S 11 KR 215/00

Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Tatbestand: Streitig ist ob die Beklagte an den Kläger 81.688,31 Euro zu zahlen hat als Kosten der stationären Behandlung einer bei der Beklagten Versicherten in der vom Kläger getragenen Westfälischen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie N. in der Zeit vom 19.08.1996 bis 04.11.1997. Die Versicherte ist 1933 geboren und befindet sich seitdem 31.08.1949 in dauernder stationärer Behandlung, seit 1981 auch ununterbrochen auf der gleichen Station (20-2) der o. g. Klinik. Vor der in diesem Verfahren strittigen Zeit wurde die Versicherte auf Kosten der Beklagten zuletzt als Behandlungsfall geführt vom 01.05.1990 bis 30.05.1995. Ab dem 25.06.1996 entschlossen sich die behandelnden Klinikärzte erneut zu einer stationären Behandlung und beantragten mit Schreiben vom 04.07.1996 bei der Beklagten die Kostenübernahme. Die Beklagte übernahm die Kosten bis zunächst 18.08.1996 und ersuchte die Klinik um nähere Angaben an den MDK zur Notwendigkeit der weiteren Behandlung. Die Klinik teilte darauf unter dem 02.07.1997 u. a. mit, die Versicherte habe am 25.06.1996 wegen eines akuten Schubes ihrer schizophrenieformen Psychose in stationäre Behandlung übernommen werden müssen. Zurzeit befinde sie sich insoweit auf dem Weg zur Besserung als kaum noch eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung bestehe. Allerdings habe die Mai 1997 zunächst geplante Entlassung in einen Wohnverbund wegen unverhofft aufgetretenen psychotischen Wellen bislang nicht durchgeführt werden können. Bei beginnender psychischer Stabilisierung seien z. Zt. lebenspraktische Trainingsmaßnahmen unter stationären Bedingungen für eine erfolgversprechende Wiedereingliederung notwendig. Am 04.11.1997 wurde die Versicherte nach Angabe des Klägers in einen Wohnverbund im Förderbereich der Klinik entlassen. Mit Schreiben vom 28.11.1997 lehnte die Beklagte eine weitere Kostenübernahme ab mit der Begründung, bei der Versicherten liege ein Residualzustand vor, der auch mit den besonderen Mitteln einer Fachklinik nicht mehr änderbar sei. Eine fachgerechte Pflege sei ausreichend. Im Übrigen müssten hinsichtlich etwaiger Therapiemöglichkeiten in der vorangegangenen 5-jährigen stationären Behandlung doch wohl alles ausgeschöpft worden sein. Auf einen Einspruch der Klinik gegen diese Argumentation forderte die Beklagte weitere Krankenunterlagen an und ließ dann ein sozialmedizinisches Gutachten erstellen von Dr. X., Arzt für Psychiatrie beim MDK. Dieser erklärte die gesamte stationäre Therapie vom 26.06.1996 bis 04.11.1997 für medizinisch erforderlich. Dagegen spreche auch nicht - so Dr. X. -, dass erst ein Jahr zuvor eine fünfjährige Behandlung beendet worden sei. Wenn dennoch - wie nicht selten - ein akuter Rückfall auftrete, der in der Regel rückbildungsfähig sei, sei dann auch wieder eine stationäre Behandlung notwendig. Von dieser Argumentation nicht überzeugt veranlasst die Beklagte eine Zweitbegutachtung durch den Nervenarzt und Mitarbeiter beim MDK B.. Dieser kam zu dem Ergebnis, die bei der Versicherten gegebenen therapeutischen Möglichkeiten seien bereits bei der vorangegangenen langen Behandlung ausgeschöpft worden. Die Notwendigkeit der erneuten Behandlung ergebe sich aus den Unterlagen nicht. Die durchgeführten Maßnahmen hätten auch z. B. in einem Förderpflegezentrum erbracht werden können. Die dann von der Beklagten zur Aufklärung von Unstimmigkeiten erbetene Übersendung der Krankenakte lehnte die Klinik aus datenschutzrechtlichen Gründen ab. Am 27.12.2000 hat der Kläger als Klinikträger Klage erhoben mit der Begründung, die strittige Behandlung sei wegen eines akuten Krankheitsbildes notwendig geworden, was sich eindeutig aus den Krankenunterlagen ergebe. Ziel der Behandlung sei es gewesen, die Überstellung der Versicherten in eine betreute Wohngruppe zu ermöglichen. Dieses Ziel sei dann letztlich auch erreicht worden. Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 81.688,31 Euro zu zahlen nebst 4 % Zinsen ab dem 22.12.2000. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verweist darauf, dass die Behandlung auf der gleichen Station durchgeführt worden sei, auf der die Versicherte schon seit 1980 betreut worden war. Sowohl seit 1980 bis vor Beginn der Behandlung als auch zum Zeitpunkt der geplanten Entlassung in den Förderbereich seien die immer gleichen Verhaltensweisen bei der Versicherten dokumentiert worden wie im strittigen Zeitraum. Im Übrigen sei eine Verlegung in den Förderbereich den Akten auch nicht zu entnehmen, da die Betreuungsdokumentation auf der bislangen Station weitergeführt werde. Das Gericht hat die Original-Krankenakten ab 1973 beigezogen und dann Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens von der Berufssachverständigen Dr. L.-I., Ärztin für Neurologie und Psychiatrie. Die Sachverständige führt aus, es habe in der strittigen Zeit zweifelsfrei die pflegerische und nicht-ärztliche Betreuung im Vordergrund gestanden, eine ärztliche Behandlung sei nur im Bedarfsfall und bei bestimmten Gelegenheiten erforderlich geworden. Es lasse sich den Krankenakten nicht entnehmen, aus welchem Grund von der Klinik bei im Wesentlichen seit Jahren unverändertem Zustand für die Zeit vom 25.06.1996 bis 04.11.1997 stationäre Behandlungsbedürftigkeit unterstellt worden sei. Eine abgrenzbar akute Verschlechterung des psychiatrischen Krankheitsbildes lasse sich den Verlaufsberichten nicht entnehmen, wenn auch zweifelsfrei bei der Versicherten ein sehr schweres Störungsbild mit erheblichen Verhaltensauffälligkeiten vorgelegen habe, dass einen sehr hohen pflegerischen Aufwand erforderlich gemacht habe. Hinsichtlich der dokumentierten Behandlungsziele in Form von Reduzierung der Agressivität, sowie Erzielung von Heimfähigkeit ließe sich nicht erkennen, dass diese realistisch gewesen seien bei einer Patientin, die sich seit Jahrzehnten in nahezu unverändertem Zustand in geschlossener psychiatrischer Behandlung befunden habe. Das Behandlungsziel sei auch nicht erreichbar gewesen, da seit vielen Jahren bekannt gewesen sei, dass die Versicherte in einem allgemeinen Heim nicht tragbar sein würde, sondern psychiatrischer Heimpflege bedurfte. Eine Besserungsaussicht habe nicht bestanden. Dagegen wandte der Kläger ein, es sei nicht nachvollziehbar, warum die auch von der Sachverständigen konstantierte Befundverschlechterung ab Juni 1996 die Wiederaufnahme der stationären Behandlung ab 25.06.1996 nicht rechtfertigen solle, zumal auch die Sachverständige bei der Versicherten ein sehr schweres Störungsbild gesehen habe. Die Behauptung der Sachverständigen, dass die pflegerische und nichtärztliche Betreuung im Vordergrund gestanden habe, entbehre jeglicher Begründung. Zwar sei es richtig, dass ein erheblicher Pflegeaufwand erforderlich gewesen sei, jedoch habe dies nicht dazu geführt, dass die ärztliche Behandlung in den Hintergrund getreten sei. Die behandelnden Ärzte seien vielmehr täglich in die Behandlung involviert gewesen, wie sich aus den ärztlichen Verlaufsberichten ergebe. Unzutreffend sei auch, dass das Behandlungsziel von Beginn an nicht habe erreicht werden können. Dabei werde verkannt, dass im Verlauf des Jahres 1997 eine Stabilisierung im Zustand der Versicherten habe erreicht werden können mit dem Ergebnis, dass bereits damals die Versicherte in einen Wohnverbund der Klinik hätte eingegliedert werden können. Dies wäre zuvor nicht möglich gewesen, ebenso wenig wie eine psychiatrische Heimpflege in einer spezialisierten Einrichtung. Im Übrigen sei die frühzeitige Verlegung in den klinikeigenen Wohnverbund deshalb nicht möglich gewesen, weil dieser erst im Laufe des Jahres 1997 eingerichtet worden sei. Zum Inhalt des Gutachens und der Stellungnahmen im Einzelnen, sowie zu den weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozess- und Verwaltungsakten, sowie auf die beigezogene Krankenakte Bezug genommen. Entscheidungsgründe: Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet. Dem Kläger steht der geltend gemachte vertragliche Zahlungsanspruch (vergl. § § 109, 112 SGB V) nicht zu, weil in der strittigen Zeit keine im Sinne des § 39 SGB V notwendige stationäre Krankenhausbehandlung stattgefunden hat. Das folgt zur Überzeugung der Kammer aus den überzeugenden Darlegungen der gerichtlichen Sachverständigen. Die Sachverständige weist zunächst zu Recht daraufhin, dass sich aus den Krankenakten zweifelsfrei ergibt, dass im strittigen Zeitraum die pflegerische, bzw. nichtärztliche Betreuung im Vordergrund gestanden habe und eine ärztliche Behandlung nur im Bedarfsfall und bei bestimmten Gelegenheiten erforderlich war. Das aber bedeutet, dass - unabhängig von deren Notwendigkeit - eine stationäre Behandlung überhaupt nicht stattgefunden hat in dem Sinne, dass die besonderen Mittel einer psychiatrischen Fachklinik zum Einsatz gekommen wären. In diesem Zusammenhang weist die Sachverständige zu Recht auch daraufhin, dass die dokumentierten Behandlungsmaßnahmen im Wesentlichen unverändert stattfanden sowohl vor als auch nach der hier strittigen Zeit. Darüber hinaus aber lässt sich auch die Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht erkennen. In diesem Zusammenhang weist die Beklagte zu Recht auf das Urteil des BSG vom 12.11.1985 (3 RK 45/83) hin, in dem es (Leitsatz) heißt: "Bei einer Geisteskrankheit von langer Dauer (hier: seit 45 Jahren) ist es für den retrospektiven - vom Ergebnis her geführten - Nachweis ursprünglicher Behandlungsbedürftigkeit erforderlich, anhand der die Krankheit in ihrer langen Dauer prägenden Umstände eine wesentliche, vom bisherigen Dauerzustand sich deutlich abhebende Besserung herzustellen. In einem Fall wie dem vorliegenden sind derartige Anforderungen aber auch dann zu stellen, wenn der Nachweis der Behandlungsbedürftigkeit nichtretrospektiv - vom Ergebnis her -, sondern prognostisch geführt werden soll. Denn hier spricht die Art und Dauer der Erkrankung für dkVermutung, dass die Schizophrenie der Versicherten keiner mit Heilungs- oder Besserungsaussichten verbundenen Behandlung mehr zugänglich ist. Von einer solchen Vermutung könnte dann nicht ausgegangen werden, wenn neue Heilmethoden oder neue psychophysische Gegebenheiten des Versicherten die Besserungsaussichten wieder in den Bereich einer wenn auch nur geringfügigen Wahrscheinlichkeit rücken würden." Dieser Rechtsauffassung schließt sich die Kammer an. Eine deutlich sich abhebende Besserung findet sich in den Krankenakten als Ergebnis der strittigen Behandlung nicht dokumentiert, so wird z. B. bereits unter dem 19.01.1998 eine weiter "äußerst aggressive" Patientin beschrieben. Zudem bieten die Krankenakten auch keinen Anlass zu der Annahme, die behandelnden Ärzte hätten mit Recht prognostisch eine deutlich sich abhebende Besserung erwarten können. Dagegen sprach bereits die letztlich ebenfalls erfolglose erst ein Jahr zuvor durchgeführte fünfjährige stationäre Behandlung. Der Einsatz neuer Heilmethoden war weder geplant noch hat er stattgefunden, ebenso wenig waren neue psychophysische Gegebenheiten erkennbar. Abschließend ist daher festzustellen, dass eine Krankenhausbehandlung im engeren Sinne nicht stattgefunden hat und eine solche auch weder prognostisch noch retrospektiv notwendig war. Die Klage war daher abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG a. F.