S 9 KR 357/15

CPAP bei Neugeborenen zählt zur Beatmungsdauer; Krankenhausvergütung nicht aufzurechnen • Bei Neugeborenen und Säuglingen ist die CPAP-Atemunterstützung nach Auslegung der einschlägigen Kodierrichtlinien bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen. • Für die Einordnung als maschinelle Beatmung ist sowohl die DKR-Definition als auch die OPS-Kodierung relevant; der OPS schafft hier Bindung, weil er CPAP dem Kode 8-711 zuordnet. • Eine Krankenkasse darf sich nicht ohne rechtliche Grundlage gegen unstreitige Forderungen aufrechnen; fehlt eine Aufrechnungslage, steht der Vergütungsanspruch des Krankenhauses zu. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus; die Beklagte ist Krankenkasse. Der Versicherte wurde vom 4. bis 13. August 2011 stationär behandelt und erhielt CPAP-Atemunterstützung; kurz vor seinem Tod am 13. August 2011 wurde intubiert und beatmet. Die Klägerin stellte eine Vergütung nach DRG P03B in Höhe von 21.835,20 €; die Beklagte ließ durch den MDK prüfen und wertete die CPAP-Zeiten nach DKR 2011 nicht als maschinelle Beatmung, sodass nur 4 Stunden anrechenbar seien. Die Beklagte zog am 9. Juli 2015 einen Betrag von 5.146,15 € gegen eine unstreitige Forderung der Klägerin ein. Die Klägerin erhob Klage und machte geltend, die CPAP-Zeiten seien korrekt als Beatmungsdauer zu erfassen; zudem berief sie sich auf eine 2013 erfolgte Klarstellung/Änderung der Kodierrichtlinien. • Zulässigkeit und Anspruchsgrundlage: Zahlungspflicht der Krankenkasse entsteht kraft Gesetzes bei erforderlicher, wirtschaftlicher stationärer Behandlung (§ 39 SGB V); Vergütung nach vertraglichen Fallpauschalen (FPV, KHEntgG, KHG). • Auslegung der Abrechnungsregeln: DKR und OPS sind eng am Wortlaut auszulegen; bei Unklarheiten obliegt Korrektur dem Normsetzungsprozess, nicht der Einzelfallbewertung. • Definition und Kodierung: DKR 1001h definiert maschinelle Beatmung und nennt CPAP im Unterkapitel; OPS 8-711 (Version 2011) ordnet CPAP dem Kode für maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen zu. Dies begründet die praktische Anwendbarkeit der CPAP-Zeiten bei der Ermittlung der Beatmungsdauer. • Rechtsprechung: Gegenläufige Entscheidungen (LSG Saarland, Hamburg) stützen sich auf eine engere Lesart der DKR; das LSG Berlin-Brandenburg und die vorliegende Kammer sehen die DKR ganzheitlich und ziehen zusätzlich den OPS heran, sodass CPAP als maschinelle Beatmung bzw. beatmungsrelevante Maßnahme zu erfassen ist. • Auslegung spezieller Passagen: Die Sonderregelungen in DKR 1001h (u.a. Hinweise zu Entwöhnung und Schlafapnoe) sind eher als Ausnahmen zu verstehen, die die generelle Anrechenbarkeit der CPAP-Zeiten nicht ausschließen; die 2013er-Fassung bestätigt bzw. klärt die Berücksichtigungsfähigkeit. • Aufrechnung: Die Beklagte durfte den streitigen Betrag nicht gegen eine unstreitige Forderung aufrechnen, weil eine Aufrechnungslage fehlte. • Schlussfolgerung: Unter Zugrundelegung der vertraglich berechneten DRG-Pauschale ist der von der Klägerin geltend gemachte Betrag berechtigt und zahlungsanspruchsbegründend. Die Klage ist erfolgreich. Die Beklagte hat der Klägerin 5.146,15 € nebst Zinsen seit dem 09.07.2015 zu zahlen, da die CPAP-Atemunterstützung bei Neugeborenen/Säuglingen nach Auslegung der einschlägigen Kodierrichtlinien und des OPS der Beatmungsdauer zuzurechnen ist und die vertragliche DRG-Abrechnung damit zutrifft. Die Beklagte durfte den Betrag nicht gegen eine unstreitige Forderung aufrechnen, weil es an einer rechtlichen Aufrechnungslage fehlte. Die Kosten des Verfahrens hat die Beklagte zu tragen. Damit bleibt die vom Krankenhaus gestellte Vergütung in voller Höhe aufgrund der zutreffenden Kodierung und fehlenden Rechtfertigung der Aufrechnung bestehen.