S 38 KA 531/22

Leitsatz: 1. Sinn und Zweck der Abrechnungsbestimmungen, insbesondere der von der KVB festgesetzten Abrechnungsfristen (§ 3 Abs. 1 S. 1) und des Abrechnungsausschlusses (§ 3 Abs. 4) besteht darin, die Vertragsärztinnen/Vertragsärzte anzuhalten, zügig und zeitnah die Abrechnungen vorzunehmen, damit die Honorierung der in einem Quartal erbrachten Leistungen möglichst aus dem für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen der Krankenkassen möglich ist. Eine späte Abrechnung bedingt einen höheren Verwaltungsaufwand und damit einhergehende zusätzliche Kosten, die letztendlich zulasten aller Vertragsärzte gehen. Würde es zugelassen, dass Abrechnungen im Belieben der Vertragsärzte ohne Fristen und Ausschluss eingereicht werden könnten, hätte dies nicht zu vertretende Auswirkungen auf das Abrechnungssystem insgesamt, aber auch auf die von den Krankenkassen zu leistende Gesamtvergütung (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 22.06.2005, Az: B 6 KA 19/04 R; BSG, Urteil vom 29.08.2007, Az B 6 KA 29/06 R; Bayerische Landessozialgericht, Urteil vom 08.07.2018, Az L 12 KA 24/16). (Rn. 11) 2. Die Regelung in § 3 Abs. 4 der Abrechnungsbestimmungen ist verfassungsgemäß (Art. 12 GG; Verhältnismäßigkeitsgrundsatz) und führt nicht zur Rechtswidrigkeit der Bestimmung. (Rn. 19) 3. Bei Fehlen der Abrechnungssammelerklärung besteht kein Honoraranspruch. (Rn. 20) 4. Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nach § 27 SGB X ist unzulässig, da sie dem Zweck der Frist in § 3 Abs. 4 der Abrechnungsbestimmungen zuwiderlaufen würde (Schütze, Kommentar zum SGB X, 9. Aufl., Rn. 10 zu § 27). (Rn. 17) Bei versäumten Abrechnungsfristen besteht ein Abrechnungsausschluss, eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand ist nicht möglich. (Rn. 16 – 17) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Klage wird abgewiesen. II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Die zum Sozialgericht München eingelegte kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG ist zulässig, erweist sich jedoch als unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind als rechtmäßig anzusehen. Die Beklagte hat zu Recht für das Quartal 2/21 kein Honorar an den Kläger ausgekehrt. Denn der Kläger hat die Abrechnung verspätet vorgenommen. Maßgeblich sind die Abrechnungsbestimmungen der KVB, gültig ab 01.04.2005 in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 10.03.2018. Nach § 3 Abs. 1 der Abrechnungsbestimmungen sind die Abrechnungen innerhalb der von der KVB festgesetzten Fristen einzureichen. Der Kläger hat diese Frist nicht eingehalten. Ein Antrag auf Fristverlängerung wurde nicht gestellt. Dieser wäre auch nach § 3 Abs. 1 S. 2 vor Fristablauf zu stellen gewesen und hätte begründet werden müssen. Die Abrechnungsbestimmungen sehen in § 3 Abs. 4 darüber hinaus vor, dass die Abrechnung von Behandlungsfällen nach Ablauf von neun Monaten, vom Ende des Quartals an gerechnet, in dem die Leistungen erbracht worden sind, ausgeschlossen ist. Es handelt sich hierbei um eine Ausschlussfrist. Wie das Bundessozialgericht (BSG, Urteile vom 22.06.2005 (Az: B 6 KA 19/04 R) und 29.08.2007 (Az B 6 KA 29/06 R)) und das Bayerische Landessozialgericht (BayLSG, Urteil vom 08.07.2018, Az L 12 KA 24/16) unter Hinweis auf die vorgenannte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ausgeführt haben, besteht der Sinn und Zweck der Abrechnungsbestimmungen, insbesondere der von der KVB festgesetzten Abrechnungsfristen (§ 3 Abs. 1 S. 1) und des Abrechnungsausschlusses (§ 3 Abs. 4) darin, die Vertragsärztinnen/Vertragsärzte anzuhalten, zügig und zeitnah die Abrechnungen vorzunehmen, damit die Honorierung der in einem Quartal erbrachten Leistungen möglichst aus dem für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen der Krankenkassen möglich ist. Eine späte Abrechnung bedingt außerdem einen höheren Verwaltungsaufwand und damit einhergehende zusätzliche Kosten, die letztendlich zulasten aller Vertragsärzte gehen. Würde es zugelassen, dass Abrechnungen im Belieben der Vertragsärzte ohne Fristen und Ausschluss eingereicht werden könnten, hätte dies nicht zu vertretende Auswirkungen auf das Abrechnungssystem insgesamt, aber auch auf die von den Krankenkassen zu leistende Gesamtvergütung. Deshalb muss eine späte Abrechnung nach der von der KVB gesetzten Frist einen Ausnahmefall darstellen. Die Abrechnungsbestimmungen gehören als autonomes Recht zum Aufgabengebiet der Beklagten (§ 87b SGB V), woraus auch eine Rechtsetzungsbefugnis abzuleiten ist (vgl Hessisches LSG, Urteil vom 16.02.2022, Az L 4 KA 59/19; SG München, Urteil vom 04.10.2023, Az S 43 KA 412/22). Folglich sind die Abrechnungsbestimmungen als solche rechtlich nicht zu beanstanden. Dies gilt auch für den Abrechnungsausschluss nach § 3 Abs. 4 der Abrechnungsbestimmungen. Wie die Beklagte in den angefochtenen Bescheiden ausgeführt hat, wäre die Abrechnung für das Quartal 2/21 unter Beachtung der Ausschussbestimmung nach § 3 Abs. 4 spätestens am 31.03.2022 23.59 Uhr einzureichen gewesen. Für das Gericht steht fest, dass hier die Einreichung der Abrechnung verspätet, nämlich erst am 01.04.2022 um 19:32 Uhr über das KVB-Mitgliederportal „Meine KVB“ für die BSNR ..., wenn auch lediglich wenige Stunden zu spät, erfolgte. Der Abrechnungsvorgang besteht aus mehreren Schritten. Vom Vertragsarzt wird praxisintern eine Datei erstellt, die dann auf dem Praxisrechner gespeichert und anschließend auf dem Portal „Meine KVB“ (KV-interner Bereich) hochgeladen wird. Eine erfolgreiche Einreichung bei der Beklagten wird umgehend (allenfalls wenige Minuten) durch eine E-Mail bestätigt mit Namensangabe, Abrechnungsquartal und Einreichungsdatum (Übersicht über die Einreichung). Treten Probleme beim „Hochladen“ auf, erfolgt eine Fehlernachricht über das System an den Vertragsarzt. Diesen Abrechnungsvorgang hat die Beklagte im Rahmen des streitgegenständlichen Verfahrens schriftsätzlich dargestellt, nochmals präzisiert durch die Aussagen der in der mündlichen Verhandlung am 08.11.2023 anwesenden Produktmanagerin. Außerdem ergeben sich die einzelnen Abrechnungsschritte auch anschaulich aus der in der mündlichen Verhandlung übergebenen Kurzzusammenfassung zu „Meine KVB“. Es kann als unwahrscheinlich angesehen werden, dass beim Hochladen ein Fehler auftrat, da der Kläger in diesem Fall eine Fehlernachricht erhalten hätte. Insofern ist davon auszugehen, dass der Kläger, sollte er trotzdem eine Fehlernachricht erhalten haben, diese ignoriert hat und es erst am Folgetag, nämlich am 01.04.2022 zu einer erneuten Einreichung bzw. es am 01.04.2022 zu einer erstmaligen Einreichung der Abrechnung kam. Dafür spricht auch die Admin-Einreichungsübersicht, in der als Datum der „Einreichung“ der 01.04.2022, 19:32 Uhr eingetragen ist. Eine entsprechende Übersicht musste auch der Kläger erhalten haben. Die Datumsangabe 31.03.22, 17:27 Uhr bezieht sich lediglich auf den Zeitpunkt der Erstellung der Datei, welche sich vom Zeitpunkt der Einreichung – nur dieser ist für die rechtzeitige Einreichung im Sinne von § 3 Abs. 4 der Abrechnungsbestimmungen maßgeblich unterscheiden kann. Erstellungsdatum und Einreichungsdatum können datumsmäßig (nicht uhrzeitmäßig) gleich sein, müssen dies aber nicht. Davon konnte sich das Gericht in der mündlichen Verhandlung am 08.11.2023 überzeugen, wo ihm von der Beklagtenvertreterin als Beispiel eine Admin-Einreichungsübersicht, einen anderen Vertragsarzt betreffend, mit zeitlich weit auseinanderliegenden Daten überreicht wurde. Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass wegen Überschreitens der 9-Monatsfrist in § 3 Abs. 4 der Abrechnungsbestimmungen eine Abrechnung für das Quartal 2/21 ausgeschlossen ist. Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nach § 27 SGB X war nicht zu gewähren. Denn eine Wiedereinsetzung ist unzulässig, wenn dies ausdrücklich bestimmt ist oder sich durch Auslegung nach dem Zweck der jeweiligen Fristbestimmung und der ihr zugrunde liegenden Interessenabwägung ergibt (Schütze, Kommentar zum SGB X, 9. Aufl., Rn. 10 zu § 27). Zwar ist dem Wortlaut von § 3 Abs. 4 der Abrechnungsbestimmungen nicht eindeutig zu entnehmen, dass eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nicht möglich wäre. Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand würde aber jedenfalls dem Sinn und Zweck der Regelung des § 3 Abs. 4 der Abrechnungsbestimmungen als Ausschlussfrist, zuwiderlaufen (SG München, Urteil vom 04.10.2023, Az S 43 KA 412/22). Die Prozessbevollmächtigte des Klägers stellte in der mündlichen Verhandlung einen Antrag auf Zeugeneinvernahme der Ehefrau des Klägers zur Frage, wann die Abrechnung für das Quartal 2/21 bei der Beklagten eingereicht wurde. Im Hinblick auf die Amtsermittlungspflicht des Gerichts ist dieser Antrag nach § 103 S. 2 SGG nur als Anregung zu verstehen. Der Kläger trägt die objektive Beweislast (materielle Beweislast, Feststellungslast), d. h., er muss die rechtzeitige Einreichung seiner Abrechnung für das Quartal 2/21 nachweisen. Eine Zeugenaussage seiner Ehefrau, ihren Erfolg unterstellt, vermag nach Überzeugung des Gerichts den Nachweis des genauen Einreichungsdatums, wie es sich in der Admin-Einreichungsliste wiederfindet, nicht erschüttern (Meyer-Ladewig /Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, Rn. 8 zu § 103). Dass die Regelung in § 3 Abs. 4 der Abrechnungsbestimmungen beim Kläger einen vollständigen Honorarverlust für das Quartal 2/21 in Höhe von ca. 40.000-50.000 € mit sich bringt, ist auch verfassungsgemäß und führt nicht zur Rechtswidrigkeit der Bestimmung. Allenfalls könnte es sich um eine Berufsausübungsregelung im Sinne von Art. 12 Abs. 1 S. 2 GG handeln. Diese muss verhältnismäßig, geeignet und erforderlich sein und darf den Betroffenen nicht übermäßig belasten (Jarass/Pieroth, Kommentar zum Grundgesetz, 16. Aufl., Rn. 45 zu Art. 12). In diesem Zusammenhang weist die Beklagte aber zu Recht darauf hin, das Bayerische Landessozialgericht (BayLSG, Urteil vom 08.07.2018, Az L 12 KA 24/16) habe im Nachgang zu einer Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG, Beschluss vom 29.08.2007, Az B 6 KA 48/06 B) ausgeführt, dass ein endgültiger, auch vollständiger Honorarausschluss nicht nur bei geringen wirtschaftlichen Auswirkungen, sondern bei ausreichend langen Fristen trotz im Einzelfall möglicherweise gravierender Folgen als noch verhältnismäßig zu bewerten ist. Dadurch, dass den Vertragsärztinnen/Vertragsärzten ein Zeitraum von 9 Monaten nach dem Ende des Abrechnungsquartals eingeräumt wurde, die Abrechnung einzureichen, haben diese genügend Zeit, die Abrechnung ordnungsgemäß zu erstellen. Dabei sind etwa auftretende Probleme, die zu einer Verzögerung führen können (z.B. Probleme mit der Praxissoftware; Verzögerungen durch Abwesenheit/Krankheit) durch den langen Zeitraum ausreichend berücksichtigt. Insofern ist die Regelung als verhältnismäßig anzusehen. Soweit die Beklagte ergänzend darauf aufmerksam macht, der Kläger habe keine Abrechnungssammelerklärung eingereicht – dies hätte für das Quartal 1/22 erfolgen müssen – trifft es zu, dass bei Fehlen der Abrechnungssammelerklärung ein Honoraranspruch nicht besteht. Andererseits ergibt sich aus den Abrechnungsbestimmungen nicht, dass auch die Abrechnungssammelerklärung auch in den Fristen der Abrechnungsbestimmungen einzureichen ist. Allerdings liegt es nahe, dass die Abrechnungssammelerklärung zeitnah mit der Abrechnung selbst bei der Beklagten eingereicht wird. Abgesehen davon wäre eventuell ein Hinweis der Beklagten auf das Fehlen der Abrechnungssammelerklärung angezeigt gewesen. Letztendlich kommt es aber im Hinblick auf die Versäumung der Frist in § 3 Abs. 4 der Abrechnungsbestimmungen nicht darauf an. Aus den genannten Gründen war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 VwGO.