S 9 KR 3123/14

Genehmigungsfiktion (§13 Abs.3a SGB V) begründet Anspruch auf Kostentragung für Elektroepilation • § 13 Abs. 3a SGB V (Genehmigungsfiktion) tritt bei Überschreitung der Prüfungsfrist ein und begründet materielle Rechtswirkungen zugunsten des Versicherten. • Die fingierte Genehmigung nach § 13 Abs. 3a SGB V ist nicht auf Leistungen zu beschränken, die bereits dem Leistungskatalog der GKV materiell zuzuordnen sind; die Krankenkasse kann sich nur durch die allgemeinen Vorschriften über Aufhebung oder Rücknahme eines Verwaltungsakts entziehen. • Liegt ein Systemversagen der vertragsärztlichen Versorgung (keine behandelnden Kassenärzte verfügbar), entfällt der Einwand des "Arztvorbehalts" gegen die Erstattungskosten einer selbstbeschafften, erforderlichen Behandlung. Die Klägerin, inzwischen rechtlich als weiblich anerkannt, beantragte bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Elektroepilation zur Entfernung der Gesichtsbehaarung bei einer nichtärztlichen Leistungserbringerin. Sie legte ärztliche Atteste, ein psychologisches Gutachten und einen Kostenvoranschlag vor. Der MDK bestätigte, dass die Leistung grundsätzlich als Kassenleistung abrechenbar sei, wies aber darauf hin, dass das angegebene Studio keine Vertragseinrichtung sei. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mit Verweis auf den Arztvorbehalt und das Fehlen eines Vertragsarztes ab. Die Klägerin legte Widerspruch ein; die Kasse entschied nach Ablauf der Frist negativ. Die Klägerin erhob daraufhin Klage und berief sich insbesondere auf die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V, da die Kasse nicht fristgemäß entschieden habe. • Zulässigkeit: Klage ist als Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig; das Vorverfahren wurde durchgeführt und Fristen gewahrt (§ 54 SGG, § 78 SGG, § 87 SGG). • Eintreten der Genehmigungsfiktion: Die Kasse hat die in § 13 Abs. 3a SGB V geregelte Frist (fünf Wochen bei Einholung eines MDK-Gutachtens) nicht eingehalten, sodass die beantragte Leistung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt. • Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung: Die fingierte Genehmigung hat die Wirkungen eines tatsächlichen Verwaltungsakts und begründet eine materielle Rechtsposition des Versicherten, die die Kasse an Einwendungen im Genehmigungsverfahren hindert; ein Abweichen ist nur über die allgemeinen Vorschriften zur Aufhebung/Rücknahme möglich (§§ 44 ff. SGB X). • Kein Beschränkungsspielraum: Eine einschränkende Auslegung, die die Wirkung der Genehmigungsfiktion auf bereits materiell gedeckte Kassenleistungen begrenzen würde, steht dem Wortlaut, Zweck und der den Versicherten dienenden Schutzfunktion des Patientenrechtsgesetzes entgegen. • Arztvorbehalt und Systemversagen: Der Einwand, die Behandlung dürfe nur durch Vertragsärzte erfolgen, greift nicht durch, weil aufgrund unzureichender EBM-Vergütung praktisch keine Kassenärzte die Behandlung anbieten; in solchen Fällen besteht ein Systemversagen, das die Kasse zur Kostentragung verpflichtet. • Antragserfordernisse: Der Antrag der Klägerin vom 24.4.2014 war hinreichend bestimmt und entscheidungsreif, da aussagekräftige ärztliche und psychologische Unterlagen sowie ein Kostenvoranschlag vorlagen; die Kasse hat keinen hinreichenden Grund für die Fristüberschreitung mitgeteilt. • Ergebnis der Beurteilung: Die fingierte Genehmigung führt dazu, dass die Klägerin einen Anspruch auf Durchführung bzw. Kostenerstattung der beantragten Elektroepilation hat; entgegenstehende Einwendungen der Beklagten sind ausgeschlossen. Die Klage ist erfolgreich. Das Sozialgericht verpflichtet die Beklagte, die beantragte Elektroepilation zur Gesichtsbehaarungsentfernung bei der angegebenen Behandlerin entsprechend dem Kostenvoranschlag durchzuführen bzw. die Kosten zu übernehmen, weil die Krankenkasse die Prüfungsfrist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht eingehalten hat und damit die Genehmigungsfiktion eingetreten ist. Die fingierte Genehmigung begründet materielle Rechtswirkungen, die einen Einwand des Arztvorbehalts in der konkreten Situation nicht tragen lassen, zumal kein Kassenarzt für die Behandlung zur Verfügung stand. Die Beklagte hat außerdem die außergerichtlichen Kosten des Verfahrens zu erstatten.