S 25 KR 136/18

Leitsatz: Das Unterlassen des G-BA, erforderliche Regelungen im Sinne des § 137 Abs 1 SGB V aufzustellen, führt bei Fallgestaltungen, die einen Zeitraum nach dem 1.1.2016 betreffen, nicht mehr zu einem automatischen Wegfall des Vergütungsanspruchs, wenn Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien nicht erfüllt werden. (Rn.65) Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 553.644,06 Euro nebst Zinsen in Höhe von 4% aus 543.509,24 Euro seit dem 26.09.2017 und aus 10.134,82 Euro seit dem 08.05.2018 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Sprungrevision wird zugelassen. Der Streitwert wird endgültig auf 553.644,06 Euro festgesetzt. Die Kammer konnte wegen des Verzichts der Beteiligten auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung im schriftlichen Verfahren entscheiden, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die von der Klägerin erhobene Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 8. Oktober 2019 – B 1 KR 2/19 R –, juris Rn. 7) statthaft und zulässig. Die Klage ist auch begründet. Zwischen den Beteiligten ist unumstritten, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten Anspruch auf die abgerechnete Vergütung i.H.v. insgesamt 553.644,06 Euro zustand. Dieser anderweitige Vergütungsanspruch ist jedoch nicht durch die seitens der Beklagten in entsprechender Anwendung des § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erklärten Aufrechnung erloschen. Die Aufrechnung der Beklagten ist unwirksam. Der Beklagten steht kein Rückforderungsanspruch als allgemein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in entsprechender Anwendung von § 812 BGB wegen Überzahlung der Vergütung für die dem Urteil als Anlage beigefügte Übersicht der erfolgten Krankenhausbehandlungen der Versicherten zu. Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht worden sind (vgl. BSG, Urteile vom 20. April 2016 – B 3 KR 23/15 R – , juris Rn. 15 m.w.N., und vom 1. August 1991 – 6 RKa 9/89 –, juris Rn. 17). Die Beklagte zahlte der Klägerin 553.644,06 Euro jedoch mit Rechtsgrund, da der Klägerin die Vergütungsansprüche für die stationären Krankenhausbehandlungen zugestanden haben. Der Vergütungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten ist aufgrund der durchgeführten stationären Behandlungen entstanden, da die stationären Behandlungen die Erfüllung des Anspruchs der Versicherten auf die erforderliche Behandlung aus § 39 Abs. 1 SGB V gegenüber der Beklagten durch die Klägerin darstellt. Die Inanspruchnahme der nach § 39 Abs. 1 SGB V erforderlichen Leistung durch die Versicherten in einem für die Versorgung zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) führt nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V zu einer Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkasse. Vorliegend streiten die Beteiligten nicht um die sachlich-rechnerische Richtigkeit der von der Klägerin erstellten Abrechnungen für stationäre Krankenhausbehandlungen. Vielmehr veranlasste die Beklagte im Jahr 2016 im Auftrag aller Kassenverbände eine Qualitätsprüfung durch den MDK, ob das Krankenhaus der Klägerin die nach der vom G-BA am 01.05.2006 beschlossenen und am 03.02.2016 mit Wirkung ab dem 01.01.2016 geänderten KiOn-RL nötigen strukturellen Voraussetzungen zur Leistungserbringung einhalte. Der Beklagten ist daher nicht entgegen zu halten, dass der Einwand der Nichterfüllung der Vorgaben der KiOn-RL innerhalb der Prüffrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V in der Fassung vom 10.12.2015 (a.F.) hätte erfolgen müssen. Gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V a.F. sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Nach § 275 Abs. 1c Satz 1 und 2 SGB V a.F. ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Zur Überzeugung der Kammer handelt es sich bei den in der KiON-RL festgelegten Qualitätssicherungsvoraussetzungen um äquivalent den Strukturmerkmalen des OPS zu betrachtenden Anforderungen, die als Strukturvorgaben der Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. entzogen sind. Sowohl den Strukturmerkmalen einzelner OPS-Codes als auch den in den Richtlinien des G-BA festgelegten Qualitätssicherungsvoraussetzungen ist gemein, dass es sich nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschalten werden müsse, sondern um eine solche die aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen sei, handelt. Sofern eingewendet wird, dass die von den Vertragsparteien und auch vom Gesetzgeber beabsichtigte Beschleunigung des Verfahrens ohne Einhaltung der Regelungen der Prüfverfahrensordnungen sowie der Frist des § 275 SGB V a.F. konterkariert werden würde, wenn den Krankenkassen die Möglichkeit eröffnet würde, nach nicht fristgerechter Einleitung eines Prüfverfahrens oder Beanstandung von Strukturmerkmalen medizinische Einwendungen im Gerichtsverfahren zu plausibilisieren und dies die Beschleunigungsmaxime ad absurdum führen würde (vgl. SG Duisburg, Urteil vom 14. Dezember 2020 – S 60 KR 2374/19 –, juris Rn. 29), so schließt sich die Kammer dem nicht an. Diesem Schutzzweck bedarf es nicht, da vorliegend eine rückwirkende Korrektur von Krankenhausvergütungsfällen durch die Krankenkasse bei Nichteinhaltung von Qualitätssicherungsvoraussetzungen nicht eröffnet wird. Die Beklagte durfte mangels Rechtsgrundlage für die von ihr behaupteten Qualitätsmängel nicht den Wegfall der gesamten Vergütung für die stationären Krankenhausaufenthalte der Versicherten im gesamten Zeitraum 01.01.2016 bis 23.07.2017 vorsehen. Zwar ist der Beklagten zuzugeben, dass in dem Krankenhaus der Klägerin in dem Zeitraum 01.01.2016 bis 23.07.2017 ein Verstoß gegen die vom G-BA in der KiOn-RL festgelegten Qualitätssicherungsanforderungen bestand, dieser Verstoß führte jedoch nicht zu einem automatischen Wegfall des Vergütungsanspruchs. Die Vorgaben des § 4 Abs. 4 KiOn-RL sind im Zeitraum vom 01.01.2016 bis 23.07.2017 nicht im Krankenhaus der Klägerin eingehalten wurden. Insofern bestimmt § 4 Abs. 4 KiOn-RL in der Fassung vom 01.01.2016: (1) Der Pflegedienst des Zentrums besteht in der Regel aus Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen oder Gesundheits- und Kinderkrankenpflegern. (2) Davon müssen mindestens zwei eine Fachweiterbildung in der Onkologie haben. (3) In jeder Schicht ist im Zentrum die Besetzung von mindestens zwei ausgebildeten Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen oder zwei ausgebildeten Gesundheits- und Kinderkrankenpflegern zu gewährleisten. Das Krankenhaus der Klägerin hat jedoch im o.g. Zeitraum nicht gewährleistet, dass die kinderonkologische Station von mindestens zwei ausgebildeten Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen oder zwei ausgebildeten Gesundheits- und Kinderkrankenpflegern besetzt ist. Insofern ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass im Nachtdienst - nur bezogen auf die kinderonkologische Station - laut Dienstplan lediglich eine Pflegekraft eingesetzt war. Folglich war die kinderonkologische Station während der Nachtschicht auch nur mit einer Pflegeperson besetzt. Die Kammer ist zu der Erkenntnis gelangt, dass die Beschäftigung von jeweils zwei Pflegekräften auf der kinderonkologischen Station in der Nachtschicht obligatorisch ist. Entgegen der klägerischen Auffassung ist Satz 1 nicht als Obersatz in dem Sinne zu verstehen, dass er Ausnahmen von der Besetzung mit zwei Personen pro Schicht zulasse. Insofern lässt Satz 1 der Norm nur einen Spielraum hinsichtlich der Qualifikationen der Besetzung des Schichtdienstes zu, wenn die jeweilige Schicht mit mehr als zwei Pflegekräften besetzt ist. Nur mit der so verstandenen Auslegung wird dem Sinn und Zweck der Richtlinie, eine hochwertige Versorgung krebskranker Kinder sicherzustellen, Genüge getan. Die Kammer ist auch nicht davon überzeugt, dass der sogenannte „Sternchendienst“ als krankenhaus-spezifische Variante die Anforderungen des § 4 Abs. 4 KiOn-RL erfüllt. Selbst wenn bei Bedarf im Nachtdienst eine Pflegekraft der unmittelbar räumlich benachbarten Kinder-Intensivstation aushelfe, so gehört diese Pflegekraft jedoch nicht zur „Besetzung“ der kinderonkologischen Station. Es ist daher unerheblich, dass sich die Kinder-Intensivstation in unmittelbarer Ruf- und Sichtweite zur Kinderonkologie befindet und im streitgegenständlichen Zeitraum nur einmalig Bedarf war, den „Sternchendienst“ abzurufen. Auch der Verweis auf die Formulierungen in den Checklisten gemäß Anlage 2 zur KiOn-RL verfängt nicht, da allein aus deren Wortlaut nicht die Existenz einer Ausnahmeregelung zu begründen ist. Vielmehr ist die Kammer davon überzeugt, dass mit dem Wort „Besetzung“ auch eine tatsächliche Besetzung der Station mit mindestens zwei ausgebildeten Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen oder zwei ausgebildeten Gesundheits- und Kinderkrankenpflegern gemeint ist. Eine „de facto“-Besetzung ist nicht ausreichend, da im Zweifelsfall damit gerade nicht gewährleistet ist, dass zwei Pflegekräfte im akuten Bedarfsfall anwesend sind. Es kann nämlich mit dieser Regelung nicht ausgeschlossen werden, dass die auf der Kinderintensivstation eingesetzte und den „Sternchendienst“ leistende Pflegekraft im Bedarfsfall zeitgleich auf der Kinderintensivstation unabkömmlich ist. Die Regelung soll jedoch sicherstellen, dass stets und ständig mindestens zwei Pflegekräfte auf der kinderonkologischen Station einsatzbereit sind. Für die so gefundene Auslegung spricht auch die Änderungshistorie des § 4 KiOn-RL: Bis zum 31.12.2008 war es noch zulässig, die Nachtschicht mit nur einer Pflegekraft zu besetzen. Dies ist dann mit der folgenden Fassung von § 4 KiOn-RL geändert worden. Diese Änderung kann nur so verstanden werden, dass sich bewusst dafür entschieden wurde, auch in der Nachtschicht eine Besetzung der kinderonkologischen Station mit mindestens zwei Pflegekräften zu fordern. Dieser Verstoß gegen § 4 KiOn-RL lässt jedoch den von der Beklagten zunächst erfüllten Vergütungsanspruch nicht entfallen. Die Beklagte war nicht befugt, aufgrund einer nachträglichen Prüfung die Vergütung auf Null zu reduzieren. Zwar hat das BSG den Vergütungsanspruch eines Leitungserbringers (hier des Krankenhauses) bisher verneint, wenn im Rahmen der Leistungserbringung gegen die Qualitätssicherungsrichtlinien des G-BA verstoßen wurde (siehe BSG, Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 18/20 R – juris; Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 28/15 R – juris; Urteil vom 1. Juli 2014 – B 1 KR 15/13 R – juris, wonach hierdurch das Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgebot der §§ 12 Abs. 1, 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V und damit die Erforderlichkeit i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V tangiert wird), allerdings betraf dies stets Abrechnungsstreitigkeiten, die vor der ab dem 01.01.2016 geltenden Neufassung des § 137 SGB V angesiedelt waren. Die Kammer schließt sich der Auffassung des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt (LSG) an, welches in seiner Entscheidung vom 12.10.2023 zum Aktenzeichen L 6 KR 75/21, abrufbar unter juris, darauf abstellt, dass § 137 Abs. 1 SGB V in der ab dem 01.01.2016 gültigen Fassung einem Automatismus zwischen Nichterfüllung von Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien und vollständigem Vergütungsausschluss entgegensteht. Mit § 137 SGB V hat der Gesetzgeber den G-BA ermächtigt, aber auch verpflichtet, zur Förderung der Qualität ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen nach den §§ 136 bis 136c SGB V festzulegen. Nach § 137 Abs. 1 SGB V, der seit seiner Einführung nicht mehr geändert worden ist, ist der G-BA damit zur Schaffung eines gestuften Systems von Folgen der Nichteinhaltung verpflichtet, wobei Satz 2 der Norm bestimmt, dass der G-BA neben Maßnahmen zur Beratung und Unterstützung bei der Qualitätsverbesserung je nach Art und Schwere von Verstößen gegen wesentliche Qualitätsanforderungen angemessene Durchsetzungsmaßnahmen vorsehen kann. Dabei benennt § 137 Abs. 1 S. 3 SGB V exemplarisch Maßnahmen, u.a. neben Vergütungsabschlägen (Nr. 1) auch den Vergütungswegfall für Leistungen, bei denen die Mindestanforderungen nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V nicht erfüllt sind (Nr. 2). Diese Maßnahmen müssen jedoch verhältnismäßig ausgestaltet sein, was sich bereits aus dem Erfordernis eines „gestuften“ Systems erkennen lässt, aber zudem auch vom Gesetzgeber explizit in § 137 Abs. 1 Satz 4 SGB V gefordert wird. Die Maßnahmen bedürfen zudem einer richtlinienspezifischen Konkretisierung (Satz 6). Aufgrund des eindeutigen Wortlauts ist somit allein der G-BA ermächtigt, den Vergütungswegfall als mögliche Konsequenz eines Verstoßes gegen Qualitätsanforderungen vorzusehen. Dies bedeutet, dass es der Regelungskompetenz des G-BA obliegt, zunächst Entscheidungen zu treffen, ob er jede in einer Richtlinie enthaltene Vorgabe als Mindestanforderung mit der Folge eines Vergütungswegfalls bei Nichterfüllung einstuft oder nicht bzw. andere Differenzierungen vornimmt (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, a.a.O. juris Rn. 28). Der G-BA hat themenspezifisch in den jeweils einschlägigen Einzelrichtlinien ausdrücklich ein verhältnismäßig auszugestaltendes und anzuwendendes gestuftes Sanktionssystem zu regeln, vgl. § 137 Abs. 1 Satz 4 SGB V. Von dieser Regelungskompetenz hat der G-BA für den streitgegenständlichen Zeitraum entgegen seiner Verpflichtung seit Januar 2016 jedoch in Hinblick auf die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten keinen Gebrauch gemacht. Vielmehr verhält sich die KiOn-RL nicht zu der Frage, welche Konsequenzen Verstöße gegen diese Richtlinie nach sich ziehen. In § 7 Abs. 3 KiOn-RL heißt es lediglich, dass, sofern eine Einrichtung die Anforderungen des §§ 4, 5 und 6 nicht erfülle, sie verpflichtet sei, diese Anforderungen innerhalb eines Jahres nach Inkrafttreten der Richtlinie zu erfüllen und glaubhaft nachzuweisen. Zu der Frage eines etwaigen Vergütungswegfalls schweigt die Richtlinie. Dabei verkennt die Kammer nicht, dass mit dem Inkrafttreten des § 137 SGB V zum 01.01.2016 dem G-BA gar keine Zeit blieb, bereits zum hier streitgegenständlichen Zeitraum ab dem 01.01.2016 eine Regelung zu treffen. Allerdings enthält das Gesetz keine Übergangsregelung, so dass auch keine hineingelesen werden kann. Seinem Regelungsauftrag ist der G-BA erstmals zum 25.09.2019 mit der „Richtlinie zur Förderung der Qualität und zu Folgen der Nichteinhaltung sowie zur Durchsetzung von Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 137 Absatz 1 SGB V“ (QFD-RL) nachgekommen. Die QFD-RL findet jedoch vorliegend keine Anwendung auf den hier streitgegenständlichen Zeitraum, da sie erst später in Kraft trat. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist die Kammer zu der Überzeugung gelangt, dass das Unterlassen des G-BA, erforderliche Regelungen im Sinne des § 137 Abs. 1 SGB V aufzustellen, ab Januar 2016 nicht (mehr) zu einem Vergütungswegfall führt. Die Kammer schließt sich auch nicht der Auffassung der Beklagten an, dass bis zum Inkrafttreten einer themenspezifischen Konkretisierung bei der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen die Rechtsprechung des BSG anzuwenden ist, nach der ein vollständiger Vergütungswegfall bei jeglicher Missachtung entsprechender Vorgaben jenseits bloßer Ordnungsvorschriften eintrete. Eine solche Rechtsfolge lässt sich auch nicht aus § 2 Abs. 5 Satz 2 QFD-RL entnehmen, wonach bis zum Inkrafttreten der jeweiligen themenspezifischen Konkretisierung bei der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen nach den Richtlinien des G-BA „die bisher geltenden Folgen weiter Anwendung“ finden. Die Kammer folgt der Auffassung der Beklagten nicht, dass mit den „bisher geltenden Folgen“ die höchstrichterliche Rechtsprechung des BSG zum Vergütungswegfall bei Verstößen gegen die Qualitätssicherungsrichtlinien gemeint ist. Würde man dieser Auffassung folgen, so würde der G-BA als untergesetzlicher Normgeber die Fortgeltung einer Rechtsprechung anordnen, deren gesetzliche Grundlage sich jedoch gerade aufgrund einer Gesetzesreform überholt hat. Der G-BA würde damit seinen an ihn gerichteten Auftrag, nämlich ein gestuftes System im Sinne des § 137 SGB V zu schaffen, unterlaufen – und dies zudem mit einer Bezugnahme auf „bisherige Folgen“, ohne auszuführen, welche Folgen genau damit gemeint sind (vgl. Deister/Felix MedR 2024, 307-314, S. 312). Es liegt zudem nicht in der Kompetenz des G-BA einen zeitlich unbegrenzten Fortbestand der vorherigen Rechtslage anzuordnen (vgl. Deister, Anmerkung zu LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 12.10.2023, Az. L 6 KR 75/21, MedR 2024, 383-385, S. 385). Folglich fehlt es an einer Rechtsgrundlage für den Wegfall des Vergütungsanspruchs der Klägerin. Der Zinsausspruch hat entsprechend dem von der Klägerin ab der Verrechnung beanspruchten Zeitpunkt seine Grundlage in § 288 Abs. 1 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch i.V.m. § 8 Abs. 4 der Budget- und Entgeltvereinbarung der Beteiligten für 2016. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und berücksichtigt den Ausgang des Verfahrens. Die Kammer hat gemäß §§ 161 Abs. 2 Satz 1, 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Sprungrevision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen. Die Rechtsfrage, ob auch ab dem 01.01.2016 nach Neufassung des § 137 SGB V die Rechtsprechung des BSG, den Vergütungsanspruch eines Leistungserbringers zu negieren, wenn im Rahmen der Leistungserbringung gegen Qualitätssicherungsrichtlinien des G-BA verstoßen wird, weiterhin solange Anwendung findet, bis der G-BA die Vorgaben des § 137 SGB V umgesetzt hat, erfordert eine grundsätzliche Klärung. Der Streitwert war entsprechend der Höhe der Klageforderung festzusetzen (§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 GKG). Streitig ist, ob die Beklagte Erstattungsansprüche geltend machen und gegen unstreitige Vergütungsansprüche aus anderen Behandlungsfällen aufrechnen durfte. Dem zu Grunde liegt die Frage, ob Vergütungsansprüche wegen teilweiser Nichteinhaltung von Anforderungen der „Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Richtlinie zur Kinderonkologie [KiOn-RL])“ des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für den Zeitraum vom 01.01.2016 bis zum 23.07.2017 zur Gänze ausgeschlossen sind. Die Klägerin betreibt ein nach landesrechtlichen Vorschriften des Landes Sachsen-Anhalt als Hochschulklinik zugelassenes Krankenhaus (§ 108 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung [SGB V]), zu welchem auch eine kinderonkologische Station gehört. Der Arbeitsbereich Kinderonkologie ist in unmittelbarer Nachbarschaft zur pädiatrischen Intensivstation des klägerischen Krankenhauses untergebracht. Im streitgegenständlichen Zeitraum vom 01.01.2016 bis zum 23.07.2017 wurden im Krankenhaus der Klägerin u.a. bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patienten auf der kinderonkologischen Station behandelt. Im Einzelnen handelt es sich um die Versicherten, wie sie aus der dem Urteil beigefügten Anlage 5a des klägerischen Schriftsatzes vom 25.05.2018 (Bl. 33 bis 35 der Gerichtsakte) ersichtlich sind. Die von der Klägerin hierfür in Rechnung gestellten Vergütungen für 145 stationäre Behandlungen wurden von der Beklagten vollumfänglich gezahlt. Im Jahr 2016 veranlasste die Beklagte im Auftrag aller Kassenverbände eine Prüfung, ob das Krankenhaus der Klägerin die nach der vom G-BA am 01.05.2006 beschlossenen und am 03.02.2016 mit Wirkung ab dem 01.01.2016 geänderten KiOn-RL nötigen strukturellen Voraussetzungen zur Leistungserbringung einhalte. Nach Begehung am 15.12.2016 gelangte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen eines Gutachtens vom 19.12.2016 zu folgendem Ergebnis: „Unter der Voraussetzung, dass sich § 4 Abs. 4 der KiOn-RL auf die Anzahl der in jeder Schicht vorzuhaltenden Pflegefachkräfte und nicht nur auf deren Qualifikation bezieht, ist in diesem Punkt die Richtlinie als nicht vollständig erfüllt anzusehen (siehe Sternchendienst). Die übrigen in der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses festgehaltenen Voraussetzungen werden im Arbeitsbereich Kinderonkologie des Klinikums M. nachgewiesen.“ Im Prüfbericht des MDK wird auf Seite 4, Punkt 4, diesbezüglich genauer ausgeführt: „Auf der kinderonkologischen Station arbeiten 13 ausschließlich examinierte Pflegekräfte. Das entspricht 12,25 VK. Zusätzlich ist im Pflegedienst der Kinder-ITS ein sogenannter Sternchendienst aufgeführt, der bei Bedarf auf der Kinderonkologie helfen soll. Dieser soll zukünftig durch 2 zusätzliche Planstellen auf der kinderonkologischen Station ersetzt werden. In der Woche sind im Frühdienst 4, im Spätdienst 2 und im Nachtdienst 1 Pflegekraft eingesetzt, am Wochenende 2 / 2 / 1.“ Die Beklagte rechnete daraufhin mit Schreiben vom 17.06.2017 in Höhe von 552.385,96 Euro mit unstreitigen Vergütungsansprüchen aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten auf. Die Voraussetzungen der KiOn-RL seien mindestens im Zeitraum vom 01.01.2016 bis zum 27.03.2017 nicht vollständig erfüllt gewesen. Folglich habe die Klägerin für die diesbezüglich erbrachten Fälle unter Verweis auf eine Anlage in Höhe von 552.385,96 Euro keinen Entgeltanspruch. Am 08.05.2018 nahm die Beklagte weitere Aufrechnungen mit anderen unstreitigen Vergütungsansprüchen hinsichtlich dreier Behandlungsfälle (R1, Aufnahmenummer 2016209811, R2, Aufnahmenummer 2016158913 und E, Aufnahmenummer 2016050844) in Höhe von insgesamt 9.834,82 Euro vor. Zudem erklärte sie die Aufrechnung einer abgerechneten und gezahlten Aufwandspauschale i.H.v. 300 Euro anlässlich des Aufenthaltes des Patienten E, Aufnahmenummer 2016248772). Nach dem 23.07.2017 waren die Nachtschichten auf der kinderonkologischen Station mit zwei Pflegekräften besetzt. Am 05.04.2018 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht (SG) Magdeburg Klage erhoben. Die Klägerin meint, dass die Voraussetzungen des § 4 Abs. 4 KiOn-RL im streitgegenständlichen Zeitraum erfüllt gewesen seien, auch wenn in der Nachtschicht grundsätzlich statt der erforderlichen zwei nur jeweils eine Pflegekraft beschäftigt gewesen sei. Eine Beschäftigung von jeweils zwei Pflegekräften in der Nachtschicht sei nicht obligatorisch, weil § 4 Abs. 4 Satz 1 KiOn-RL Ausnahmen zulasse. Insofern heiße es ausdrücklich: „Der Pflegedienst besteht in der Regel…“. § 4 Abs. 4 Satz 1 KiOn-RL sei eine Art Obersatz zu den nachgeordneten Sätzen 2 und 3 und daher seien Ausnahmen von der Besetzung mit zwei Personen pro Schicht möglich. Ein anderes Verständnis wäre unlogisch, denn das würde bedeuten, dass die Qualität des Pflegedienstes nur „regelhaft“ aus besonders qualifizierten Personen bestehen müsse, also Ausnahmen zulässig seien, währenddessen dies bei der Zahl des eingesetzten Personals nicht zulässig sein solle. Zudem helfe jedoch bei Bedarf im Nachtdienst der Pflegedienst der unmittelbar räumlich benachbarten Kinder-Intensivstation (sog. „Sternchendienst“) aus. Die Klägerin habe von der ihr in § 4 Abs. 4 Satz 1 KiOn-RL eingeräumten Möglichkeit, Ausnahmen für die Schichtbesetzung zu regeln, mit dem „Sternchendienst“ als krankenhaus-spezifische Variante in zulässiger Weise Gebrauch gemacht. Auch aus der Checkliste (Anlage 2 zu KiOn-RL) werde unter Punkt 2.1 zwar gefordert, dass in jeder Schicht eine Besetzung von mindestens zwei Gesundheits- und Kinderkrankenpflegenden zu gewährleisten sei, gleichzeitig werde aber die Möglichkeit eröffnet, eine Begründung für die Nichterfüllung dieser Voraussetzungen anzugeben. Aus den Anforderungen der Checklisten sei zu schließen, dass es doch Ausnahmemöglichkeiten geben müsse. Mit dem Sternchendienst habe eine zweite Pflegekraft während des Nachtdienstes ständig auf der pädiatrischen Intensivstation und damit in unmittelbarer Ruf- und Sichtweite zur Kinderonkologie zur Verfügung gestanden. De facto sei die Kinderonkologie daher auch nachts mit jeweils zwei Pflegekräften besetzt gewesen. Im Übrigen habe es zwischen Februar 2016 und Februar 2017 nur eine Situation gegeben, während derer die zusätzliche Pflegekraft zum Einsatz auf der Kinderonkologie benötigt wurde. § 7 KiOn-RL bestimme zudem, dass Schlussfolgerungen aus der MDK-Prüfung keine vergangenen Zeiträume umfassen können, da die Qualitätsprüfungen in die Zukunft gerichtet seien. Etwaige Erstattungsansprüche der Beklagten könnten folglich nicht rückwirkend bis zum Jahresanfang 2016 begründet werden. Nur so sei die Sanktion des § 7 Abs. 3 KiOn-RL verständlich, dass nämlich mangelnde Anforderungen innerhalb eines Jahres nachweisbar zu beheben seien. Außerdem würde es einem völligen Konterkarieren der Vorschriften des § 275 SGB V und der PrüfvV mit ihren Fristenregelungen bedeuten, wenn es der Beklagten unter dem Deckmantel einer Qualitätsprüfung erlaubt wäre, rückwirkend Rechnungen der Klägerin ohne jegliche Rechnungsprüfung zu beanstanden und Erstattungen vorzunehmen. Was ihr als Abrechnungsprüfung verwehrt wäre, müsse es als Qualitätsprüfung erst recht sein. Des Weiteren habe der G-BA in der KiOn-RL entgegen der gesetzlichen Vorgaben in § 137 Abs. 1 SGB V keine Staffelung von Sanktionsmaßnahmen vorgesehen. § 7 Abs. 3 KiOn-RL sehe lediglich vor, dass die Einrichtung binnen Jahresfrist die Anforderungen der Richtlinie zu erfüllen habe. Die Aufrechnungen missachteten den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und seien willkürlich. Aus der in § 137 Abs. 1 SGB V vom Gesetzgeber geforderten Verhältnismäßigkeit sei zu schließen, dass die rückwirkende Kürzung der Vergütung einen legitimen Zweck verfolgen müsse, geeignet und erforderlich sein müsse und sich in einem angemessenen Verhältnis zum angeblichen „Schuldvorwurf“ bewegen müsse. Weder lasse sich Verhältnismäßigkeit im allgemeinen Sinn noch im spezifisch-besonderen Sinn begründen. Das Entfallen des Vergütungsabschlags sei nur als ultima ratio anzuwenden. Die Beklagte habe jedoch zu keinem Zeitpunkt andere Sanktionen, wie z.B. einen prozentualen Abschlag, in Erwägung gezogen. § 137 SGB V besitze auch nicht nur klarstellenden Charakter, sondern der Gesetzgeber habe vielmehr bewusst allein dem G-BA und nicht die Krankenkassen beauftragt und ermächtigt, an die Nichteinhaltung von Qualitätssicherungsanforderungen Konsequenzen zu knüpfen. Adressat des § 137 SGB V sei allein der G-BA. Die Beklagte besitze nicht die erforderliche Aktivlegitimation. Ohne konkrete Regelung im Gesetz und ohne entsprechende Ermächtigung des GBA, dass die Beklagte in deren Stellvertretung oder in dessen Auftrag konkrete Vollzugsgewalt habe, stehe der Beklagten kein Erstattungsanspruch zu. Für die von der Beklagten vorgenommene Aufrechnung gebe es keine Rechtsgrundlage. Im Fall der KiOn-RL habe der G-BA keine Staffelung von Maßnahmen vorgesehen, sondern als einzige Sanktion § 7 Abs. 3 KiOn-RL normiert. Aus der KiOn-RL ergebe sich gerade nicht, dass der Rechtsgrund für eine formal zunächst rechtmäßig erfolgte Vermögensverschiebung nachträglich wegfalle und Beträge zu erstatten seien. Die von der Beklagten angeführte Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 01.07.2014 und vom 19.04.2016 sei für die Beurteilung des Falles nicht einschlägig und zudem inhaltlich unzutreffend und zeitlich überholt. Die Entscheidungen befassten sich gerade nicht mit der Frage, ob und inwieweit Krankenkassen ohne Legitimation durch den G-BA rückwirkend Erstattungsforderungen geltend machen können. Den Entscheidungen lägen originäre Abrechnungsstreitigkeiten zu Grunde. Vorliegend gehe es um eine Qualitätsprüfung von Kassenseite. Die Beklagte sei nicht befugt gewesen, auf der Grundlage dieser nachträglichen Prüfung eine Aufrechnung gegen spätere – unstreitige – Vergütungsansprüche der Klägerin zu erklären. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 553.644,06 Euro nebst Zinsen in Höhe von 4% aus 543.509,24 Euro seit dem 26.09.2017 und aus 10.134,82 Euro seit dem 08.05.2018 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, 1. die Klage abzuweisen. 2. hilfsweise, die Sprungrevision zuzulassen. Sie ist der Ansicht, dass die Klägerin gegen die zwingend einzuhaltenden Mindestvoraussetzungen aus § 4 Abs. 4 KiOn-RL verstoßen habe, so dass folglich die Vergütung für die Behandlungsfälle vollständig wegzufallen habe. Die Vergütungszahlungen der Beklagten seien ohne Rechtsgrund erfolgt. Die Beklagte habe daher für den Zeitraum des Verstoßes vom 01.01.2016 bis zum 23.07.2017 mit den aus dem Verstoß resultierenden Erstattungsansprüchen gegen unstreitige Vergütungsansprüche aufrechnen dürfen. § 4 Abs. 4 KiOn-RL belasse keinen Spielraum hinsichtlich der Besetzung der Schichten des Pflegedienstes. Dies ergebe sich aus der Formulierung, der systematischen Stellung von § 4 Abs. 4 S. 3 KiOn-RL sowie dem Sinn und Zweck der KiOn-RL und § 136 SGB V als Qualitätssicherungsvorgabe. Es handele sich bei der Vorgabe hinsichtlich der Besetzung jeder Schicht auf der kinderonkologischen Station mit mindestens zwei ausgebildeten Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) um eine Mindestvoraussetzung im Sinne von § 3 Abs. 1 KiOn-RL, von der nicht abgewichen werden dürfe. Die Vorschriften gewährten erst einen Spielraum hinsichtlich der Besetzung des Schichtdienstes, wenn die jeweilige Schicht mit mehr als zwei Pflegekräften besetzt sei. Nur die so verstandene Auslegung entspreche dem Sinn und Zweck der Richtlinie, insbesondere die Strukturqualität sicherzustellen, eine hochwertige Versorgung zu gewährleisten und die Lebensqualität von krebskranken Kindern, die zudem nur in solchen Zentren behandelt werden dürfen, zu verbessern. Auch die Änderungshistorie von § 4 KiOn-RL zeige, dass eine Besetzung mit zwei Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen eine Mindestvoraussetzung sei. Bis zum 31.12.2008 sei es gem. § 4 Abs. 4 S. 3 KiOn-RL in der Fassung vom 16.05.2006 (a.F.) ausnahmsweise zulässig gewesen, dass die Nachtschicht nur mit einer Pflegekraft besetzt war. Seit Ablauf dieser in der Norm des § 4 Abs. 4 Satz 3 KiOn-RL a.F. gesetzten Frist verlange die Richtlinie zwingend die Besetzung jeder Schicht mit zwei Pflegern. Es gebe ab dem 01.01.2009 keinen anderweitigen krankenhausspezifischen Spielraum. Auch der Sternchendienst erfülle nicht die Anforderungen von § 4 Abs. 4 KiOn-RL, da die Kinderonkologie durch den Sternchendienst nicht mit zwei entsprechend qualifizierten Pflegekräften besetzt sei. Eine „Besetzung“, wie die Richtlinie es fordere, setze voraus, dass im kinderonkologischen Zentrum zwei entsprechende Pflegekräfte durchgehend und uneingeschränkt zur Verfügung ständen, also ständig anwesend seien. Die Beklagte verweist insofern auf das Urteil des BSG vom 18.07.2013, Az. B 3 KR 25/12 R, wonach die nach dem OPS-Code 8-980 für die intensivmedizinische Komplexbehandlung geforderte ärztliche Anwesenheit nicht gegeben sei, wenn ein Arzt nur bei Bedarf in die Station komme. Diese vom BSG entwickelte strukturelle Abrechnungsvoraussetzung sei auch für die Auslegung von strukturellen Qualitätsmindestanforderungen heranziehbar. Es gebe auch keine Übergangsfrist für das Einhalten der Mindestvoraussetzungen (mehr). § 7 Abs. 3 Satz 1 KiOn-RL beziehe sich auf das erstmalige Inkrafttreten der Richtlinie als solcher. Spätestens zum 01.01.2009 habe die Richtlinie eine Besetzung des Pflegedienstes mit zwei Pflegekräften in jeder Schicht vorgesehen. Daran ändere auch nicht, dass die Checkliste gemäß Anlage 2 KiOn-RL eine Tabelle enthalte, in der für den Fall der nicht vollständigen Erfüllung der Anforderungen eine Begründung abgegeben werden könne. Die Checkliste verhalte sich nicht zu den Rechtsfolgen der Nichterfüllung der Anforderungen der KiOn-RL und modifiziere auch nicht die Mindestanforderungen nach § 4 Abs. 4 Satz 3 KiOn-RL. Die Nichteinhaltung der Vorgaben der KiOn-RL führe zum vollständigen Wegfall des Vergütungsanspruchs. Dies sei auch nach der Neufassung des § 137 SGB V zum 01.01.2016 Konsequenz eines Verstoßes gegen Mindestvoraussetzungen. Bei § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V handele es sich lediglich um eine gesetzgeberische Klarstellung, die auf die bisherige Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.04.2016, Az. B 1 KR 28/15 R, sowie Urteil vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 15/13 R) verweise und diese auch nach Neufassung der §§ 136, 137 SGB V für anwendbar erkläre. Unerheblich sei, dass der G-BA erst am 25.09.2019 und damit nach dem hier streitgegenständlichen Zeitraum mit der „Richtlinie zur Förderung der Qualität und zu Folgen der Nichteinhaltung sowie zur Durchsetzung von Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 137 Absatz 1 SGB V“ (QFD-RL) eine Grundsatzrichtlinie im Sinne des § 137 Abs. 1 Satz 2 SGB V erlassen habe. Die QFD-RL sei zwar vorliegend nicht anwendbar, aber nach der BSG-Rechtsprechung habe die Nichteinhaltung struktureller Mindestanforderungen den vollständigen Wegfall des Vergütungsanspruchs zur Folge. § 2 Abs. 5 Satz 2 QFD-RL ordne an, dass bis zum Inkrafttreten der jeweiligen themenspezifischen Konkretisierung bei der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen nach den Richtlinien und Beschlüssen des G-BA die bisher geltenden Folgen weiter Anwendung finden. Mit den „bisher geltenden Folgen“ sei unter Verweis auf die Tragenden Gründe zu der QFD-RL die höchstrichterliche Rechtsprechung des BSG zum Vergütungswegfall bei Nichteinhaltung der in G-BA Richtlinien festgelegten Mindestqualitätsanforderungen gemeint. Es sei daher auch unerheblich, dass in der KiOn-RL selber kein spezifisches Durchsetzungsregime geregelt sei. Der vollständige Wegfall des Vergütungsanspruchs bedeute keine Umgehung des § 275 SGB V und sei auch nicht unverhältnismäßig. Vielmehr sei der Vergütungswegfall nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V weiterhin grundsätzlich zulässig. Die Norm habe allein klarstellenden Charakter und knüpfe ausweislich der Gesetzesbegründungen BT-Drs. 18/5372, S. 93, und BT – Drs. 18/6586, S. 109f. ausdrücklich an das Urteil des BSG vom 01.07.2014 an. Es ergebe sich weder aus dem Normtext noch aus der Entstehungsgeschichte ein Anhaltspunkt, dass der Gesetzgeber mit Inkrafttreten des neu gefassten § 137 SGB V am 01.01.2016 die Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen sämtlicher bereits in Kraft befindlichen G-BA - Richtlinien folgenlos lassen wolle, solange durch den GBA kein Maßnahmenregime geregelt worden sei. § 137 Abs. 1 Satz 3 SGB V gebe keine zwingende Rangfolge von Sanktionen vor und die Aufzählung von Durchsetzungsmaßnahmen sei nicht abschließend. Vielmehr verdeutliche die Norm, dass die Rechtsfolgen in Abhängigkeit davon ausfallen können, welche Art von Anforderungen aus den Richtlinien des G-BA verletzt worden seien. Zudem lasse § 137 Abs. 1 Satz 7 SGB V bei besonders schwerwiegenden Verstößen explizit eine Abweichung von einem vorgegebenen gestuften Verfahren zu. Hierzu zähle auch die Nichterfüllung struktureller Mindestanforderungen. Im Übrigen enthalte die KiOn-RL ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen, da sie zwischen zwingenden Mindestvoraussetzungen und sonstigen Anforderungen differenziere und unterschiedliche Übergangsfristen vorgesehen habe. Die Fristenregelungen für die Abrechnungsprüfung gem. § 275 SGB V seien nicht anwendbar, da es sich vorliegend nicht um eine Abrechnungsprüfung, sondern um eine Überprüfung durch den MDK im Nachweisverfahren nach § 7 Abs. 2 KiOn-RL handele. Für die Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs sei es nicht notwendig, eine Abrechnungsprüfung durchzuführen. Die Beklagte sei auch berechtigt gewesen, den Zeitraum der Rückforderung bereits auf den 01.01.2016 und damit vor der Begehung durch den MDK am 15.12.2016 festzusetzen, da unstreitig sei, dass die kinderonkologische Station in dem streitgegenständlichen Zeitraum in der Nachtschicht nur mit einer ausgebildeten Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin besetzt gewesen sei. Aus § 7 Abs. 3 KiOn-RL ergebe sich nicht, dass Rückforderungsansprüche nur ab dem Zeitpunkt gelten gemacht werden können, in dem der MDK seine Prüfung durchgeführt habe. Die Vorschrift beziehe sich allein auf bereits abgelaufene Übergangsfristen zur Einhaltung der Mindestvoraussetzungen. § 7 Abs. 3 KiOn-RL schließe auch keinen Erstattungsanspruch aus, weil die Norm keinerlei Regelungen über die Rechtsfolgen der Nichterfüllung von Mindestanforderungen an die Strukturqualität nach Ablauf der Übergangsfrist ab Inkrafttreten der Richtlinie enthalte. Der vollständige Wegfall des Vergütungsanspruchs sei auch verhältnismäßig. Insofern sei auf die Entscheidung des BSG vom 18.07.2013, Az. B 3 KR 25/12 R, zu der Nichterfüllung der Voraussetzungen eines OPS-Codes bzw. vom 19.04.2016, Az. B 1 KR 28/15 R, zu der Nichteinhaltung von Mindestvoraussetzungen der QBAA-Richtlinie verwiesen. Da der Gesetzgeber den vollständigen Wegfall des Vergütungsanspruchs zur Klarstellung und Umsetzung der BSG-Rechtsprechung mit in das Gesetz aufgenommen habe, zeige, dass es sich um eine verhältnismäßige Sanktionsmaßnahme handele. Zudem sei § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V die einzige der in Satz 3 beispielhaft genannten Sanktionsmaßnahmen, die an ein konkret beschriebenes Fehlverhalten anknüpfe. Die Sanktion beziehe sich auch nicht auf das Gesamtverhalten des Leistungserbringers, sondern allein auf ein konkretes Fehlverhalten, wobei es sich bei der Nichteinhaltung von Mindestvoraussetzungen um einen besonders schweren, wenn nicht sogar schwersten Verstoß handele. Bei Nichterfüllung der definierten Mindestvoraussetzungen sei es in Hinblick auf den Patientenschutz verhältnismäßig, die Vergütung für Leistungen, die das Zentrum vornherein gar nicht erst hätte erbringen dürfen, vollständig zu kürzen. Eine Behandlung, die nicht zwingend normative Vorgaben einhalte, sei eine ungeeignete Versorgung Versicherter und nicht im Rechtssinne „erforderlich“. Die Beteiligten haben mit Schreiben vom 10.06.2024 (Klägerin) sowie mit Schreiben vom 07.12.2023 und 11.06.2024 (Beklagte) ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung gegeben. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte ergänzend verwiesen. Diese ist Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen.