S 49 KA 7/23

I. Der Bescheid der Beklagten vom 11.08.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.12.2022 wird aufgehoben, soweit damit nach der GOP 35591 EBM abgerechnete Leistungen sachlich-rechnerisch berichtigt wurden und die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger das insoweit einbehaltene Honorar in Höhe von 438,48 Euro nachzuvergüten. II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. III. Die Berufung wird zugelassen. Die nach Durchführung eines Widerspruchsverfahrens fristgemäß erhobene kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ist zulässig und auch in der Sache begründet. Der streitgegenständliche Bescheid der Beklagten vom 11.08.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.12.2022 ist, was die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen von nach der GOP 35591 EBM abgerechneten Leistungen betrifft, rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Die Beklagte ist gemäß § 106d Abs. 2 S.1 SGB V grundsätzlich dazu berechtigt und auch verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und damit zu prüfen, ob die Leistungen im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots – erbracht und abgerechnet worden sind. Die Beklagte hat danach insbesondere sicherzustellen, dass die abgerechneten Leistungen die Vorgaben des EBM-Ä erfüllen. Diese Richtigstellungsbefugnis gilt auch für den Kläger soweit er im Rahmen seiner Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt (§ 95 Abs. 4 SGB V). Der Kläger hat Anspruch auf die Zuschläge nach der GOP 35501 EBM, die Absetzung dieser Vergütung durch die Beklagte ist nicht rechtmäßig. Wie von den Beteiligten vorgetragen, findet sich die GOP 35591 EBM in Abschnitt 35.2.3.2 des EBM (Zuschläge für Kurzzeittherapie), dem eine Präambel vorangestellt ist, deren Wortlaut in Ziffer 1 wie folgt lautet: „1. Die Zuschläge nach den Gebührenordnungspositionen dieses Abschnitts sind nur für Vertragsärzte bzw. -psychotherapeuten berechnungsfähig, die für die Mindestsprechstundenanzahl gemäß § 19a Abs. 1 Ärzte-ZV zur Verfügung stehen.“ Für die Auslegung dieser Regelung des EBM als vertragsärztlicher Vergütungsbestimmung ist nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung in erster Linie deren Wortlaut maßgeblich. Raum für eine systematische Interpretation der Regelungen des EBM ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen nach der Rechtsprechung des BSG ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (ausführlich dazu z. B. BSG vom 11.02.2015, B 6 KA 15/14 R, Rn. 21). Anders als von der Beklagten vertreten, lässt sich dem Wortlaut der Ziffer 1 der Präambel zu Abschnitt 35.2.3.2 des EBM nicht entnehmen, dass nur zugelassene Vertragsärzte und -psychotherapeuten Anspruch auf die in Abschnitt 35.2.3.2 enthaltenen Zuschläge haben und dass eine Abrechnung durch ermächtigte Ärzte ausgeschlossen ist. Der Wortlaut stellt zwei Voraussetzungen für die Abrechnung des streitigen Zuschlags auf: Bei dem abrechnenden Leistungserbringer muss es sich um einen Vertragsarzt bzw. -psychotherapeut handeln und dieser muss für die Mindestsprechstundenzeit gem. § 19a Abs. 1 Ärzte-ZV zur Verfügung stehen. Diese Voraussetzungen stellen nicht auf darauf ab, über welchen vertragsärztlichen Status der Leistungserbringer hat. Das BSG hat bereits in einer Entscheidung vom 03.03.1999 (Az. B 6 KA 18/98 R) im Zusammenhang mit der Anwendbarkeit der Onkologie-Vereinbarung auf ermächtigte Ärzte ausgeführt, dass die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung gem. § 95 Abs. 3 und Abs. 4 SGB V grundsätzlich zugelassene und ermächtigte Ärzte gleichermaßen binden. Etwas Anderes könne nur in Betracht kommen, wenn und soweit vertragliche Bestimmungen mit ausreichender Deutlichkeit ihre Geltung für ermächtigte Ärzte wirksam ausschlössen. Das BSG betont in dieser Entscheidung, dass weder aus der Verwendung des Begriffs „Vertragsarzt“ eine Beschränkung auf die niedergelassenen Ärzte und eine Ausgrenzung der ermächtigten Ärzte abgeleitet werden könne noch, dass aus der Verwendung von Begriffen wie Praxisräume und Praxissitz sich eine Beschränkung auf die niedergelassenen Vertragsärzte ergebe. Auch unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung ist den vertraglichen Bestimmungen vorliegend ein Ausschluss der Abrechenbarkeit der Zuschläge für Kurzzeittherapien für ermächtigte Ärzte in keinster Weise zu entnehmen. Der Wortlaut „Vertragsärzte“ schließt ermächtigte Ärzte und Psychotherapeuten mit ein. Und auch dem Verweis auf § 19a Ärzte-ZV lässt sich eine Differenzierung zwischen zugelassenen und ermächtigten Leistungserbringern nicht entnehmen. Durch die Bezugnahme auf § 19a Ärzte-ZV wird der genaue Umfang der Mindestsprechstundenzeit (dynamisch) festgelegt, was die Formulierung „Mindestsprechstundenanzahl gemäß § 19a Abs. 1 Ärzte-ZV“ zeigt. Ein gleichzeitiger Ausschluss der Abrechenbarkeit durch ermächtigte Ärzten vor dem Hintergrund, dass § 19a im VI. Abschnitt der Ärzte-ZV geregelt ist und die Ermächtigung in Abschnitt VIII der Ärzte-ZV, kann dieser Formulierung nicht entnommen werden. Selbst wenn der Wortlaut vorliegend keine Zweifel aufwirft, wird ergänzend darauf hingewiesen, dass auch die Entstehungsgeschichte der streitigen Zuschläge für eine Abrechenbarkeit der Leistung durch den Kläger als ermächtigten Leistungserbringer spricht. Wie von den Beteiligten vorgetragen, hat der Gesetzgeber im Jahr 2019 den Vertragspartnern in § 87 Abs. 2c SGB V die Aufnahme der streitigen Zuschläge in den EBM aufgegeben und in S. 9 dieser Vorschrift als Empfänger der Zuschläge Psychotherapeuten benannt, „die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen“. Auch aus dem Wortlaut dieser Vorschrift ist keine Differenzierung zwischen zugelassenen und ermächtigten Psychotherapeuten zu entnehmen. Vielmehr wird durch diese Formulierung noch deutlicher, dass der Verweis auf § 19a Ärzte-ZV allein der Definition und Ausfüllung des Begriffs „Mindestsprechstunden“ dient. Schließlich spricht auch die Systematik des EBM dafür, dass der Kläger Anspruch auf die streitigen Leistungen hat. Zutreffend hat die Klägerseite darauf hingewiesen, dass der Status der Ermächtigung nicht hindert, dass der Kläger die Strukturzuschläge Psychotherapie erhält, die nach der Präambel zu Abschnitt 35.2 in Absatz 2 ebenfalls auf den Tätigkeitsumfang des Leistungserbringers abstellen. Laut dem von der Beklagten mitgeteilten Inhalt des Arztregistereintrags stand der Kläger im Quartal 1/2022 seinen Patienten auch für die Mindestsprechstundenanzahl zur Verfügung, so dass die Voraussetzungen für die Abrechenbarkeit der GOP 3559 EBM auch in dieser Hinsicht erfüllt sind. Die Entscheidung über die Kosten basiert auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 und 3 VwGO. Die Berufung war gem. § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen.