S 1 KR 2084/17

Fristversäumnis bei PrüfvV (§7 Abs.2) führt zu Ausschluss des Vergütungsanspruchs • Die Vereinbarung in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV, die das Krankenhaus verpflichtet, angeforderte Unterlagen innerhalb von 4 Wochen vorzulegen, ist als materiell-rechtliche Ausschlussfrist zu qualifizieren. • Versäumt das Krankenhaus diese Frist, besteht nur ein Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag; bei Zweifeln an der Notwendigkeit der Behandlung kann dieser Betrag 0,00 EUR betragen. • Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse zur Rückforderung zu Unrecht gezahlter Vergütung besteht unabhängig von einer ausdrücklichen Rückzahlungsregelung in der PrüfvV. • Die Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 KHG reicht aus, um die in der PrüfvV getroffene Regelung und die mit Fristversäumnis verbundenen Folgen zu vereinbaren. • Materiell-rechtliche Ausschlussfristen sind unzulässig, wenn sie zulasten der Versichertengemeinschaft gehen; die Regelung des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV dient jedoch zu Gunsten der Versichertengemeinschaft und ist deshalb nicht zu beanstanden. Die Klägerin, eine Krankenkasse, zahlte für die stationäre Behandlung des Versicherten S in der Beklagtenklinik 4.163,93 EUR. Nach Zahlung veranlasste die Krankenkasse eine Prüfung durch den MDK und ließ diesen Unterlagen anfordern. Der MDK forderte die Klinik mit Frist bis 07.09.2016 zur Übersendung der Patientenunterlagen auf; die Beklagte legte die Unterlagen nicht fristgerecht vor. Die Klägerin forderte daraufhin Rückzahlung des gezahlten Betrags; die Beklagte zahlte nicht. Die Klägerin klagte auf Erstattung; hilfsweise beantragte sie Herausgabe der Akte an den MDK. Die Beklagte rügte, die PrüfvV enthalte keine Rückzahlungsregelung und die Ermächtigung des § 17c Abs.2 KHG reiche hierfür nicht aus. Das Gericht entschied zu Gunsten der Klägerin. • Zulässigkeit und Anspruchsgrundlage: Zwischen Krankenkasse und Krankenhaus besteht ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis; ein Erstattungsanspruch bei rechtsgrundloser Zahlung folgt aus den Grundsätzen des öffentlichen Rechts (§§107 ff. SGB V). • Rechtliche Einordnung PrüfvV: Der GKV-Spitzenverband und die DKG dürfen nach § 17c Abs.2 KHG das Prüfverfahren näher regeln; auf dieser Grundlage ist die PrüfvV anzuwenden. • Ausschlusswirkung der Frist: § 7 Abs.2 Satz3 PrüfvV verpflichtet das Krankenhaus, die angeforderten Unterlagen innerhalb von 4 Wochen zu übermitteln; in Satz 4 ist die Sanktion geregelt, wonach bei Unterlassung nur ein Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag verbleibt. Diese Kombination macht die Frist materiell-rechtlich ausschlussbewehrt. • Auslegung des unstrittigen Betrags: Bei Zweifeln an der Notwendigkeit der Behandlung (primäre Fehlbelegung) führt eine Prüfung zu Ungunsten des Krankenhauses zu einem unstrittigen Rechnungsbetrag von 0,00 EUR; damit bestand kein Vergütungsanspruch und die Zahlung war ohne Rechtsgrund. • Ermächtigungsfragen: Die Regelung in § 7 Abs.2 PrüfvV überschreitet die Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs.2 KHG nicht, weil die Aufzählung der regelungsfähigen Punkte in Satz 2 nicht abschließend ist und die Vertragsparteien weitergehende, der Verfahrensbeschleunigung dienende Regelungen treffen dürfen. • Vorteil der Versichertengemeinschaft: Die Festlegung einer Ausschlussfrist dient dem Schutz der Versichertengemeinschaft durch Sicherstellung einer zeitnahen Prüfung und ist deshalb nicht mit der BSG-Rechtsprechung zu materiell-rechtlichen Ausschlussfristen unvereinbar, die zu Lasten der Versicherten gingen. • Zinsen und Verzug: Die Beklagte geriet nach erfolgloser Fristsetzung in Verzug; der Zinsanspruch ergibt sich analogisch aus §§286,288 BGB. • Prozessfolge: Mangels Vorlage der Unterlagen ist der Erstattungsanspruch der Klägerin begründet und die hilfsweisen Anträge nicht mehr entscheidungserheblich. Die Klage wird vollumfänglich stattgegeben. Die Beklagte hat an die Klägerin 4.163,93 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 05.10.2016 zu zahlen und die Kosten des Verfahrens zu tragen. Begründend liegt zugrunde, dass die Beklagte die in § 7 Abs.2 Satz3 PrüfvV gesetzte 4-Wochen-Frist zur Vorlage der MDK-unterlagen versäumt hat, weshalb nach Satz 4 dieser Regelung nur ein Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag verbleibt; bei einer als „primäre Fehlbelegung“ gerügten Behandlung ist dieser Betrag 0,00 EUR, sodass die von der Klägerin geleistete Zahlung ohne Rechtsgrund war. Die Sprungrevision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.