S 49 KA 119/23

Leitsatz: 1. Ein vertragsärztlicher Pflichtverstoß verliert nicht dadurch an Gewicht, dass der Betroffene in Unkenntnis war oder sich in einem Irrtum über die Rechtslage befand (ebenso BSG BeckRS 2002, 40248). Von einem Vertragsarzt kann erwartet werden, dass er die wesentlichen Pflichten kennt. (Rn. 18) (redaktioneller Leitsatz) 2. Die Kassenärztliche Vereinigung hat bei der Auswahl der Disziplinarmaßnahme sowohl hinsichtlich der Art als auch des Umfangs ein Ermessen, das gerichtlich nur eingeschränkt auf das Vorliegen von Ermessensfehlern überprüfbar ist. (Rn. 20) (redaktioneller Leitsatz) 3. Der Disziplinarbescheid gegen einen Vertragsarzt ist nicht rechtswidrig, wenn zwar einige der ihm zugrundeliegenden Vorwürfe entfallen, die übrigen aber nach der Wertung des Gerichts die ausgesprochene Maßnahme nach Art und Höhe rechtfertigen und dargelegte Ermessenserwägungen des Disziplinarausschusses nicht entgegenstehen (ebenso BSGE 62, 127). (Rn. 20 – 21) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Klage wird abgewiesen. II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Die nach Zustellung des Bescheids am 10.01.2023 am 06.02.2023 als Anfechtungsklage statthafte Klage wurden fristgerecht erhoben und ist auch im Übrigen zulässig. Ein Vorverfahren musste nicht durchgeführt werden (§ 81 Abs. 5 S. 4 SGB V). In der Sache erweist die Klage sich aber als unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 05.10.2022 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Beklagte kann nach § 81 Abs. 5 SGB V iVm § 18 Abs. 1 ihrer Satzung in der vorliegend maßgeblichen, bis zum 23.07.2020 gültigen Fassung gegenüber Mitgliedern, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen, je nach Schwere der Verfehlung eine Verwarnung, einen Verweis oder eine Geldbuße bis zu 10.000 Euro aussprechen oder das Ruhen der Zulassung bis zu zwei Jahren anordnen. Die formalrechtlichen Anforderungen an den Erlass eines Disziplinarbescheids nach § 18 der Satzung der Beklagten wurden vorliegend eingehalten. Der Kläger wurde § 18 Abs. 4 S. 4 der Satzung entsprechend informiert und angehört. Die Entscheidung wurde ausweislich der Beklagtenakte gemäß § 18 Abs. 5 S. 2 der Satzung schriftlich zu den Akten niedergelegt und von den Ausschussmitgliedern unterschrieben. Der Bescheid wurde außerdem mit Begründung und einer § 18 Abs. 5 S. 4 der Satzung entsprechenden Belehrung ausgefertigt und dem Klägerbevollmächtigten zugestellt. Anders als von Klägerseite vertreten führt die Tatsache, dass der Bescheid von S2., „stv. Vorsitzender des Ausschusses nach § 18 der Satzung der KVB“, der ausweislich der Niederschrift der Sitzung am 05.10.2022 vorsaß unterschrieben wurde, nicht zur Rechtswidrigkeit des Bescheids. Nach § 18 Abs. 2 S.2 der Satzung sind für den Vorsitzenden sowie für die Beisitzer des Disziplinarausschusses Stellvertreter zu berufen. Zweck und auch Folge der Regelung einer Stellvertretung ist die Möglichkeit der Wahrnehmung der Geschäfte des Vertretenen durch den Stellvertreter. Die Satzung der Beklagten enthält insoweit keine Einschränkung der Befugnisse des Stellvertreters des Vorsitzenden des Disziplinarausschusses. Entsprechend dem Erfordernis der Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit des Disziplinarausschusses erstreckt sich daher, wie von der Beklagten näher ausgeführt, die Befugnis des Stellvertreters des Vorsitzenden des Disziplinarausschusses auch auf die Ausfertigung des Disziplinarbescheids. Der streitgegenständliche Bescheid ist im Ergebnis auch materiell rechtmäßig. Es liegt eine schuldhafte Verletzung vertragsärztlicher Pflichten durch den Kläger vor, die die von der Beklagten verhängte Disziplinarmaßnahme rechtfertigt. Nach der vom Gericht vorzunehmenden vollumfänglichen Überprüfung des Vorliegens einer Pflichtverletzung durch den Kläger kann der vom Beklagten erhobene Vorwurf einer Pflichtverletzung nur betreffend den Zeitraum bis einschließlich Quartal 2/2016 aufrechterhalten werden. Zutreffend ist die Beklagte davon ausgegangen, dass der Kläger in den Quartalen 1/2015 bis 2/2016 sich von dem rechtskräftig unter anderem wegen Betrugs verurteilten P. die Übersendung von Proben in dessen Labor hat bezahlen lassen. Der Kläger hat eingeräumt, bis zum Quartal 4/2015 Rückvergütungen von P. für die Einsendung von Proben in dessen Labor erhalten zu haben, was auch durch die dem Gericht vorliegenden Ermittlungsakten gestützt wird. Für die Quartale 1/2016 und 2/2016 wiederum wurde der Erhalt von Zahlungen für die Einsendung von Proben seitens des Klägers einerseits indirekt eingeräumt, wenn mehrfach ausgeführt wurde, nach Einführung des § 299a StGB im Juni 2016 keine Zahlungen mehr angenommen zu haben. Daneben lässt sich dies auch aus dem in der Ermittlungsakte enthaltenen Emailverkehr zwischen Praxismitarbeitern des P. entnehmen sowie deren von Klägerseite angeführten Aussagen, wonach an den Kläger „nach“ Einführung des § 299a StGB und damit nach dem Quartal 2/2016, keine Zahlungen mehr getätigt wurden. Wie von der Beklagten ausführlich dargelegt, worauf seitens des Gerichts Bezug genommen wird, stellt dieses Verhalten eine Verletzung von vertragsärztlichen Pflichten dar. Die Tätigkeit als Vertragsarzt bringt es mit sich, dass der Kläger, wie auch in § 4 Abs. 2 der Satzung der Beklagten ausdrücklich festgehalten, an die Gesetze, insbesondere das SGB V gebunden und deshalb verpflichtet ist, bei Ausübung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit keine Gesetzesverstöße zu begehen (vgl. Hesral in in Ehlers, Disziplinarrecht für Ärzte und Zahnärzte, 2. Auflage 2013, Rn. 76). Wie im Disziplinarbescheid ausführlich dargelegt, hat der Kläger mit seinem Verhalten Beihilfe zum Betrug des P., der dafür rechtskräftig verurteilt wurde, geleistet. Der Kläger hat außerdem gegen seine Pflicht nach § 73 Abs. 7 SGB V, für die Zuweisung von Versicherten kein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen sowie seine berufsrechtlichen Pflichten (§ 31 BOÄ) verstoßen. Wenn seitens der Beklagten weiter davon ausgegangen wurde, dass feststehe, dass der Kläger auch in den Quartalen 3/2016 bis 4/2017 (weiter) Rückvergütungen von P. für seine Einsendungen an dessen Labor erhalten hat, so kann dem nicht gefolgt werden. Dieser Sachverhalt wird vom Kläger bestritten und lässt sich nach Ansicht der Kammer auch aus dem Urteil des Landgerichts S-Stadt in Zusammenschau mit der beigezogenen Ermittlungsakte nicht zweifelsfrei entnehmen. Nach der von den Beteiligten zitierten höchstrichterlichen Rechtsprechung darf der Disziplinarausschuss seiner Entscheidung bei der Feststellung einer Pflichtverletzung staatsanwaltschaftliche Feststellungen oder die Feststellungen in Urteilen anderer Gerichte zugrunde legen, ist aber ebenso wie das Gericht gehalten, diese Erkenntnisse zu werten und kritisch zu würdigen. Vorliegend ist zu beachten, dass das von der Beklagten in Bezug genommene Urteil nicht gegenüber dem Kläger erging, diesem die Rechtskraft des Urteils also nicht per se entgegengehalten werden kann. Soweit im Tatbestand des gegen P. ergangenen Urteils ausgeführt wird, dass der Kläger in den Quartalen 3/16 bis 4/17 von P. Rückvergütungen in Höhe von insgesamt 12.135,72 Euro erhalten habe ist zu berücksichtigen, dass den Ermittlungsakten zu entnehmen ist, dass es sich insoweit um reine Hochrechnungen des mit den Ermittlungen befassten Polizeibeamten auf Grundlage der Einsendungen des Klägers handelt. Belege sowohl über die Höhe der berechneten Zahlungen als auch zur Frage, ob nach Quartal 2/16 überhaupt Zahlungen geflossen sind, lagen der Polizei auch nach Sichtung der bei den Durchsuchungen der Praxis und der Wohnräume des P. erlangten Unterlagen ausweislich der Ermittlungsakte nicht vor. Die von den Beteiligten zitierten Zeugenaussagen der P1. sowie der früheren Praxismitarbeiterin S. widerlegen Zahlungen nach dem Quartal 3/16 zwar nicht eindeutig, belegen diese aber auch nicht. In Ansehung dieser Beweislage sowie der Tatsache, dass ab dem Jahr 2016 Rückvergütungen nur noch in bar erfolgt sind und auch des Zeitablaufs ist auch dem Gericht eine Aufklärung der Frage, ob der Kläger in den Quartalen 3/16 bis 4/17 Rückvergütungen von P. in bar erhalten hat nicht mehr möglich. Auch wenn es Fragen aufwirft, warum der Kläger trotz des nach seiner Aussage im Jahr 2016 geweckten Unrechtsbewusstseins weiter Proben an das weit entfernte Labor im Saarland übersandt und außerdem eine Einstellung des Strafverfahrens gegen eine Auflage in doppelter Höhe wie die ursprünglich im Strafbefehlt ausgewiesene Geldstrafe akzeptiert hat, durfte die dem Kläger von der Beklagten für den Zeitraum nach dem Quartal 2/16 zur Last gelegte Pflichtverletzung und insbesondere die Begehung einer Straftat nach § 299a StGB der Verhängung einer Disziplinarmaßnahme nicht zu Grunde gelegt werden. Die von der Beklagten festgestellte Pflichtverletzung in den Quartalen 1/2015 bis 2/2016 hat der Kläger auch vorwerfbar schuldhaft, zumindest fahrlässig begangen. Das von Klägerseite geltend gemachte Unrechtsbewusstsein führt, unabhängig von der Frage der Glaubwürdigkeit dieses Vorbringens, grundsätzlich nicht dazu, dass dem Kläger die vertragsärztliche Pflichtverletzung nicht vorzuwerfen wäre. Nach langjähriger Rechtsprechung verliert ein vertragsärztlicher Pflichtverstoß nicht dadurch an Gewicht, dass der Betroffene in Unkenntnis war oder sich in einem Irrtum über die Rechtslage befand (BSG vom 14.03.2001, B 6 KA 67/00 R). Schließlich kann von einem Vertragsarzt erwartet werden, dass er die wesentlichen Pflichten kennt, da ansonsten seine Eignung fraglich wäre (so Hesral, aaO, Rn. 220 mwN). Die vom Kläger in den Quartalen 1/15 bis 2/16 zweifelsohne begangene Pflichtverletzung stellt einerseits ein strafbares Verhalten dar, der Kläger leistete Beihilfe zum Betrug des P. und andererseits einen Verstoß gegen wesentliche Vorschriften des Vertragsarztrechts (§ 73 Abs. 7 SGB V, § 31 BÄO iVm § 4 der Satzung der Beklagten). Von dem seit dem Jahr 2000 als Vertragsarzt tätigen Kläger konnte erwartet werden, dass er das grundlegende Verbot sowohl des Vertragsarztrechts als auch des von Vertragsärzten zu beachtenden Berufsrechts, sich für Zuweisungen kein Entgelt bezahlen zu lassen, kannte. Wie von der Beklagten angeführt, hätte sich der Kläger jedenfalls spätestens ab dem Zeitpunkt, als er Rechnungen über nicht entstandene Transportkosten ausstellte, informieren müssen. Der Ahndung dieser bis zum Quartal 2/2016 anhaltenden Pflichtverletzung steht auch nicht der Ablauf der in der Satzung der Beklagten enthaltenen Ausschlussfrist für die Beantragung einer Maßnahme entgegen. Nach § 18 Abs. 3 der Satzung können Disziplinarmaßnahmen nicht mehr beantragt werden, wenn seit dem Bekanntwerden der Verfehlung bei der Beklagten zwei Jahre oder seit der Verfehlung fünf Jahre vergangen sind. Bei Verfehlungen, die eine nach allgemeinem Strafrecht strafbare Handlung darstellen oder mit einer solchen im Zusammenhang stehen, kann der Antrag darüber hinaus solange gestellt werden, als die Strafverfolgung noch nicht verjährt ist. Ausweislich der Ermittlungsakten erfuhr die Beklagte am 09.09.2020, dass gegen den Kläger ermittelt wird. Im Mai 2020 hat sie erstmals Akteneinsicht in die Akten der Staatsanwaltschaft erhalten. Die Zweijahresfrist nach Bekanntwerden der Verfehlung wurde somit durch den Antrag des Vorstands der Beklagten am 18.07.2022 offensichtlich gewahrt. Soweit nach dem oben Ausgeführten dem Kläger eine Pflichtverletzung nur bis zum Quartal 2/2016 nachzuweisen ist, ist gilt weiter, dass es sich bei der Entgegennahme von Zahlungen in den Quartalen 1/2015 bis 2/2016 um eine einheitliche Pflichtverletzungshandlung handelte, unabhängig davon, ob sich diese in mehreren zeitlich zusammenhängenden Einzelakten immer wieder erneut manifestierte (Bayerisches LSG vom 25.11.2015, L 12 KA 120/14), so dass maßgeblicher Zeitpunkt für den Beginn der Ausschlussfrist das Ende des Quartal 2/2016 wäre. Die Antragstellung im Juli 2022 lag danach zwar mehr als fünf Jahre nach der Verfehlung. Dies steht einer Ahnung dieser Pflichtverletzung aber deshalb nicht entgegen, weil die dem Kläger vorgeworfene Pflichtverletzung wie oben ausgeführt eine Beihilfe zum Betrug und damit eine strafbare Handlung darstellt und außerdem im Zusammenhang mit dem Betrug des P. und damit einer strafbaren Handlung stand. Zwar gilt für die dem Kläger bzw. P. vorgeworfene Straftat nach § 78 Abs. 3 Nr. 4 StGB eine Verjährungsfrist von ebenfalls „nur“ fünf Jahren. Da nach den Ermittlungsakten mit Schreiben der S1. vom 09.04.2020 aber ein Ermittlungsverfahren gegen den Kläger unter anderem wegen Beihilfe zum Betrug ab dem Quartal 1/15 eingeleitet wurde, hat dies zur Folge, dass die Verjährung gem. § 78c Abs. 1 Nr. 1 StGB unterbrochen wurde und nach Einstellung des Ermittlungsverfahrens im Februar 2022 gem. § 78c Abs. 3 StGB erneut begann. Die Ausschlussfrist des § 18 Abs. 3 der Satzung der Beklagten wurde damit durch den Antrag des Vorstands der Beklagten am 18.07.2022 gewahrt. Die Verhängung einer Geldbuße in Höhe von 5.000 Euro gegen den Kläger stellt sich schließlich auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass nach gerichtlicher Prüfung nur ein Teil der dem Kläger im Disziplinarbescheid zur Last gelegten Pflichtverletzungen Bestand hat, als gerechtfertigt und damit als rechtmäßig dar. Was die Auswahl der Disziplinarmaßnahme betrifft, hat die Beklagte sowohl hinsichtlich der Art als auch des Umfangs ein Ermessen, das gerichtlich nur eingeschränkt auf das Vorliegen von Ermessensfehlern überprüfbar ist. Das Gericht hat dabei zu prüfen, ob die Behörde von einem richtigen und vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und sich von sachgerechten Gründen hat leiten lassen. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung folgt daraus aber nicht zwingend, dass eine Disziplinarmaßnahme aufgehoben werden müsste, weil einige der Pflichtverstöße, von denen der Disziplinarausschuss ausgegangen ist, wegfallen. Dies wird damit begründet, dass bei Disziplinarentscheidungen der Pflichtverstoß und die Rechtsfolge besonders eng verknüpft sind, was bedeutet, dass die Entscheidung über die Art der Maßnahme und über ihre Höhe durch Art, Schwere und Häufigkeit der Pflichtverstöße geprägt und der Spielraum nach dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz erheblich eingeengt wird. Eine weitere Einengung ergibt sich aus der Funktion der Disziplinarmaßnahme, die die auf die Gegenwart und Zukunft gerichtete Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung bezweckt. Auch sonstige rechtsstaatliche Erwägungen sprechen für eine weitgehende gerichtliche Nachprüfbarkeit und erhebliche Verengung des Ermessensspielraums (ausführlich und grundlegend BSG vom 03.09.1987, 6 RKa 30/86). Nach dieser Rechtsprechung wird das Gericht, wenn von mehreren dem Disziplinarbescheid zugrundeliegenden Vorwürfen einige wegfallen möglicherweise aufgrund der bestehenbleibenden Vorwürfe die Rechtmäßigkeit des Bescheids bestätigen können. Dabei darf die Beurteilung der Rechtmäßigkeit freilich nicht im Widerspruch zu den dargelegten Ermessenserwägungen des Disziplinarausschusses stehen (BSG aaO). Das Gericht hat danach das gesamte objektive und subjektive Verhalten im Rahmen der Verhältnismäßigkeitskontrolle zu würdigen und die Schwere der Verletzung in Beziehung zu Auswahl und Höhe der Maßnahme zu setzen (näher dazu Hesral, aaO, Rn. 362). Vor diesem Hintergrund war der Bescheid des Disziplinarausschusses nicht aufzuheben, auch wenn der verhängten Maßnahme nur die dem Kläger bis zum Quartal 2/2016 nachgewiesenen Pflichtverletzungen zugrunde gelegt werden durften. Die Beklagte hat eine Geldbuße im mittleren Bereich gewählt und zu Lasten des Klägers berücksichtigt, dass er gegen einen Grundsatz des Vertragsarztrechts und auch gegen Berufsrecht verstoßen hat. Ihm könne nicht zugute gehalten werden, dass er zumindest bis zum Inkrafttreten des § 99a StGB im Jahr 2016 von der Zulässigkeit der Zusammenarbeit mit dem Labor H. überzeugt gewesen sei, denn die sog. „Zuweisung gegen Entgelt“ sei vertragsarztrechtlich schon seit langer Zeit nicht zulässig und auch nicht berufsrechtlich. Zugunsten des Klägers wurde berücksichtigt, dass er bislang disziplinarisch nicht in Erscheinung getreten war. Wenn die Beklagte danach „im Hinblick auf die fortgesetzten vorsätzlichen Verstöße gegen elementare Pflichten“ eine Geldstrafe im mittleren Bereich ansetzte, dann rechtfertigen diese Erwägungen die Aufrechterhaltung des Bescheids und damit der verhängten Geldbuße. Auch der noch verbleibende Vorwurf der Zuweisung von Proben an das Labor H. gegen Entgelt über einen langen Zeitraum bis Mitte des Jahres 2016 stellt, auch wenn dieses Vorgehen bis zum Juni 2016 strafrechtlich noch nicht als Bestechlichkeit geahndet wurde, eine derart gravierende Verletzung von elementaren Pflichten eines Vertragsarztes dar, dass eine Geldbuße im mittleren Bereich in jeder Hinsicht gerechtfertigt erscheint. Dies auch in Ansehung der durch das Verbot des § 73 Abs. 7 SGB V geschützten, für das Arzt-Patientenverhältnis grundlegenden Rechtsgüter der therapeutischen Unabhängigkeit der Vertragsärzte bei der Behandlung Versicherter sowie der freien Arztwahl. Die verhängte Maßnahme liegt auch weder im oberen Bereich noch wird die Berufsfreiheit nach Art. 12 GG berührt. Im Gegenteil erscheint sie vor dem Hintergrund, dass es sich bei der verbleibenden Pflichtverletzung um strafbares Verhalten handelte, das außerdem einen vorsätzlichen Verstoß gegen elementare Pflichten des Vertragsarztrechts darstellte, auf keinen Fall unverhältnismäßig. Die Entscheidung über die Kosten basiert auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO.