S 28 KA 293/20

I. Der Honorarbescheid vom 12.02.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.11.2020 wird, soweit Leistungen aufgrund der Prüfregel HO11710 (Kassennr. ...01 (AOK B.)) gestrichen wurden, aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin 5.902,73 € nachzuvergüten. II. Die Klägerin trägt 46%, die Beklagte 27% und die Beigeladene zu 1. 27% der Kosten des Verfahrens. Die Klage ist nach erfolgter Teilklagerücknahme zulässig und begründet. Der Bescheid vom 12.02.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.11.2020 ist teilweise rechtwidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Nachvergütung i.H.v. 5.902,73 €. Nach konkludenter Teilklagerücknahme (vgl. klägerischen Schriftsatz vom 26.11.2024) sind noch Streichungen aufgrund der Prüfregel HO11710 (Kassennr. 71101 (AOK Bayern)) i.H.v. 5.902,73 € streitgegenständlich. Die Zulässigkeitsvoraussetzungen der fristgemäß eingelegten kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage sind erfüllt. Die Klage ist auch begründet. Die im Rahmen des Honorarbescheids erfolgten Richtigstellungen sind, soweit sie auf der Prüfregel HO11710 (Kassennr. 71101 (AOK Bayern) beruhen, zu beanstanden. Die Zuständigkeit der Beklagten dürfte sich bereits aus der neueren Rechtsprechung des BSG ergeben. Danach liegt ein Anwendungsfall der Abrechnungsprüfung durch die Beklagte grundsätzlich wohl auch vor, wenn der an der HzV teilnehmende Vertragsarzt rechtswidrig Leistungen nicht gegenüber der Krankenkasse, sondern gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnet (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2024, Az. B 6 KA 1/23 R, Rn. 26). Im Übrigen war die Beklagte ab dem Quartal 3/2019 aufgrund der Vereinbarung über die „Durchführung einer Abrechnungsprüfung analog § 106d Abs. 3 SGB V im Rahmen der nicht vertragsgemäßen Inanspruchnahme bei Fällen der Hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V im Auftrag der Krankenkassen gemäß § 75 Abs. 6 SGB V“ („Beauftragungsvertrag HzV-Regelwerksprüfung“) vom 04.02.2019 für die streitgegenständliche Abrechnungsprüfung zuständig. In § 6 Beauftragungsvertrag HzV-Regelwerksprüfung heißt es: „Zur Durchführung der HzV-Regelwerksprüfung werden von der KVB unter Verwendung der o.g. Datengrundlagen im Rahmen der Abrechnungsbearbeitung alle Leistungen gemäß der HzV-Regelwerksziffernkränze gestrichen, die von HzV-Ärzten für HzV-Versicherte zur Abrechnung eingereicht wurden (Nachträge werden dem jeweiligen Abrechnungsquartal zugeordnet); HzV-Arzt und HzV-Versicherter müssen dazu am gleichen HzV-Vertrag teilnehmen. Die Vertragspartner gehen in diesem Fall von offensichtlichen Doppel- bzw. Fehlabrechnungen aus, da der im jeweiligen HzV-Vertrag verpflichtend vorgesehene Abrechnungsweg für die HzV nicht eingehalten wurde.“ Die zum 11.05.2019 in Kraft getretene zweijährige Ausschlussfrist (§ 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V) wurde eingehalten. Eine nachträgliche Abrechnung der streitgegenständlichen Leistungen durch die Klägerin über die HÄVG ist nach Aussage von L. in der mündlichen Verhandlung nicht erfolgt. Die Beklagte beanstandet, dass die drei Ärzte der Klägerin trotz Teilnahme am HzV-Vertrag der Beigeladenen zu 1. die streitgegenständlichen Leistungen über die Beklagte abgerechnet haben. Zur Überzeugung der Kammer haben K., S. und L. jedoch nicht am durch Schiedsspruch vom 19.12.2014 festgesetzten, zum 01.04.2015 finanzwirksam gewordenen neuen HzV-Vertrag der Beigeladenen zu 1. (im Folgenden: „HzV-Vertrag 2015“) teilgenommen. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob sich die Klägerin auf einen etwaigen Vertrauenstatbestand hinsichtlich der Beendigung der Teilnahme von K., S. und L. am HzV-Vertrag der Beigeladenen zu 1. zum 31.03.2015 berufen kann. Die Klägerin argumentiert, sie habe von der HÄVG nach dem 31.03.2015 keine Listen mehr mit eingeschriebenen Patienten der Beigeladenen zu 1. erhalten und habe deshalb davon ausgehen können und müssen, dass die Teilnahme von K., S. und L. am HzV-Vertrag der Beigeladenen zu 1. zum 31.03.2015 beendet worden sei. Die Beigeladene zu 1. behauptet hingegen, dass nach ihrer Information die klägerische Praxis zum 30.06.2014 keine eigenen eingeschrieben Versicherten der Beigeladenen zu 1. mehr gehabt habe. Die Frage eines etwaigen Vertrauenstatbestandes stellt sich jedoch nicht, da sich aus den Regelungen des HzV-Vertrages 2015 keine Teilnahme von K., S. und L. über den 31.03.2015 hinaus ableiten lässt. Zwar nahm K. ab dem 15.03.2012, S. ab dem 15.06.2012 und L. ab dem 12.03.2012 an dem damaligen HzV-Vertrag der Beigeladenen zu 1. teil. Nach der Kündigung des damaligen HzV-Vertrages durch die Beigeladene zu 1. zum 30.06.2014 galt der gekündigte HzV-Vertrag für bereits eingeschriebene Hausärzte – wie die drei Ärzte der Klägerin – aufgrund des Schiedsspruchs vom 05.05.2014 einstweilig weiter. Hinsichtlich des HzV-Vertrages 2015 der Beigeladenen zu 1. gaben K.., S. und L. keine neuen Teilnahmeerklärungen i.S.d. § 4 Abs. 3 HzV-Vertrag 2015 ab. § 22 Abs. 1 des HzV-Vertrages 2015 enthielt jedoch folgende Übergangsregelung für bereits am Vorgängervertrag teilnehmende Versicherte und Hausärzte: „Für alle Versicherten, in deren Person am Stichtag 1. April 2015 die bislang geltenden Voraussetzungen für die HzV-Teilnahme vorliegen und die in der aktuellen HzV-Versichertendatei enthalten sind, sowie für alle HzV-Hausärzte, die an diesem Stichtag in das aktuelle HzV-Arztverzeichnis aufgenommen sind, gelten folgende Übergangsregelungen: Sie nehmen auch nach dem 1. April 2015 ohne erneute Abgabe einer Teilnahmeerklärung und eines gesonderten Aufnahmeverfahrens an der HzV-Versorgung nach Maßgabe dieses Vertrages teil, soweit sie nicht nach umfassender Information über die Inhalte dieses HzV-Vertrages einschließlich Belehrung über das ihnen aus besonderem Anlass eingeräumte zweiwöchige Widerrufsrecht bis zum 27. März 2015 in schriftlicher Form Widerspruch gegen ihre weitere Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung nach Maßgabe dieses Vertrages erhoben haben. Bis spätestens 12. März 2015 werden die HzV-Hausärzte vom BHÄV und die HzV-Versicherten von der AOK Bayern entsprechend schriftlich informiert. Die jeweiligen Informationstexte sind zuvor zwischen ihnen einvernehmlich abzustimmen, um eine objektive und ausgewogene Information sicherzustellen.“ Entgegen den klaren terminlichen Vorgaben des § 22 Abs. 1 HzV-Vertrag 2015 hat der Beigeladene zu 2. erst mit Telefax vom 31.03.2015 die bereits am HzV-Vertrag teilnehmenden Hausärzte über ihre fortgesetzte Teilnahme am HzV-Vertrag sowie ihr Widerspruchsrecht informiert und ihnen ein Widerspruchsrecht bis zum 17.04.2015 eingeräumt. Indem der Beigeladene zu 2. die (durch Schiedsspruch) vertraglich festgelegten, verbindlichen zeitlichen Vorgaben nicht eingehalten hat, ist die Übergangsregelung des § 22 Abs. 1 HzV-Vertrag 2015 nicht zur Anwendung gebracht worden. Dies hat zur Folge, dass die drei Ärzte der Klägerin nicht ohne erneute Abgabe einer Teilnahmeerklärung und eines gesonderten Aufnahmeverfahrens an der HzV-Versorgung der Beigeladenen zu 1. über den 31.03.2015 hinaus teilnehmen konnten. Auch eine konkludente Abbedingung der vertraglich festgelegten Terminvorgaben war nicht möglich, weil es sich bei dem HzV-Vertrag um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag handelt (§ 53 Abs. 1 SGB X, vgl. BSG, Urteil vom 25.03.2015, Az. B 6 KA 9/14 R, Rn. 36), mit Schriftformerfordernis (vgl. § 56 SGB X). Infolgedessen sind K., S. und L. nicht über den 31.03.2015 hinaus Teilnehmer des HzV-Vertrages der Beigeladenen zu 1. gewesen. Aus diesem Grund hat die Klägerin auch keine Fehlabrechnung gegenüber der Beklagten vorgenommen, eine Richtigstellung aufgrund der Prüfregel HO11710 (Kassennr. 71101 (AOK Bayern) war nicht veranlasst. Dass die die drei Hausärzte der Klägerin der Weiterleitung ihrer HzV-Arztteilnahmedaten an die Beklagte noch im März 2015 zugestimmt hatten, ist für den Ausgang des Verfahrens unerheblich. Nach alledem war der Klage stattzugeben. Die Kostenentscheidung basiert auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 3 VwGO.