S 1 KR 3109/15

Zulässigkeit nachträglicher Rechnungsänderung bei anderem Prüfauftrag des MDK (Fehlkodierung vs. Fehlbelegung) • Eine nachträgliche Korrektur einer Krankenhausrechnung ist grundsätzlich bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres zulässig, sofern sie nicht Gegenstand der vom MDK konkret beauftragten Prüfung ist. • Die PrüfvV (insbesondere § 7 Abs. 5) begrenzt die Berücksichtigung von Korrekturen durch den MDK nur für den konkret bestimmten Prüfanlass; betrifft die Korrektur einen anderen Sachverhalt, greift die BSG-Rechtsprechung zur Verwirkung nicht ein. • Einwände der Krankenkasse gegen die Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung müssen binnen sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung erhoben werden; werden sie nicht fristgerecht geltend gemacht, ist die Krankenkasse ausgeschlossen. • Bei Zulässigkeit der Nachkorrektur entsteht der Vergütungsanspruch inklusive vertraglicher Verzugszinsen ab dem maßgeblichen Verzugsbeginn. • Der Krankenhausvergütungsanspruch beruht auf § 109 Abs.4 SGB V i.V.m. KHEntgG und dem Vertrag nach § 112 Abs.2 SGB V. Der bei der Beklagten versicherte Patient L. wurde nach einem Beckenbruch vom 12. bis 19.01.2015 stationär behandelt; dabei wurden ISG-Schrauben entfernt. Die Klägerin rechnete zunächst mit DRG I23B ab; die Beklagte zahlte zunächst. Die Beklagte veranlasste eine Fehlbelegungsprüfung durch den MDK, der die Notwendigkeit der stationären Behandlung ab 17.01.2015 in Frage stellte. Die Klägerin stellte später eine korrigierte Rechnung (28.10.2015) mit DRG T01C wegen festgestellter Fehlkodierung und forderte die Differenz von der Beklagten. Die Beklagte verweigerte Zahlung mit dem Hinweis, die Frist zur Datenänderung nach der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) sei abgelaufen. Die Klägerin klagte auf Zahlung von 2.983,43 EUR zuzüglich Zinsen. • Zulässigkeit der Klage: Leistungsklage nach § 54 Abs.5 SGG ist statthaft, da Beteiligtenstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse vorliegt. • Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs: § 109 Abs.4 SGB V i.V.m. § 7 Abs.1 KHEntgG und dem Vertrag nach § 112 Abs.2 SGB V; Zahlungsverpflichtung der Kasse entsteht mit Inanspruchnahme gemäß § 39 Abs.1 SGB V. • Grundsatz der Nachforderung: Mangels ausdrücklicher Ausschlussregel richtet sich die Zulässigkeit nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) und der BSG-Rechtsprechung; Korrekturen sind in der Regel bis zum Ende des auf die falsche Abrechnung folgenden Kalenderjahres möglich, bei Einhaltung sonst Verwirkung. • PrüfvV-Regelung (§§ 3–8 PrüfvV): Die PrüfvV enthält Fristen und Ausschlusstatbestände; § 7 Abs.5 begrenzt Korrekturen beim MDK auf einmalige Korrektur innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung der MDK-Prüfung für den konkret bestimmten Prüfanlass. • Auslegung der PrüfvV: Die 5-Monats-Frist und die Begrenzung des § 7 Abs.5 PrüfvV gelten nur für den vom MDK konkret beauftragten Prüfanlass; wenn die Nachkorrektur einen anderen Sachverhalt betrifft als der Prüfauftrag (hier: Fehlkodierung vs. Fehlbelegungsprüfung), findet die 5-Monats-Frist keine Anwendung und die BSG-Rechtsprechung bleibt einschlägig. • Anwendung auf den Streitfall: Die Beklagte hatte eine Fehlbelegungsprüfung beauftragt; der MDK-Gutachter prüfte nur Aufenthaltsdauer/Notwendigkeit, nicht Kodierung. Die Rechnungsänderung der Klägerin betraf eine Fehlkodierung, also einen anderen Sachverhalt; somit war die Korrektur noch innerhalb der nach BSG-Rechtsprechung zulässigen Frist und nicht verwirkt. • Ausschluss späterer Einwendungen der Beklagten: Die Beklagte hat keine fristgerechten Einwände gegen die Richtigkeit der nunmehrigen Rechnung erhoben; nach § 275 Abs.1c SGB V und § 6 Abs.2 PrüfvV sind Einwendungen binnen sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung zu erheben, diese Frist ist abgelaufen. • Zinsen und Kosten: Aufgrund des bestehenden Vergütungsanspruchs stehen Verzugszinsen aus dem Vertrag nach § 112 Abs.2 SGB V zu; die Beklagte trägt die Prozesskosten. Die Klage ist erfolgreich. Die Beklagte hat an die Klägerin 2.983,43 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 06.11.2015 zu zahlen; die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Begründet wurde dies damit, dass die von der Klägerin vorgenommene nachträgliche Rechnungsänderung wegen Fehlkodierung nicht Gegenstand der vom MDK konkret beauftragten Fehlbelegungsprüfung war und daher die Fristen der PrüfvV (§ 7 Abs.5) nicht eingreifen; nach der hierzu herangezogenen BSG-Rechtsprechung war die Korrektur noch innerhalb der zulässigen Zeit und nicht verwirkt. Außerdem hat die Beklagte nicht fristgerecht Einwendungen gegen die nunmehrige Abrechnung erhoben, weshalb sie hierdurch ausgeschlossen ist; daraus folgt der Zahlungs- und Zinsanspruch der Klägerin.