S 8 KR 449/20

I. Die Klage wird abgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit Medizinal-Cannabis auf der Grundlage von § 31 Abs. 6 SGB V. Gemäß § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn 1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung a) nicht zur Verfügung steht oder b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, 2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Nach § 36 Abs. 6 S. 2 SGB V bedarf die Leistung bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. Bei dem Kläger liegt eine schwerwiegende Erkrankung im Sinne der gesetzlichen Vorschrift vor. Das Gesetz führt den Inhalt des unbestimmten Rechtsbegriffs schwerwiegende Erkrankung zwar nicht, indessen ist er dem SGB V nicht fremd (vgl. § 34 Abs. 1 S. 2 SGB V, § 35c Abs. 2 Satz 1 SGB V und § 62 Abs. 1 Satz 8 SGB V). § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. § 12 Abs. 3 Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses definiert eine Krankheit als schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder, wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Das entspricht der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zum sog. Off-Label-Use bei schwerwiegenden Erkrankungen. Ein Off-Label-Use kommt nur in Betracht, wenn es 1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, 2. keine andere Therapie verfügbar ist und 3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann (BSG, Urteil vom 20.03.2018, Az.: B 1 KR 4/17 R). Bei dem Kläger liegen folgende Diagnosen vor: - Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typ - Chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Faktoren - Z.n. Spondylodese im Lumbalbereich - Asthma Bronchiale - V.a. ADHS im Erwachsenenalter Der Kläger ist ausweislich seines Vortrages, der vorliegenden Befundberichte und der Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen Dr. M. in seinem Gutachten vom 28.10.2021 in seiner Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigt. Aufgrund der Schwere der durch die Erkrankung verursachten Gesundheitsstörungen ist die Lebensqualität des Klägers auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt, insbesondere durch das bestehende Schmerzsyndrom. Allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung i.S.v. § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 Buchst a SGB V zur Behandlung der Erkrankungen des Klägers stehen zur Verfügung. Insoweit nimmt die Kammer vollumfänglich Bezug auf die schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Dr. M. in seinem Gutachten vom 28.10.2021 und macht sich diese zu eigen. In Betracht kommen eine Komplexbehandlung in einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Einrichtung, mit psychiatrischen, psychotherapeutischen, sozialpädagogischen, körperorientierten und ergotherapeutischen Maßnahmen sowie psychopharmakologische Maßnahmen der Depressionsbehandlung und der Affektstabilisierung. Aus den beigezogenen Befundberichten ist eine stringent durchgeführte Therapie nicht ausreichend belegt. Die genannten Maßnahmen können unter Abwägung der bei dem Kläger zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Klägers zur Anwendung kommen. Im vorliegenden Einzelfall sind die Voraussetzung des § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 Buchst b SGB V nicht erfüllt. Danach bedarf es der im Einzelfall begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten das die zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden nicht zur Anwendung kommen können. Hiervon ist die Kammer nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht überzeugt. Bereits der Wortlaut des § 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 1 Buchst b SGB V besagt, dass es einer Einschätzung bedarf, welche zu begründen ist. Bloße Behauptungen reichen nicht aus. Weitere Anforderungen an die inhaltliche Qualität sind, dass die Einschätzung die zu erwartenden Nebenwirkungen der allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistung darstellt, sodann den Krankheitszustand des Versicherten referiert und schließlich diese Parameter abwägt, sich also dazu verhalten, ob, inwieweit und warum eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Anwendung kommen kann. Ferner muss die Einschätzung in sich schlüssig und nachvollziehbar sein; sie darf nicht im Widerspruch zum Akteninhalt im Übrigen stehen (LSG NRW, Beschluss vom 25.02.2019, Az.: L 11 KR 240/18 B ER). Der den Kläger behandelnde Allgemeinmediziner Dr. H. hat im Rahmen des Arztfragebogens nach § 31 Abs. 6 SGB V, welchen er am 31.10.2019 ausgefüllt hat, angegeben, dass alle Behandlungsmöglichkeiten (Medikamente und Therapien) ausgeschöpft seien. Eine Benennung der durch den Sachverständigen Dr. M. angegeben Optionen und eine Auseinandersetzung mit diesen ist nicht erfolgt. Weitere Ermittlungen sind nicht veranlasst. Eine begründete Einschätzung kann nur im Verwaltungsverfahren vorgelegt werden und nicht durch nachgängige Ermittlungen eines Gerichts nachgeholt oder gar substituiert werden kann. Insoweit gilt, dass das Gericht nicht und insbesondere nicht durch eine aufwändige Beweisaufnahme zu klären hat, ob die Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes zutrifft. Ein solches Vorgehen würde die Konzeption des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) SGB V schon nach seinem eindeutigen Wortlaut verkennen (LSG Hamburg, Beschluss vom 02.04.2019, Az.: L 1 KR 16/19 B ER). Im Gerichtsverfahren ist allein entscheidungserheblich, ob der behandelnde Vertragsarzt eine „begründete Einschätzung“ abgegeben hat. Fehlt es daran, ist die in § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) SGB V genannte Anspruchsvoraussetzung nicht erfüllt. Nachgängige Ermittlungen von Amts wegen können hieran nichts mehr ändern. Insbesondere etwaige Sachverständigengutachten sind schon begrifflich nicht in der Lage, die fehlende „begründete Einschätzung“ des Vertragsarztes zu substituieren. Sie sollen dies auch nicht, denn auch die Gesetzesbegründung stellt auf den behandelnden Vertragsarzt und nicht auf etwaige Sachverständige oder Gutachter ab (vgl. BT-Drucks. 18/10902, S. 19). Es ist daher nicht der Nachweis erbracht, dass andere Behandlungsmethoden nicht zur Anwendung kommen können. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis der Hauptsache.