S 19 P 132/20

I. Die Klage wird abgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Der vorliegende Rechtsstreit kann durch Gerichtsbescheid entschieden werden. Die Sache weist keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf, der Sachverhalt ist geklärt. Die Beteiligten wurden hierzu gehört. Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 20.05.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.10.2020 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Beklagte gewährt dem Kläger zu Recht Leistungen nach § 43a SGB XI; ein Anspruch auf die Gewährung von Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3 steht dem Kläger nicht zu. Gemäß § 43a SGB XI übernimmt die Pflegekasse für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 1, in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 genannten Aufwendungen 15 Prozent der nach Teil 2 Kapitel 8 des Neunten Buches vereinbarten Vergütung (Satz 1). Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten (Satz 2). Die Sätze 1 und 2 gelten auch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 3, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des Neunten Buches erhalten (Satz 3). Die Kammer teilt die Auffassung der Beklagten, dass der pflegebedürftige Kläger in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI lebt. Diese Regelung bestimmt negativ, dass keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 u.a. Räumlichkeiten sind a) in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht, b) auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet und c) in denen der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht; bei einer Versorgung der Menschen mit Behinderungen sowohl in Räumlichkeiten im Sinne der Buchstaben a und b als auch in Einrichtungen im Sinne der Nummer 1 ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen, ob der Umfang der Versorgung durch Leistungserbringer weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht. Die Dorfgemeinschaft M. steht erwachsenen Menschen mit einer geistigen oder Mehrfachbehinderung im Sinne des § 53 SGB XII (a.F.) aus dem ganzen Bundesgebiet offen und bietet diesen neben dem stationären Wohnen einen zweiten Lebensbereich an (Werkstatt für behinderte Menschen mit Berufsbildungsbereich oder Angebot zur Tagesgestaltung laut Wohn- und Betreuungsvertrag vom 30.06.2010). Sie beschreibt sich selbst als Einrichtung der „Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung“, also Menschen, die ein im SGB IX oder SGB XII umschriebenes Recht auf Begleitung, Assistenz, Hilfe, Förderung oder Betreuung haben. Für die Kammer liegt damit auf der Hand, dass der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund der Lebensgemeinschaft e.V. M. steht (vgl. § 71 Abs. 4 Nr. 3a SGB XI). Dies gilt umso mehr, als auch die dem Kläger vertraglich geschuldeten Leistungen das Zurverfügungstellen von Wohnraum und Verpflegung, Angebote und Maßnahmen der Begleitung, Assistenz, Hilfe, Förderung oder Pflege sowie die Bereitstellung der betriebsnotwendigen Anlagen (vgl. § 3 der ausführlichen Beschreibung des Vertrages) umfassen. Der Anwendungsbereich des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzes ist gemäß § 1 WBVG offensichtlich eröffnet (vgl. § 71 Abs. 4 Nr. 3b SGB XI). Die Merkmale, nach welchen der Umfang der Gesamtversorgung der in den Räumlichkeiten wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht werden ebenso wie die Kriterien zur Prüfung dieser Merkmale durch die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 71 Abs. 5 Satz 1 SGB XI wie folgt näher beschrieben (vgl. § § 71 Abs. 4 Nr. 3c SGB XI): „(4) Merkmale für einen Umfang einer Gesamtversorgung entsprechend einer vollstationären Einrichtung im Bereich der Unterkunft und Verpflegung sind: - Überlassung von Wohnraum i. S. d. § 42a Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB XII an Menschen mit Behinderungen i. S. d. § 99 SGB IX. D. h. die Leistungsberechtigten leben nicht in einer Wohnung, weil ihnen von dem Leistungserbringer ein persönlicher Wohnraum allein oder zu zweit zur alleinigen Nutzung und zusätzliche Räume zur gemeinsamen Nutzung mit weiteren Personen überlassen worden sind. Eine Wohnung i. S. d. § 42a Abs. 2 Satz 2 SGB XII ist hingegen die Zusammenfassung mehrerer Räume, die von anderen Wohnungen oder Wohnräumen baulich getrennt sind und die in ihrer Gesamtheit alle für die Führung eines Haushalts notwendigen Einrichtungen, Ausstattungen und Räumlichkeiten umfassen. - Versorgung mit Wasser, Energie sowie Entsorgung von Abwasser und Abfall - Reinigung des Wohnraums und der Gemeinschaftsräume (Sichtreinigung, Unterhaltsreinigung, Grundreinigung und der übrigen Räume entsprechend Hygiene-/ Reinigungsplan und darüber hinaus im Bedarfsfall - Wartung und Unterhaltung von Gebäuden, Einrichtung und Ausstattung, technischen Anlagen und Außenanlagen - Bereitstellung, Instandhaltung und Reinigung der Haushalts- und Bettwäsche sowie das maschinelle Waschen und ggf. kleine Instandsetzungen der persönlichen Wäsche und Kleidung. Das Wechseln der Wäsche erfolgt nach Bedarf. Beim Einräumen der Wäsche wird ggf. Unterstützung geleistet. - Zubereitung und bedarfsgerechte zeitlich individuelle Bereitstellung von Speisen und das Vorhalten von Getränken in erreichbarer Nähe für die Bewohner. Maßgeblich ist hierbei die Sicherstellung, dass Speisen und Getränke entsprechend verfügbar sind. Über die Art und Nutzung der an die Leistungsberechtigten überlassenen Räumlichkeiten können die zwischen den Leistungserbringern und dem Leistungsberechtigten geschlossenen Verträge über die Überlassung von Wohnraum sowie ggf. die Leistungsbescheide des Trägers der Sozialhilfe über Leistungen nach § 42a Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB XII Anhaltspunkte geben. (5) Merkmale für einen Umfang einer Gesamtversorgung entsprechend einer vollstationären Einrichtung im Bereich räumliche und sächliche Ausstattung sind: Der Leistungserbringer stellt die räumliche und sächliche Ausstattung sicher. Dies umfasst die Bereitstellung, Instandhaltung und Instandsetzung von Wohnraum, Gemeinschafts- und Funktionsräumen einschließlich Inventar. Unbeachtlich ist, dass Leistungsberechtigte eigenes Mobiliar in die Räumlichkeiten einbringen. (6) Die Unterbringung und Versorgung der in den Räumlichkeiten wohnenden Menschen mit Behinderungen erfolgt regelmäßig, d. h. an mindestens 5 Tagen in der Woche und grundsätzlich ganztägig 24 Stunden durch Leistungserbringer. Die Menschen mit Behinderungen werden zudem unter ständiger Verantwortung geeigneten Personals der Leistungserbringer unterstützt. (7) Unerheblich ist, ob die in den Einrichtungen wohnenden Menschen mit Behinderungen die Leistungen tatsächlich vollumfassend in Anspruch nehmen. Maßgeblich für das Vorliegen eines Umfangs einer Gesamtversorgung, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht, ist das zwischen den entsprechenden Leistungsberechtigten und dem Leistungserbringer vertraglich verpflichtende Vorhalten und Vergüten eines entsprechenden Leistungsangebots, das im Bedarfsfall in Anspruch genommen werden kann. (8) Zur Prüfung, ob regelmäßig der Umfang einer Gesamtversorgung erreicht wird, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht, sind die angebotenen Leistungen heranzuziehen. Für eine Gesamtbetrachtung sind als weitere Prüfgrundlage die Vereinbarungen nach §§ 123 ff SGB IX und das Konzept der Leistungserbringer heranzuziehen. Um weitere Erkenntnisse über die in den Räumlichkeiten grundsätzlich angebotenen Leistungen zu erhalten, kommen ergänzend die zwischen den Leistungserbringern und den Leistungsberechtigten geschlossenen Verträge über die vertraglich vereinbarten Leistungen in Betracht. Des Weiteren kann der im Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahren erstellte Teilhabe- bzw. Gesamtplan als ergänzende Prüfgrundlage herangezogen werden.“ Vorliegend sind die o.g. Merkmale im Bereich der Unterkunft und Verpflegung sowie im Bereich der räumlichen und sachlichen Ausstattung erfüllt: Dem Kläger werden ein Einzelzimmer im Haus „S.“ sowie Gemeinschaftsräume von der Lebensgemeinschaft e.V. M. zur Nutzung überlassen; die Versorgung mit Heizung, Strom sowie Kalt- und Warmwasser und die Entsorgung erfolgen durch die Lebensgemeinschaft e.V.; bei der Reinigung des Zimmers wird dem Kläger auf Wunsch oder bei bestehender Notwendigkeit geholfen, für die Gemeinschafts- und Funktionsräume gibt es Reinigungspersonal; die Wartung und Instandhaltung der Wohnräume erfolgt durch die Lebensgemeinschaft e.V.; die Wäschepflege erfolgt dezentral in der jeweiligen Hausgemeinschaft (zum Angebot gehören die Reinigung der Wäsche und Kleidung sowie das Bügeln der persönlichen Kleidungsstücke); den Bewohnerinnen und Bewohnern werden Mahlzeiten angeboten, die dem allgemeinen Stand ernährungswissenschaftlicher Erkenntnisse entsprechen. Darüber hinaus erfolgt die Unterbringung und Versorgung der in den Räumlichkeiten der Lebensgemeinschaft e.V. M. wohnenden Menschen mit Behinderungen ausweislich der mit dem Bezirk M. geschlossenen Leistungsvereinbarung grundsätzlich ganztägig an 365 Tagen pro Jahr, unterbrochen lediglich durch Zeiten, zu denen die Bewohner in der Werkstatt für behinderte Menschen mit Berufsbildungsbereich tätig sind oder Angebote zur Tagesgestaltung wahrnehmen. Zusammenfassend ist damit festzustellen, dass der Umfang der Gesamtversorgung der in der Lebensgemeinschaft e.V. M. wohnenden Menschen mit Behinderungen weitestgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung im Sinne von § 71 Abs. 4 Nr. 3c SGB IX entspricht. Dieses Ergebnis stimmt überein mit der in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes enthaltenen Vermutung, dass bei Einrichtungen, die am 31.12.2019 als vollstationäre Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen i.S.d. § 43a i.V.m. § 71 Abs. 4 SGB XI in der bis zum 31.12.2019 geltenden Fassung galten, in der Regel davon auszugehen, ist, dass der Umfang der Gesamtversorgung dem in einer vollstationären Einrichtung entspricht, sofern und soweit sie - wie vorliegend - nach dem 31.12.2019 im Wesentlichen die gleichen Leistungen wie zuvor erbringen. Rechtlicher Hintergrund dieser Vermutung ist, dass § 71 Abs. 4 SGB XI mit dem PSG III bzw. dem PpSG zum 01.01.2020 insbesondere vor dem Hintergrund des Inkrafttretens des neuen Eingliederungshilferechts (§§ 90ff SGB IX) neu gefasst worden ist. Mit der Neufassung ist allerdings keine inhaltliche Neuausrichtung verbunden. Sie reagiert darauf, dass im neuen Eingliederungshilferecht mit seinem personenzentrierten Ansatz die Differenzierung zwischen ambulanten und stationären Leistungen aufgegeben worden ist, so dass der bisherige Anknüpfungspunkt des § 43a an die Leistungserbringung in vollstationären Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen jedenfalls im Bereich der vollstationären Versorgung erwachsener Menschen mit Behinderungen (zu Jugendlichen und jungen Erwachsenen vgl. § 134 SGB IX) weggefallen ist (BT-Drucks. 18/10510 S. 113). Die Änderung des § 71 Abs. 4 - und hier insbesondere die Regelung der Nr. 3 - zielt darauf ab, „die gleichen Rechtswirkungen wie bisher zu erzielen“ (BT-Drucks. 18/9518 S. 72). Es geht im Klartext darum, besondere Wohnformen für den eingliederungshilfeberechtigten Personenkreis, die bis zum 31.12.2019 die Qualität stationärer Einrichtungen i. S. des § 13 SGB XII hatten, pflegeversicherungsrechtlich weiterhin als solche zu behandeln. Die Finanzierungsverantwortlichkeiten zwischen Pflege und Eingliederungshilfe sollen unverändert bleiben (vgl. Groth in: Hauck/Noftz, SGB, 03/21, § 71 SGB XI, Rdnr. 70 und 71). War der Kläger mithin bis zum 31.12.2019 im Hinblick auf § 43a a.F. von der Gewährung von Pflegegeld ausgeschlossen, so ist er dies nach dem Willen des Gesetzgebers auch für die Zeit ab 01.01.2020 nach § 43a n.F. Der Einwand des Klägerbevollmächtigten, der Kläger sei Selbstzahler und erhalte keine Leistungen der Eingliederungshilfe greift deutlich zu kurz. Denn er verkennt, dass der Bedarf des Klägers an Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des Neunten Buches gedeckt wird, er mithin diese Leistungen im Sinne des Gesetzes tatsächlich „erhält“. Wer die Kosten der Eingliederungshilfe trägt, ist nach der gesetzlichen Regelung unerheblich. Der Anwendungsbereich des § 43a SGB XI ist weder auf Fälle beschränkt, in denen der Sozialhilfeträger die Kosten übernimmt noch lässt sich dem Gesetzeswortlaut eine Beschränkung auf die Unterbringung in Einrichtungen ableiten, mit denen der Sozialhilfeträger Vergütungsvereinbarungen getroffen hat. Eine Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes (Art. 3 Abs. 1 GG) vermag die Kammer nicht zu erkennen, weil der Gesetzgeber mit der Regelung in § 43a SGB XI eine sachlich gerechtfertigte Differenzierung vorgenommen hat. Die in § 43a SGB XI geregelte Leistung orientiert sich ihrer Höhe nach an dem durchschnittlichen Anteil pflegebedingter Kosten in den Pflegesätzen in Einrichtungen der Behindertenhilfe. Der Behinderte wird durch diese Leistung somit pauschal von den durch seinen Pflegebedarf verursachten Kosten entlastet. Die Tatsache, dass die Pflegekasse in geringerem Umfang eintritt, ergibt sich vor allem aus dem Umstand, dass in Einrichtungen der Behindertenhilfe ein erheblich höherer Aufwand für Maßnahmen betrieben wird, die der Integration des Behinderten in die Gesellschaft dienen. Hierbei handelt es sich um Kosten, die nicht in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung fallen (vgl. zu § 43a a.F.: BSG, Urteil vom 26.04.2001 - B 3 P 11/00 R). Die unterschiedliche Behandlung von Pflegebedürftigen verstößt auch nicht gegen das in Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG geregelte spezielle Benachteiligungsverbot. Danach darf niemand wegen seiner Behinderung benachteiligt werden. Die unterschiedlichen Leistungen der Pflegeversicherung knüpfen indes nicht am Bestehen oder Nichtbestehen einer Behinderung an, sondern allein daran, wo sich der Behinderte versorgen lässt. Das Vorliegen einer Behinderung ist vielmehr faktisch Voraussetzung für die Leistungspflicht der Pflegeversicherung. Zwar knüpft das Gesetz nicht unmittelbar an das Vorliegen einer Behinderung, etwa i.S.d. Schwerbehindertengesetzes, an, sondern an einen Hilfebedarf bei den elementaren Verrichtungen des täglichen Lebens (§ 14 SGB IX). Diese Voraussetzung korrespondiert aber, da es sich um einen Dauerzustand handeln muss (zumindest für sechs Monate, § 14 Abs. 1 SGB XI), nahezu zwangsläufig mit dem Vorliegen einer Behinderung. Die unterschiedliche Behandlung der Behinderten untereinander - je nachdem, wo sie untergebracht sind -, die nicht unter das spezielle Benachteiligungsverbot, sondern unter den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) fällt, ist - wie oben ausgeführt - durch sachliche Gründe gerechtfertigt (vgl. BSG, a.a.O.). Die Klage bleibt damit ohne Erfolg. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.