S 14 KR 56/12

Leitsatz: 1. Die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist auch dann an das Krankenhaus zu zahlen, wenn die MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt und lediglich die Verweildauer innerhalb der für die Höhe der Fallpauschale unbeachtlichen Dauer als medizinisch nicht voll begründet angesehen wurde. (Rn.17) 2. Die Krankenkasse kann sich nicht darauf berufen, sie habe den MDK zur Prüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" eingeschaltet, wenn in der Prüfanzeige des MDK die Patientenakte zwecks Prüfung nach § 275 SGB V angefordert wurde oder das Gutachten selbst dies angibt. Es ist davon auszugehen, dass der MDK diese Angabe auftragsgemäß macht. (Rn.18) 1. Die Beklagte wird verurteilt, 100 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30. Januar 2012 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Der Streitwert wird auf 100 Euro festgesetzt. Das Gericht konnte in der Sache trotz entschuldigten Ausbleibens der Beklagten in der mündlichen Verhandlung verhandeln und entscheiden, da es in der Ladung auf die Möglichkeit hingewiesen hatte, nach Lage der Akten entscheiden, wenn in einem Termin keiner der Beteiligten erscheint oder beim Ausbleiben von Beteiligten die erschienenen Beteiligten es beantragen (§ 126 SGG). Die Klägerin hat einen solchen Antrag gestellt. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da ein Streit im Gleichordnungsverhältnis vorliegt. Die Klage ist auch begründet. Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Zahlung der begehrten Aufwandspauschale ist § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in der Fassung des Art. 1 Nr. 185 Buchst. a des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, das am 1.4.2007 in Kraft trat (nachfolgend als a.F. bezeichnet). § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. bestimmte: „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten.“ Die in Bezug genommene Prüfung ist in den Sätzen 1 und 2 des Absatzes geregelt. Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V ist bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Nach Satz 2 ist die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst im Krankenhaus anzuzeigen. Die streitgegenständlichen Prüfung erfüllt die Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Zunächst handelt es sich um eine Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V. Es wurde auf Veranlassung der Beklagten, einer Krankenkasse, durch den MDK die Schlussrechnung für eine stationäre Behandlung im Sinne des § 39 SGB V überprüft. Die Prüfung hat nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt. Auch ist der Klägerin durch die Anforderung ärztlicher Unterlagen durch den MDK und die Erörterung ein Verwaltungsaufwand entstanden. Die erkennende Kammer muss in dieser Sache nicht entscheiden, ob sie sich der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts anschließt, dass der Anspruch auf die Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Kodierung der Hauptdiagnose zur Überprüfung veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten und sich im Ergebnis der Abrechnungsbetrag nicht verringert (vgl. BSGE 106, 214 und BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R, juris Rn. 11). Ein solcher Fall liegt nicht vor. Die 7. Kammer des Sozialgerichts Mainz hat diese Rechtsprechung auch auf Nebendiagnosen erstreckt (SG Mainz, Urteil vom 30. Mai 2011, Az. S 7 KR 194/08; Nichtzulassung der Beschwerde durch LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 19. April 2012, Az L 5 KR 248/11 NZB). Auch dieser Fall liegt hier nicht vor. Es verbleibt auch nach der Prüfung durch den MDK bei den kodierten Haupt- und Nebendiagnosen. Eine Anwendung dieser Rechtsprechung auf die Verweildauer ist unter keinem abrechnungssystemrationalen Gesichtspunkt geboten. Das bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung im 2013 geltende System der Fallpauschalen kennt Korridore für die Verweildauer. Innerhalb dieser Korridore, die von der unteren bis zur oberen Grenzverweildauer reichen, bleibt die Vergütung gleich. Das Risiko der nicht mehr als medizinisch notwendigen Aufwendungen insbesondere für Personaleinsatz und Verpflegung trägt allein das Krankenhaus. Das Gericht braucht daher in einem solchen Fall auch nicht zu ermitteln, ob die medizinische Einschätzung des MDK nach Aktenlage zutreffend war. Es kann vielmehr zu Gunsten des Krankenhauses annehmen, dass die behandelnden Ärzte, ihr den medizinischen Entscheidungen immer auch innewohnende Ermessen in Kenntnis der aktuellen Gesundheitssituation des Patienten zutreffend ausgeübt haben. Das Gericht geht auch nicht davon aus, dass es sich bei der Prüfung nicht um eine solche im Sinne des § 275 SGB V sondern um eine solche der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gehandelt haben kann. Eine solche Prüfung ist für die Beklagte als Körperschaft des öffentlichen Rechts nach den für sie geltenden haushaltsrechtlichen Vorschriften für jede Rechnung geboten. Die erkennende Kammer muss in dieser Sache nicht entscheiden, ob sie mit dem Bundessozialgericht annimmt, es gäbe ein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit neben § 275 SGB V (vgl. dazu grundlegend BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R, juris Rn. 23; SG Aachen, Urteil vom 04. August 2015 – S 13 KR 384/14), es gäbe ein solches überhaupt nicht (vgl. dazu SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, juris Rn. 22 ff.; SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 – S 19 KR 588/14) oder ob das haushaltsrechtliche Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durch die Begrenzung auf anlassbezogene Überprüfungen nach § 275 SGB V sowie verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfungen nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes durch den Gesetzgeber besonders ausgestaltet wurde (in diesem Sinne zu verstehen: Deutscher Bundestag, Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/3100, S 171). Vorliegend spielen diese Fragen keine Rolle, da aus dem Gutachten des MDK an die Klägerin eindeutig hervorgeht, dass es sich um eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V handelte. Da die Beklagte trotz Anforderung pflichtwidrig dem Gericht nicht ihre Verwaltungsakte eingereicht hat, geht das Gericht davon aus, dass der MDK dies auftragsgemäß mitgeteilt hat. Die Beklagte ist an diese Festlegung zu Beginn ihrer Prüftätigkeit für das gesamte Verfahren gebunden. Die Klägerin hat Anspruch auf Prozesszinsen in Höhe von 2 Prozent über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit am 30. Januar 2012. Der von der Klägerin geltend gemachte Zinsanspruch kann nicht auf Vereinbarungen oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ist (vgl. BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 Rn. 27; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R –, Rn. 14, juris). ). Die Klägerin kann allein Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs 1 S 2 BGB geltend machen. Nach § 291 Satz 1 BGB hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Zinssatz beträgt gemäß §§ 291 S. 2, 288 Abs. 1 S. 2 BGB für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Der erhöhte Zinssatz nach §§ 291 S. 2, 288 Abs. 2 BGB greift beim Anspruch auf Aufwandspauschale nicht ein (so auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 149/08 - Rn. 25; SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 – S 19 KR 588/14 –, Rn. 48, juris). Die Klägerin hat sich in ihrem Antrag auf lediglich 2 Prozent über dem Basiszinssatz beschränkt. Die Beklagte war demgemäß zur Zahlung von Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16. Oktober 2014 zu verurteilen. Soweit die Klägerin bei Klageerhebung Zinsen schon vor Rechtshängigkeit geltend gemacht hat, war die Klage abzuweisen. Die Entscheidung ist unanfechtbar, da es sich um eine Klage auf Geldleistung mit einem Beschwerdegegenstand von weniger als 750 Euro handelt. Gründe für die Zulassung der Berufung liegen nicht vor. Die Beteiligten streiten um die Zahlung einer Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c SGB V. Die Klägerin hat der Beklagten für die Krankenhausbehandlung ihres Versicherten G.B. wegen einer Behandlung bei Bösartiger Neubildung an der Chorioidea (ICD-10 C69.3) in der Zeit vom 7. bis 10. August 2007 1.866,49 Euro in Rechnung gestellt. Maßgebliche DRG war C65Z, maßgebliche Prozeduren waren OPS 3-207, 3-222, 3-225 und 3-820. Die Beklagte überwies diese Summe an die Klägerin, leitete aber eine Prüfung gemäß § 275 Abs. 1 SGB V durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein, wie der MDK in seinem Gutachten vom 15. Oktober 2007 schrieb. Darin kommt er zum Ergebnis, dass ein prä-interventieller Aufnahmetag medizinisch nicht begründet sei; die Chemotherapie hätte am Tag der Aufnahme beginnen können. Eine Änderung beim Behandlungsentgelt ergab sich hierdurch nicht. Die Klägerin stellte der Beklagten mit Schreiben vom 24. Oktober 2017 die Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro in Rechnung. Mit Schreiben vom 28. November 2011 verzichtete die Beklagte auf die Einrede der Verjährung. Die Klägerin erhob am 30. Januar 2012 Klage. Die Klägerin beantragt: die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin Euro 100 nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 30. Januar 2012 zu zahlen. Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, die Klage abzuweisen. Sie trägt vor, der Anspruch entfalle wegen fehlerhafter Abrechnung. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.