S 28 KA 415/22

Leitsatz: 1. Im Fall des § 106d Abs. 4 SGB V ist die Kassenärztliche Vereinigung die Herrin des Verfahrens. Die Kompetenz der Krankenkasse beschränkt sich darauf, dass sie die Prüfung beantragen und dadurch initiieren kann. (Rn. 27) (redaktioneller Leitsatz) 2. Die bereichsspezifische Sonderregelung zur Korrektur vertragsärztlicher Honorarbescheide in § 106d Abs. 2 S. 1 SGB V sieht keine Verpflichtung zur Ermessensausübung vor, sondern enthält eine gebundene Entscheidung. Die Kassenärztliche Vereinigung hat vielmehr die Pflicht, die sachlich-rechnerische Richtigstellung durchzuführen. Rn. 36) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Klage wird abgewiesen. II. Der Kläger und die Beigeladene zu 2. tragen jeweils die Hälfte der Kosten des Verfahrens. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid vom 17.05.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2022 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine Nachvergütung i.H.v. 4.181,60 €. Die Zulässigkeitsvoraussetzungen der fristgemäß eingelegten Klage sind erfüllt. Die Klage ist jedoch nicht begründet. Streitgegenstand ist lediglich der Richtigstellungsbescheid vom 17.05.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2022 und die 44malige Absetzung der GOP 13611 EBM. Die Richtigstellung der Dialysesachkosten im Wert von 3.835,60 € (GOP 40825, 40826, 40831, 40832) ist nicht Gegenstand des Richtigstellungsbescheids vom 17.05.2021. Die Absetzung erfolgte im Rahmen des Honorarbescheids vom 17.05.2021 (Quartal 4/2020); über den klägerischen Widerspruch gegen den Honorarbescheid wurde im Rahmen des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2022 nicht entschieden. Der Bescheid vom 17.05.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2022 ist formell rechtmäßig, insbesondere ist eine Anhörung des Klägers vor Erlass des Bescheids erfolgt (§ 24 Abs. 1 SGB X). Auf eine etwaig im Gesamtvertrag geregelte Frist zur Beantragung einer sachlich-rechnerischen Korrektur durch die Beigeladene zu 1. (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015, Az. B 6 KA 15/14 R, Rn. 18) kommt es vorliegend nicht an, da sich der Kläger auf die Einhaltung dieser nicht berufen kann. Der Bescheid vom 17.05.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2022 ist auch in materiellrechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden. Rechtliche Grundlage für die auf den Antrag der Beigeladenen zu 1. zurückgehende sachlich-rechnerische Richtigstellung ist § 106d Abs. 4 i.V.m. Abs. 2 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 16.07.2015; in Folge „a.F.“). Gem. § 106d Abs. 4 Satz 1 SGB V a.F. können die Krankenkassen oder ihre Verbände, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung nach Absatz 2 beantragen. Nach § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Im Fall des § 106d Abs. 4 SGB V ist die Kassenärztliche Vereinigung die Herrin des Verfahrens. Die Kompetenz der Krankenkasse beschränkt sich darauf, dass sie die Prüfung beantragen und dadurch initiieren kann (Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. (Stand: 21.11.2023), § 106d Rn. 62). Die vierjährige Ausschlussfrist wurde eingehalten; die zum 11.05.2019 in Kraft getretene zweijährige Ausschlussfrist (§ 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V) galt noch nicht, da sich die sachlich-rechnerische Richtigstellung auf den Honorarbescheid für das Quartal 2/2018 bezieht, der einen früheren Zeitraum vor Inkrafttreten des TSVG betrifft (vgl. Clemens, ebenda, Rn. 105 m.w.N.). Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass dem Grunde nach die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen Abrechnungsausschluss vorlagen. In den beiden Leistungslegenden der Ziffern GOP 13250 (Zusatzpauschale fachinternistische Behandlung) und 13611 (Zusatzpauschale ärztliche Betreuung bei Peritonealdialyse) ist wechselseitig ein Abrechnungsausschluss im Behandlungsfall geregelt. Vorliegend lag zwar, da der Versicherte H.G. sowohl im Nierenzentrum des Klägers als auch im MVZ der Beigeladenen zu 2. von S. behandelt wurde, kein Behandlungsfall i.S.d. § 21 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä vor. Es handelte sich jedoch um denselben Arztfall; gem. § 21 Abs. 1b Satz 1 BMV-Ä werden als Arztfall alle Leistungen bei einem Versicherten bezeichnet, welche durch denselben Arzt unabhängig vom vertragsarztrechtlichen Status in der vertragsärztlichen Versorgung in demselben Kalendervierteljahr und unabhängig von der Betriebsstätte/Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden. Da nach den Allgemeinen Bestimmungen in I.4.3.4 EBM sämtliche auf den Behandlungsfall bezogenen Abrechnungsbestimmungen und Berechnungsausschlüsse bei Erbringung von Gebührenordnungspositionen in arztpraxisübergreifender Tätigkeit bezogen auf den Arztfall gelten, greift der von der Beigeladenen zu 1. und der Beklagten geltend gemachte Abrechnungsausschluss. Da einzige tatbestandliche Voraussetzung für eine Richtigstellung die Rechtswidrigkeit der Honorarabrechnung ist (BSG, Urteil vom 24.10.2018, Az. B 6 KA 34/17 R, Rn. 25), liegen die Voraussetzungen des § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. vor. Der Kläger beanstandet jedoch, dass die Richtigstellung willkürlich bei ihm vorgenommen wurde anstatt dass die Beklagte den Ansatz der GOP 13250 beim MVZ der Beigeladenen zu 2. – die im Übrigen auch zum Kläger gehört – berichtigt hat. In wirtschaftlicher Hinsicht wäre die Richtigstellung für die Beigeladene zu 2. deutlich weniger belastend als für den Kläger gewesen, da die nur einmal im Behandlungsfall abrechenbare GOP 13250 EBM mit 16,73 € (157 Punkte) bewertet war, während die je Dialysetag abrechenbare GOP 13611 EBM, die mit 7,88 € (78 Punkte) bewertet war, vom Kläger im Quartal 2/2018 im Fall des Patienten H.G. insgesamt 44mal angesetzt worden war (346,90 €). Hinzu kommt, dass die Beklagte beim Kläger aufgrund der streitgegenständlichen Richtigstellung auch die angefallenen Dialysesachkosten i.H.v. 3.835,60 € gekürzt hat, wenngleich diese Entscheidung aufgrund des noch offenen Widerspruchs gegen den Honorarbescheid vom 17.05.2021 nicht bestandskräftig ist. Auch wenn das klägerische Anliegen im Hinblick auf die deutlich höhere Belastung (im Vergleich zu einer Richtigstellung des einmaligen Ansatzes der GOP 13250 zu Lasten des MVZ der Beigeladenen zu 2.) nachvollziehbar ist, ist die von der Beklagten beim Kläger vorgenommene sachlich-rechnerische Richtigstellung nicht zu beanstanden. Nach der Rechtsprechung des BSG ist die bereichsspezifische Sonderregelung zur Korrektur vertragsärztlicher Honorarbescheide in § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V geregelt und sieht keine Verpflichtung zur Ermessensausübung vor, sondern enthält eine gebundene Entscheidung (BSG, ebenda, Rn. 31). Das BSG verneint somit die Frage des Vorliegens eines sog. Entschließungsermessens, also ob die Kassenärztliche Vereinigung überhaupt tätig werden muss oder auch untätig bleiben darf; vielmehr hat die Kassenärztliche Vereinigung die Pflicht, die sachlich-rechnerische Richtigstellung durchzuführen (Clemens, ebenda, § 106d Rn. 92). Vorliegend musste die Beklagte demnach tätig werden und sachlich-rechnerisch richtigstellen. Nach Auffassung der Kammer besaß die Beklagte kein Auswahlermessen dahingehend, bei welchem der beiden vertragsärztlichen Leistungserbringer die Richtigstellung vorzunehmen war. Ein derartiges Ermessen ist dem Wortlaut der Regelung des § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. nicht zu entnehmen. Auch aus dem Sinn und Zweck der Vorschrift ergeben sich keine Anhaltspunkte dahingehend, dass für die Beklagte ein Ermessensspielraum bezüglich der Handlungsmodalitäten eröffnet ist. § 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. dient der Feststellung des rechtmäßigen Honorars und der Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit und der Leistungsfähigkeit des Systems der GKV (Engelhard in: Hauck/Noftz SGB V, 2. EL 2024, § 106d Rn. 9). Diese Ziele werden regelmäßig unabhängig von einer etwaigen Auswahlermessensentscheidung erreicht. Aus diesem Grund kommt die Kammer zu dem Ergebnis, dass der Beklagten in diesem besonders gelagerten Fall kein Auswahlermessen eingeräumt war. Die Frage des Vorliegens etwaiger Ermessensfehler stellt sich daher nicht. Die streitgegenständliche sachlich-rechnerische Richtigstellung widerspricht schließlich auch nicht höherrangigem Recht. Insbesondere verletzt sie den Kläger nicht in seinen Rechten nach Art. 12 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1 GG. Die Entscheidung der Beklagten, die Ansätze der Ziffer 13611 beim Kläger und nicht den Ansatz der GOP 13250 beim MVZ der Beigeladenen zu 2. richtigzustellen, ist entgegen der Auffassung des Klägers nicht willkürlich. Der beim Kläger vorgenommenen Richtigstellung liegen keine sachfremden Erwägungen zugrunde. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung ging auf einen Antrag der Beigeladenen zu 1. gem. § 106d Abs. 4 Satz 1 SGB V a.F. zurück. Die Beklagte blieb zwar Herrin des Verfahrens (s. oben) und war auch nicht an den mit „V“ gekennzeichneten Vorschlag der Beigeladenen zu 1. zur Korrektur gebunden. Dass sie jedoch im Hinblick auf das „Antragsinteresse“ der Beigeladenen zu 1. die streitgegenständliche Richtigstellung entsprechend dem (finanziellen) Interesse der Beigeladenen zu 1. vorgenommen hat, da die GOP 13611 – anders als die GOP 13250 – als Einzelleistung außerhalb der Gesamtvergütung von den Krankenkassen vergütet wird (und somit nur die Richtigstellung der GOP 13611 einen Rückerstattungsanspruch der Beigeladenen zu 1. bewirkt), ist sachlich nachvollziehbar und begegnet keinen rechtlichen Bedenken. Abschließend weist die Kammer darauf hin, dass in Konstellationen wie der vorliegenden dem in unterschiedlichen Betriebsstätten tätigen (und behandelnden) Arzt im Rahmen der Abrechnung eine besondere Rolle zukommt, da häufig nur er etwaig einschlägige Abrechnungsausschlüsse erkennen kann. Die Klage war nach alledem abzuweisen. Die Kostenentscheidung basiert auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1, 3 VwGO.