S 28 KA 158/22

Leitsatz: 1. Die intermittierende Propofol-Bolusapplikation ist nicht gemäß GOP 02100 EBM neben den GOP 13400 EBM, GOP 13421 EBM, GOP 13422 EBM und GOP 30600 EBM berechnungsfähig. (Rn. 26) (redaktioneller Leitsatz) 2. Der Grundsatz des Abrechnungsausschlusses wegen Konsumtion hat nach wie vor Bestand. (Rn. 32) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 05.08.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.05.2022 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Zulässigkeitsvoraussetzungen der fristgemäß eingelegten Klage liegen allesamt vor. Die Klage ist jedoch im Haupt- und Hilfsantrag unbegründet. Zweifel an der formellen Rechtmäßigkeit des streitgegenständlichen Bescheids bestehen nicht. Eine Anhörung der Klägerin vor Erlass des Bescheids ist telefonisch bzw. schriftlich erfolgt (§ 24 Abs. 1 SGB X). Der Bescheid der Beklagten vom 05.08.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.05.2022 ist auch materiell rechtmäßig. Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V. Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität, auf Einhaltung der Vorgaben nach § 295 Absatz 4 Satz 3 sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. „Die insofern durchgeführte Abrechnungsprüfung zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots – erbracht und abgerechnet worden sind, insbesondere die Vorgaben des EBM-Ä erfüllen. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus“ (BSG, Urteil vom 26.01.2022, Az. B 6 KA 8/21 R, Rn. 18 m. w. N.). Die vierjährige Ausschlussfrist bzw. die zum 11.05.2019 in Kraft getretene zweijährige Ausschlussfrist (§ 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V) wurde eingehalten. Die Berichtigungen der GOP 02100 EBM sind im Ergebnis nicht zu beanstanden. Zwar erfüllt die von der Klägerin regelmäßig durchgeführte intermittierende Propofol-Bolusapplikation die Voraussetzungen der GOP 02100 EBM. Sie unterliegt jedoch bei der Abrechnung neben den GOP 13400, 13421, 13422 und 30600 EBM einem Abrechnungsausschluss. Dieser ergibt sich aus dem Grundsatz der Konsumtion wie auch aus dem Sinn und Zweck des fakultativen Leistungsinhalts der „Prämedikation/Sedierung“ (GOP 13400, 13421, 13422 und 30600 EBM). Die fachkundig besetzte Kammer teilt die Auffassung der Klägerin, dass die Leistungslegende der GOP 02100 EBM durch die streitgegenständliche intermittierende Propofol-Bolusapplikation erfüllt ist. Nach der S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ ist die gebräuchlichste Technik der Propofol-Applikation die initiale Bolusgabe zur Einleitung der Sedierung mit anschließender Aufrechterhaltung der Sedierung durch repetitive Bolusgabe (sog. intermittierende Propofol-Bolusapplikation). Es handelt sich dabei zur Überzeugung der Kammer um eine intravenöse Infusion mit einer Dauer von mehr als 10 Minuten. Dies entspricht auch der (korrigierten) Auffassung des von der Beklagten eingeschalteten medizinischen Fachexperten (E-Mail vom 05.08.2021). Die intermittierende Propofol-Bolusapplikation ist jedoch nicht gem. GOP 02100 EBM neben den GOP 13400, 13421, 13422 und 30600 EBM berechnungsfähig. Ein ausdrücklicher Abrechnungsausschluss war in den streitgegenständlichen Quartalen in den einzelnen Gebührenordnungspositionen zwar nicht vorgesehen. Jedoch enthalten die Leistungslegenden der GOP 13400, 13421, 13422 und 30600 EBM jeweils als fakultativen Leistungsinhalt die „Prämedikation/Sedierung“. Dieser schließt in den streitgegenständlichen Fällen die Vergütung der intermittierenden Propofol-Bolusapplikation über die GOP 02100 EBM aus. Nach den Allgemeinen Bestimmungen zu Kapitel I.2.1.1 EBM sind fakultative Leistungsinhalte Bestandteil des Leistungskataloges in der Gesetzlichen Krankenversicherung; deren Erbringung ist vom Einzelfall abhängig. Dies bedeutet, dass grundsätzlich die Durchführung einer fakultativen Leistung, die einer GOP zugeordnet ist, nicht gesondert abgerechnet werden kann. Gemäß den Allgemeinen Bestimmungen zu Kapitel I.2.1.3 Abs. 2 EBM ist eine Gebührenordnungsposition nicht berechnungsfähig, wenn deren obligate und – sofern vorhanden – fakultative Leistungsinhalte vollständig Bestandteil einer anderen berechneten Gebührenordnungsposition sind. Sämtliche Abrechnungsbestimmungen und Ausschlüsse sind zu berücksichtigen. Die Klägerin weist zutreffend darauf hin, dass der in den Allgemeinen Bestimmungen zu Kapitel I.2.1.3 Abs. 2 EBM geregelte Abrechnungsausschluss der Spezialität nicht einschlägig ist. Die GOP 02100 EBM enthält Leistungsinhalte wie den speziellen Zugang (intravenös, in das Knochenmark, mittels Portsystem und/oder intraarteriell) und die Mindestdauer (10 Minuten), die über eine Prämedikation/Sedierung hinausgehen. Der Abrechnungsausschluss der Ziffer folgt vorliegend auch nicht aus dem Anhang 1 zum EBM (Verzeichnis der nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen). Zur Überzeugung der Kammer ergibt sich der Abrechnungsausschluss der GOP 02100 EBM jedoch aus dem Grundsatz der Konsumtion. Nach der zum EBM 1996 ergangenen Rechtsprechung des BSG besteht ein Abrechnungsausschluss „auch dann, wenn eine Leistung im Zuge einer anderen typischerweise miterbracht wird und der für sie erforderliche Zusatzaufwand im Regelfall hinter dem Aufwand für die andere Leistung zurücktritt. In einem solchen Fall ist die Leistung mit der Vergütung für die andere mitabgegolten, weil sie nur einen unselbständigen Anhang der anderen Leistung darstellt“ (BSG, Urteil vom 25.08.1999, Az. B 6 KA 57/98 R, Rn. 23). In anderen Worten hat das BSG formuliert: „Bestimmte Leistungen setzen sich aus mehreren Therapieschritten zusammen, für die für den Fall, dass sie auch allein erbracht werden können, eventuell besondere Gebühren-Nrn vorgesehen sind; wird eine Gebühren-Nr abgerechnet, die solche Therapieschritte umfasst, so können nicht noch andere Gebühren-Nrn, die nur einen bestimmten Therapieschritt beinhalten, daneben angesetzt werden“ (BSG, Urteil vom 05.11.2008, Az. B 6 KA 1/08 R, Rn. 17 m.w.N.). Ein derartiges Verhältnis zwischen berechnungsfähiger Hauptleistung und abgegoltener unselbstständiger Teilleistung liege auch vor, wenn sich beide zu einem wesentlichen Teil überschneiden (BSG, ebenda, Rn. 19). Das BSG hat zwar bisher offengelassen, ob der Abrechnungsausschluss wegen Konsumtion weiterhin Anwendung aufgrund der mit Wirkung ab dem 01.01.2008 durch Aufnahme des Begriffs „vollständig“ neu gefassten Regelung in den Allgemeinen Bestimmungen zu Kapitel I.2.1.3 Abs. 2 EBM findet (BSG, Urteil vom 16.05.2018, Az. B 6 KA 16/17 R, Rn. 21). Die Kammer geht jedoch davon aus, dass der Grundsatz des Abrechnungsausschlusses wegen Konsumtion nach wie vor Bestand hat (so auch Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. (Stand: 21.11.2023), § 106d Rn. 180). Vorliegend wird die intermittierende Propofol-Bolusapplikation und damit die Infusion zur Sedierung typischerweise im Rahmen der Endoskopien miterbracht. Der für die Infusion erforderliche Zusatzaufwand tritt zudem im Regelfall hinter dem Aufwand für die endoskopische Leistung, die die Sedierung mitumfasst, zurück. Es handelt sich bei der intermittierenden Propofol-Bolusapplikation um einen Therapieschritt, der von der endoskopischen Leistung, die mehrere Therapieschritte inklusive fakultativ die Sedierung beinhaltet, mitumfasst wird. Der vorliegend durch den Grundsatz der Konsumtion begründete Abrechnungsausschluss wird im Übrigen durch den Sinn und Zweck des fakultativen Leistungsinhalts der „Prämedikation/Sedierung“ (GOP 13400, 13421,13422 und 30600 EBM) bestätigt. Trotz des in der Rechtsprechung des BSG verankerten Grundsatzes, dass bei der Auslegung einer Vergütungsbestimmung in erster Linie deren Wortlaut maßgebend ist, sind der Rechtsprechung des BSG Argumentationsansätze in Richtung auf eine teleologische Interpretation nicht fremd; ebenso etwa bezüglich der gelegentlichen Ausdehnung von Leistungsausschlusstatbeständen (vgl. Clemens, ebenda, Rn. 185ff.). Der in den GOP 13400, 13421,13422 und 30600 EBM geregelte fakultative Leistungsinhalt der „Prämedikation/Sedierung“ ist begrifflich weit gefasst. Die fachkundig besetzte Kammer versteht dies dahingehend, dass alle die Sedierung betreffenden Leistungen, unabhängig von der Art des angewandten Verfahrens (vgl. hierzu im Einzelnen die o.g. S3-Leitlinie), mit umfasst und abgegolten sein sollen. Der Abrechnungsausschluss ergibt sich somit auch aus teleologischen Erwägungen. Im Ergebnis unterliegt die intermittierende Propofol-Bolusapplikation gem. GOP 02100 EBM einem Abrechnungsausschluss neben den GOP 13400, 13421,13422 und 30600 EBM (a.A. Köhler/Hess (Hrsg.), Kölner Kommentar zum EBM, Band 1, Stand 01.01.2019, Kapitel 2, S. 3). Die Höhe der patientengenau berechneten Rückforderung ist unstreitig. Die Klage war daher abzuweisen. Die Kostenentscheidung basiert auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.