S 4 KR 12/03

Kein Anspruch auf C‑Leg ohne nachweisbaren Alltagsnutzen • Versicherte haben Anspruch auf Hilfsmittel, die erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen; das C-Leg gehört grundsätzlich zu den möglichen Hilfsmitteln (§ 33 SGB V). • Der Anspruch auf ein technisch aufwendiges Hilfsmittel wie das C-Leg hängt vom individuellen Nutzen im Alltag ab; nur wer die Gebrauchsvorteile gegenüber konventionellen Prothesen tatsächlich verwerten kann, hat einen Anspruch. • Für die Beurteilung der Nutzbarkeit sind ärztliche Begutachtungen und eine ggf. durchgeführte Probeversorgung maßgeblich; zeigt das Gangbild trotz Probeversorgung keine nennenswerte Verbesserung, ist die Versorgung mit dem C-Leg nicht erforderlich. Der Kläger, Jahrgang 1945, ist linksseitig oberschenkelamputiert und mit einer einfachen Prothese (Kniegelenk Typ 3R49) versorgt. 2002 beantragte er bei seiner Krankenkasse die Neuversorgung mit einer Oberschenkelprothese unter Verwendung des C‑Leg‑Kniegelenks; Kosten wurden auf etwa 24.203 Euro veranschlagt. Die Kasse holte ärztliche Befunde und ein MDK‑Gutachten ein und lehnte die Versorgung ab, da zunächst eine verbesserte konventionelle Versorgung ausreichend sei. Der Kläger widersprach und berief sich auf Vorteile des C‑Leg; es erfolgte eine gerichtliche Klage. Gerichtlicher Sachverständiger führte Prüfungen und eine Probeversorgung durch; ein weiteres Gutachten wurde eingeholt. Die Probeversorgung und die Untersuchungen ergaben erhebliche Unsicherheiten im Gangbild mit Maximalgeschwindigkeit 3,5 km/h und keine nennenswerte Verbesserung durch das C‑Leg. Die Kasse bot alternative, konventionell hochwertigere Kniegelenke an, die der Kläger aber ablehnte. • Rechtliche Grundlage ist § 33 SGB V: Versicherte haben Anspruch auf erforderliche Hilfsmittel zur Behinderungsausgleichung; hierzu kann das C‑Leg grundsätzlich gehören. • Der konkrete Anspruch bemisst sich nach dem individuellen Gebrauchsnutzen: Das C‑Leg ist nur zugewiesen, wenn der Versicherte die spezifischen Vorteile im Alltagsleben tatsächlich nutzen kann. • Die Beweisaufnahme (eingehende Begutachtung, probeweise Versorgung) ergab, dass der Kläger trotz Probeversorgung keine wesentliche Verbesserung des Gangbildes oder erhöhte Gehgeschwindigkeiten erzielte; maximale Gehgeschwindigkeit lag bei 3,5 km/h, unter den vom Hersteller/Leitlinien genannten Indikationswerten. • Der gerichtliche Sachverständige stellte fest, dass das C‑Leg insbesondere dann Vorteile bringt, wenn wechselnde, höhere Gehgeschwindigkeiten sowie alternierendes Treppensteigen möglich sind; dies traf beim Kläger nicht zu. • Ein konventionelles, aber leistungsfähigeres Kniegelenk (z. B. 3R80) stellt eine ausreichende und wirtschaftlichere Versorgung dar; die Kasse hat damit eine genügende Grundversorgung angeboten. • Die Einschätzung des zweiten Sachverständigen bestätigt, dass keine eindeutige Notwendigkeit für das C‑Leg besteht und zunächst die angebotene Alternative zu bevorzugen ist. • Folgerichtig ist die Ablehnung der C‑Leg‑Versorgung rechtmäßig, da der Kläger die spezifischen Gebrauchsvorteile nicht verwerten kann und eine ausreichende Versorgung mit konventionellen Alternativen möglich ist. Die Klage wird abgewiesen; der Kläger hat keinen Anspruch auf die Versorgung mit dem C‑Leg‑Kniegelenk, weil die ärztlichen Gutachten und die Probeversorgung gezeigt haben, dass er die spezifischen Gebrauchsvorteile des C‑Leg im Alltag nicht verwerten kann. Eine Verbesserung des Gangbildes und eine Erhöhung der Gehgeschwindigkeit wurden nicht nachgewiesen; vielmehr sind konventionelle, leistungsfähigere Kniegelenke (z. B. 3R80) als ausreichende und wirtschaftlichere Versorgung geeignet. Die beklagte Krankenkasse handelte daher rechtmäßig, indem sie die beantragte C‑Leg‑Versorgung ablehnte und alternative Versorgungsformen anbot. Kosten für außergerichtliche Vertretung sind nicht zu erstatten.