mit, dass den eingereichten Unterlagen Neuigkeiten nicht zu entnehmen seien. Bei bestehender Kontraindikation sollte ein bariatrischer Eingriff nicht vorgenommen werden. Die beantragte Schlauchmagen-Operation ließ die Klägerin im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthaltes vom 20. bis 23. Dezember 2018 auf eigene Kosten im Klinikum Nordfriesland durchführen. Sie zahlte dafür insgesamt € 8.555,65. Mit Widerspruchsbescheid vom 23. Januar 2019 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Im Hinblick auf die eingeholten MDK-Gutachten bestehe aufgrund vorliegender Kontraindikation keine Möglichkeit, die Kosten eines adipositaschirurgischen Eingriffs zu übernehmen. Dagegen hat die Klägerin am 28. Februar 2019 beim Sozialgericht Lübeck Klage erhoben. Zur Begründung wiederholt und vertieft sie ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren. Die Klägerin beantragt nach Aktenlage sinngemäß, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 5. September 2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23. Januar 2019 verurteilt, der Klägerin die Kosten für die selbstbeschaffte adipositaschirurgische Operation in Höhe von € 8.555,65 zu erstatten. Die Beklagte beantragt nach Aktenlage, die Klage abzuweisen. Zur Begründung bezieht sie sich auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides und die zugrundeliegenden MDK-Gutachten. Das Gericht hat Befundberichte eingeholt von Herrn ... aus Januar 2020 und von dem Hausarzt Dr.... vom 7. Januar 2020, der zusätzlich diverse Arztbriefe übersandte. Die Beklagte hat dazu eine Stellungnahme des MDK vom 27. März 2020 überreicht. Danach könne zum Zeitpunkt der Operation nicht von ausreichender psychischer Stabilität ausgegangen werden. Noch im Februar 2018 sei es zu selbstverletzendem Verhalten gekommen und im November 2018 habe der Hausarzt noch eine psychovegetative Erschöpfung diagnostiziert. Im Übrigen sei die Durchführung einer leitliniengerechten konservativen Adipositas-Therapie vor der Operation nicht nachgewiesen. Das Gericht hat Archiv-Unterlagen für die Zeit von 2012 bis 2017 beim MDK angefordert. Dieser hat jedoch lediglich Unterlagen betreffend die Zeit ab 2018 übersandt. Das Gericht hat sodann Beweis erhoben durch ein Sachverständigengutachten auf psychiatrischem Fachgebiet. In seinem Gutachten vom 25. Mai 2021 hat der Arzt für Neurologie/Psychiatrie und Psychotherapie ... nach Untersuchung der Klägerin angegeben, dass eine medizinische Indikation für die Magenschlauchoperation nach den Leitlinien gegeben war. Auf den Inhalt des Gutachtens wird Bezug genommen. Unter Übersendung eines MD-Gutachtens vom 5. August 2021 hält die Beklagte weiter daran fest, dass ihrer Auffassung nach eine Kontraindikation bestanden habe. Herr ... habe am 16. August 2018 noch eine mittelgradige depressive Störung diagnostiziert. Notwendig gewesen wäre eine leitliniengerechte multimodale Therapie erst nach hinreichender Stabilisierung der Klägerin und nicht bereits sechs Wochen nach den noch im Dezember 2017 dokumentierten Suizidgedanken. Der Sachverständige ... hat dazu unter dem 28. März 2022 eine ergänzende Stellungnahme abgegeben, auf deren Inhalt ebenfalls Bezug genommen wird. Das Gericht hat die Verwaltungsakte der Beklagten beigezogen und zusammen mit der Prozessakte zum Gegenstand der Entscheidungsfindung gemacht. Es hat die Beteiligten zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.