S 13 KR 164/14

Genehmigungsfiktion bei Versäumung der Frist nach §13 Abs.3a SGB V • Verstreicht die fünfwoechige Frist des § 13 Abs. 3a SGB V ohne rechtzeitige Mitteilung hinreichender Gruende, tritt die Genehmigungsfiktion nach Satz 6 ein. • Die Genehmigungsfiktion hat eigenstaendige Bedeutung und ruehrt nicht in jedem Fall lediglich einen Kostenerstattungsanspruch nach Satz 7. • Eine Feststellungsklage kann dahin auszulegen sein, dass zugleich Anfechtung des ablehnenden Bescheids betrieben wird; das Gericht entscheidet entsprechend § 123 SGG. • Bei Eintritt der Genehmigungsfiktion kann die Versicherte die Leistung selbst beschaffen und die Erstattung der Kosten verlangen. Die Klägerin, gesetzlich krankenversichert, beantragte am 16.10.2013 Kostenuebernahme fuer eine zirkulaere Dermofettresektion mit T-Schnitt und eine beidseitige Mammareduktionsplastik. Der MDK begutachtete die Klägerin am 6.11.2013 und sah keine medizinische Indikation. Die Beklagte erliess am 9.1.2014 einen ablehnenden Bescheid; hiergegen wurde Widerspruch eingelegt. Streitpunkt ist, ob der Leistungsantrag bereits als genehmigt gilt, weil die Krankenkasse nicht fristgerecht im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V entschieden bzw. die Gruende eines Fristverlaengerungsbedarfs nicht rechtzeitig mitgeteilt hat. Die Klägerin foerderte gerichtlich die Feststellung des Eintritts der Genehmigungsfiktion. Die Beklagte focht an, die Vorschrift gebe keinen automatischen Leistungsanspruch bei Fristversaeumnis und verwies auf die Medizinische Notwendigkeit. • Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage nach §§ 54, 55 SGG auszulegen; das Gericht kann nach § 123 SGG entscheiden und der Antrag wurde entsprechend gestellt. • Voraussetzungen des Vorverfahrens nach § 78 Abs. 1 SGG waren erfüllt, somit ist die Klage statthaft. • § 13 Abs. 3a SGB V legt Fristen fest: Entscheidung innerhalb von drei oder, bei Einholung eines Gutachtens, fuenf Wochen; teilt die Krankenkasse die Gruende einer Fristverlaengerung nicht rechtzeitig mit, gilt die Leistung als genehmigt (Satz 6); Satz 7 regelt gesondert die Kostenerstattung, wenn sich der Versicherte die Leistung selbst beschafft. • Die Beklagte hat die fuenfwoechige Frist nicht eingehalten und hat der Klägerin die Gruende nicht rechtzeitig mitgeteilt; damit ist die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten. • Die Norm ist nicht einschränkend dahingehend auszulegen, dass sie nur einen Kostenerstattungsanspruch begruendet; die differenzierte Regelung von Satz 6 und Satz 7 spricht fuer eine eigenstaendige Wirkung der Genehmigungsfiktion. • Der ablehnende Bescheid ist daher rechtswidrig und verletzt die Rechte der Klägerin; die begehrten Leistungen gelten als genehmigt. Die Klage ist erfolgreich. Der Bescheid der Beklagten vom 9.1.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17.7.2014 wird aufgehoben; es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin vom 16.10.2013 auf Versorgung mit einer zirkulären Dermofettresektion mit T-Schnitt und einer beidseitigen Mammareduktionsplastik im Sinne einer Brustlateralen Thoraxstraffung als genehmigt gilt. Die Entscheidung beruht darauf, dass die Beklagte die fuenfwoechige Frist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht eingehalten und die Gruende nicht rechtzeitig mitgeteilt hat, wodurch die Genehmigungsfiktion eingetreten ist. Die Beklagte hat die notwendigen aussergerichtlichen Kosten der Klaegerin zu tragen.