S 11 KR 151/21

Leitsatz: 1. Für die Mitteilung des Erstattungsanspruchs nach § 8 PrüfvV (juris: PrüfvVbg) ist es grundsätzlich erforderlich, dass die Krankenkasse den Anspruch in konkreter Höhe geltend macht. (Rn.25) 2. Eine Mitteilung der konkreten Höhe des Anspruchs kann grundsätzlich nicht darin gesehen werden, dass eine Krankenkasse vollumfänglich auf ein Gutachten des MDK verweist, welches auch eine Übersicht der Groupingergebnisse mit Vergütungsvergleich zwischen der Abrechnung des MDK und der Abrechnung des Krankenhauses enthält. Eine entsprechende Auslegung der Mitteilung der Krankenkasse muss zumindest dann ausscheiden, wenn krankenhausindividuelle Zu- und Abschläge zu berechnen sind, solche vom MDK nicht eingerechnet werden und den Beteiligten dadurch von vornherein bewusst ist, dass das vom MDK festgestellte Groupingergebnis nicht mit der Höhe des tatsächlichen - korrigierten - Vergütungsbetrages identisch sein kann. (Rn.30) 3. Bei der elfmonatigen Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV handelt es sich nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 8 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist. Unterbleibt eine fristgemäße Mitteilung, ist die Krankenkasse mit Einwendungen ausgeschlossen und nicht zur Verrechnung berechtigt. (Rn.31) 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 19.601,42 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 02.09.2021 zu zahlen. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. und beschlossen: Der Streitwert wird auf 19.601,42 Euro festgesetzt. I. Die als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) im Gleichordnungsverhältnis zwischen einem Krankenhausträger und einer Krankenkasse zulässige Klage ist begründet. 1. Die Klägerin hat gegen die Beklagte noch einen Anspruch auf Zahlung des mit der Klage begehrten Betrages in Höhe von 19.601,42 Euro. Dieser nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bei vor Verrechnung erfolgter vorbehaltloser Zahlung die Klageforderung ausmachende Anspruch (BSG, Urteil vom 19. November 2019 – B 1 KR 13/19 R –, SozR 4-2500 § 76 Nr 6, Rn. 8 f., juris; BSG, Urteil vom 21. März 2013 – B 3 KR 2/12 R –, BSGE 113, 167-177, SozR 4-2500 § 137c Nr 6, Rn. 9, juris) ist mangels eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Beklagten nicht durch Verrechnung erloschen. Das ursprüngliche Bestehen eines Anspruchs der Klägerin gegen die Beklagte in Höhe der Klagforderung aus Anlass einer anderen Krankenhausbehandlung steht außer Streit, wenn eine Verteidigung der Beklagten ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung erfolgt, wie es auch in der vorliegenden Verrechnungssituation in der Sache der Fall ist; eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (BSG, ebd.). Die Klageforderung ist nicht durch die von der Beklagten vorgenommene Verrechnung erloschen. Der Beklagten stand kein fälliger öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegen die Klägerin zu. Denn die Beklagte hat es versäumt, ihren Erstattungsanspruch innerhalb der elfmonatigen Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV 2016 gegenüber der Beklagten mitzuteilen. a) Nach § 8 PrüfvV hat die Krankenkasse ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch dem Krankenhaus mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen. Die Regelung des Satzes 3 wirkt als Ausschlussfrist. § 7 Absatz 5 Satz 6 bleibt unberührt. aa) Für die Mitteilung des Erstattungsanspruchs nach § 8 PrüfvV ist es grundsätzlich erforderlich, dass die Krankenkasse den Anspruch in konkreter Höhe geltend macht (ähnlich Gerlach, in: Dettling/Gerlach, BeckOK KHR, Stand 01.02.2023, § 39 SGB V, Rn. 155, beck online). § 8 Satz 1 PrüfvV lässt es nicht ausreichen, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus abschließend mitteilt, wie die Wirtschaftlichkeit zu beurteilen bzw. die Abrechnung zu korrigieren ist. Die Regelung verlangt vielmehr ausdrücklich zusätzlich, dass der daraus folgende Erstattungsanspruch mitzuteilen ist. Das Erfordernis der Mitteilung des Erstattungsanspruches liefe leer, wenn die Mitteilung der wesentlichen Gründe zur Ermittlung des Erstattungsanspruches als ausreichend erachtet würde (zutreffend SG Duisburg, Gerichtsbescheid vom 12. September 2022 – S 17 KR 2145/21 KH –, Rn. 36, juris). Dabei ist nicht nur dem Grunde nach bzw. abstrahiert ein Erstattungsanspruch geltend zu machen, sondern mitzuteilen ist ein konkretisierter Anspruch, wie er sich aus der abschließenden Entscheidung der Beklagten ergibt. Hierfür spricht bereits die Formulierung „den daraus folgenden“. Insbesondere aber ist es im Rechtsverkehr üblich, einen Anspruch in konkreter Höhe geltend zu machen, sei es ausdrücklich oder durch Mitteilung eines unstreitigen Betrages, auf dessen Grundlage sich die Höhe des geltend gemachten Erstattungsanspruchs bereits durch bloße Subtraktion zweifelsfrei ergibt. Warum dies vorliegend anders sein soll, erschließt sich nicht. Für das Krankenhaus soll durch die Mitteilung nach § 8 Satz 1 PrüfvV bzw. innerhalb der Frist nach Satz 3 deutlich sein, in welcher konkreten Höhe es einem Erstattungsanspruch der Krankenkasse ausgesetzt sein soll, nicht zuletzt um ggf. Einwendungen geltend machen zu können. Dass das Krankenhaus hierfür den Betrag eines Erstattungsanspruchs selbst zu ermitteln hat, ist in der PrüfvV nicht vorgesehen. Soweit § 10 Satz 2 PrüfvV für die Aufrechnung fordert, dass der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen sind, kann daraus nicht der Schluss gezogen werden, dass eine Mitteilung der konkreten Höhe innerhalb der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV noch entbehrlich ist. Während § 8 der Konkretisierung des Erstattungsanspruches aus dem konkreten Behandlungsfall dient, soll § 10 PrüfvV eine Individualisierbarkeit dahingehend sicherstellen, dass die Krankenhäuser, die regelmäßig einer Vielzahl von Erstattungsforderungen ausgesetzt sind, erkennen können, welcher Leistungsanspruch mit welchem Erstattungsanspruch in welcher Höhe verrechnet wird. Nach § 10 Satz 1 PrüfvV kann die Krankenkasse außerdem (nur) einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem Leistungsanspruch aufrechnen. Diese Regelung beschränkt die Aufrechnungsmöglichkeit insoweit auf unstreitige oder aber – i.S.d. § 8 Satz 3 PrüfvV fristgerecht – mitgeteilte Erstattungsansprüche (vgl. Gerlach, in: Dettling/Gerlach, BeckOK KHR, Stand 01.02.2023, § 39 SGB V, Rn. 155, beck online). Da § 10 Satz 1 PrüfvV explizit auf die Mitteilung nach § 8 PrüfvV abstellt, muss auch die Höhe fristgerecht mitgeteilt werden. Um zweifelsfrei feststellen zu können, ob und mit welchem Anspruch eine Aufrechnung möglich ist, ist es erforderlich, auch die Höhe des geltend gemachten Erstattungsanspruches zu kennen. Die Regelungen der PrüfvV haben im Übrigen zum Ziel, das Prüfverfahren zu beschleunigen und zu konzentrieren (hierzu BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 34/20 R –, BSGE 132, 152-162, SozR 4-2500 § 301 Nr 10, SozR 4-5560 § 17c Nr 5, Rn. 28, juris, unter Verweis auf unter Verweis auf sowie BT-Drucks. 17/13947, S. 37 f.). Das Erfordernis einer Geltendmachung des Erstattungsanspruches in konkreter Höhe innerhalb der elfmonatigen Frist wird diesem Ziel am besten gerecht (ähnlich SG Duisburg, a.a.O., Rn. 37, juris). bb) Eine Mitteilung der konkreten Höhe des Anspruchs kann grundsätzlich nicht darin gesehen werden, dass eine Krankenkasse vollumfänglich auf ein Gutachten des MDK verweist, welches auch eine Übersicht der Groupingergebnisse mit Vergütungsvergleich zwischen der Abrechnung des MDK und der Abrechnung des Krankenhauses enthält (zutreffend SG Duisburg, a.a.O., Rn. 35, juris), dies regelmäßig auch unter der Angabe bezifferter Entgelte (ggf. einschließlich Zu- und Abschläge). Eine entsprechende Auslegung der Mitteilung der Krankenkasse muss zumindest dann ausscheiden, wenn krankenhausindividuelle Zu- und Abschläge zu berechnen sind, solche vom MDK nicht eingerechnet werden und den Beteiligten dadurch von vornherein bewusst ist, dass das vom MDK festgestellte Groupingergebnis nicht mit der Höhe des tatsächlichen – korrigierten – Vergütungsbetrages identisch sein kann. cc) Bei der elfmonatigen Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV handelt es sich nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 8 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist. Unterbleibt eine fristgemäße Mitteilung, ist die Krankenkasse mit Einwendungen ausgeschlossen und nicht zur Verrechnung berechtigt (vgl. SG Duisburg, a.a.O., Rn. 39, juris). b) Nach diesen Maßstäben bestand mangels fristgerechter Mitteilung kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Beklagten. Die Prüfanzeige erfolgte vorliegend mit Schreiben vom 18.01.2018, welches spätestens am 09.03.2018 übermittelt gewesen sein muss, als die Klägerin die vom MDK angeforderten Unterlagen übersandte. Die Mitteilung der konkreten Höhe erfolgte innerhalb der elfmonatigen Frist nicht, sondern vielmehr erstmalig mit dem die Verrechnung ankündigenden Schreiben der Beklagten vom 19.06.2019 und damit – ebenso wie die Verrechnung – außerhalb der Ausschlussfrist des § 8 PrüfvV. Die Schreiben der Beklagten vom 12.06.2018 und vom 24.07.2018 genügen nicht den Anforderungen des § 8 PrüfvV. Denn die Beklagte hat gegenüber der Klägerin – in Abweichung von der Praxis anderer Krankenkassen – keinen Erstattungsanspruch in konkreter Höhe geltend gemacht, sondern nur die Erstattung des „überzahlten“ Betrages verlangt. Die Höhe des geltend gemachten Erstattungsanspruches ergibt sich aus den Schreiben nicht, zumal die Höhe des unstreitigen Betrages ebenfalls nicht mitgeteilt wurde. Dafür, dass der Betrag bei digitaler Übersendung des Schreibens bei der Klägerin anderweitig etwa in digitaler Form angezeigt wurde, gibt es keinen hinreichenden Anhaltspunkt; in der mündlichen Verhandlung wurde dies seitens der Beklagten auch nicht (mehr) angedeutet bzw. behauptet. Dass die MDK-Gutachten das Entgelt auf 30.051,17 Euro bzw. nach Korrektur auf 31.382,11 Euro bezifferten, ist insoweit ohne Belang. Allen Beteiligten war bewusst, dass die Summe trotz der Angabe „Entgelt (inkl. Zu/Ab.)“ nicht der endgültige Betrag sein würde, da bei Vergütungsansprüchen der Klägerin noch die individuellen Zuschläge zu berechnen waren. Bei Zugrundelegung der MDK-Berechnung hätte sich ein Verrechnungsbetrag von 22.905,53 Euro bzw. – nach Korrektur – von 21.574,59 Euro ergeben, wohingegen die Verrechnungssumme 21.605,92 Euro betrug. Damit steht zudem außer Frage, dass die Beklagte in der Lage war, den korrekten Betrag unter Berücksichtigung der individuellen Zuschläge zu berechnen. Die Frage nach einer sekundären Fehlbelegung bedarf hiernach keiner Klärung. 2. Der Anspruch auf Zinszahlung folgt aus § 17 Abs. 3 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. (KGMV) und den Landesverbänden der Krankenkassen i.d.F. des Schiedsspruchs vom 4. Mai 2005. II. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). III. Die Festsetzung des Streitwerts durch Beschluss ergibt sich aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 40, 45, 52, 63 Abs. 2 Gerichtskostengesetz (GKG). Danach ist der Streitwert anhand der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache zu bestimmen. Betrifft der Antrag eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, ist – bis zu einer Obergrenze von 2.500.000 Euro (§ 52 Abs. 4 GKG) – deren Höhe maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG). Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist gemäß § 52 Abs. 2 GKG ein Streitwert von 5.000 Euro („Auffangstreitwert“) anzunehmen. Vorliegend war der Streitwert mithin entsprechend der bezifferten Forderung festzusetzen. Die Beteiligten streiten darum, ob ein zunächst unstreitiger Vergütungsanspruch der Klägerin durch Verrechnung der Beklagten mit einem vermeintlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 19.601,42 Euro wegen einer behaupteten Überzahlung für eine frühere Krankenhausbehandlung erloschen ist. Streitig ist insoweit insbesondere, ob bei der seinerzeit abgerechneten Krankenhausbehandlung eine sekundäre Fehlbelegung vorlag, d.h. die Entlassung des Patienten früher hätte erfolgen müssen. Der vermeintlich zu hoch vergüteten früheren Krankenhausbehandlung lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der bei der Beklagten versicherte Patient C. befand sich vom 23.08.2017 bis zum 17.11.2017 im Klinikum der nach § 108 SGB V als Krankenhaus zugelassenen Klägerin, dies notfallmäßig zur Diagnostik und Therapie bei Z.n. Oropharynxkarzinom rechts (Mundrachenkrebs) u.a. Mit Rechnung vom 08.01.2018 verlangte die Klägerin für die Behandlung eine Vergütung in Höhe von insgesamt 52.956,70 Euro unter Angabe der DRG G38Z. Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag zunächst. Sie bat jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) um Prüfung einer (sekundären) Fehlbelegung sowie der Kodierung. Dies zeigte der MDK der Klägerin mit Schreiben vom 18.01.2018 an. Er forderte Unterlagen an. Der MDK (Frau D) kam mit Gutachten vom 11.06.2018 auf der Grundlage der am 09.03.2018 eingegangenen Unterlagen der Klägerin zum Ergebnis, dass die Verweildauer um 34 Tage zu kürzen sei. Als Grouping-Ergebnis wurde als „Entgelt (inkl. Zu-/Ab.)“ ein Betrag in Höhe von 30.051,17 Euro angegeben. Mit Schreiben vom 12.06.2018 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie sich dem MDK-Gutachten anschließe. Sie bat um „Rechnungskorrektur und Erstattung des überzahlten Betrages“ binnen 4 Wochen. Die Klägerin widersprach der Auffassung des MDK und bat um erneute Prüfung. Der Widerspruch der Klägerin führte zu einer geringfügigen Korrektur. Der MDK (Frau D) kam im Gutachten vom 23.07.2018 zum Ergebnis, dass die Verweildauer um 32 statt um 34 Tage zu kürzen sei. Als Grouping-Ergebnis wurde als Entgelt nun ein Betrag in Höhe von 31.382,11 Euro angegeben. Mit Schreiben vom 24.07.2018 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie sich dem MDK-Gutachten anschließe. Sie bat wiederum um „Rechnungskorrektur und Erstattung des überzahlten Betrages“ binnen 4 Wochen. Mit Schreiben vom 19.06.2019 kündigte die Beklagte an, eine Aufrechnung gegen eine Rechnung der Klägerin vom 17.06.2019 (E.) vorzunehmen. Das Schreiben enthielt eine Aufstellung von drei betroffenen Forderungen, darunter auch jene betreffend die streitige Behandlung von C. unter der Angabe eines Betrages in Höhe von 21.605,92 Euro. Daraufhin verrechnete die Beklagte diesen Betrag mit der unstreitigen noch ausstehenden Forderung der Klägerin für die spätere Krankenhausbehandlung. Mit ihrer am 02.09.2021 erhobenen Klage begehrt die Klägerin die Zahlung des ihrer Auffassung nach noch offenen Betrages in Höhe von 19.601,42 Euro (50.952,20 Euro - gezahlte 31.350,78 Euro). Zur Begründung trägt sie näher vor, dass die Verweildauer nur um 3 Tage zu kürzen sei, woraus Behandlungskosten in Höhe von insgesamt 50.952,20 Euro resultierten. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 19.601,42 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte verweist zur Begründung auf ihren Vortrag im Verwaltungsverfahren und die Gutachten des MDK. Die Kammer hat am 04.05.2023 nach vorherigem Hinweis des Vorsitzenden an die Beteiligten auf § 8 PrüfvV, den die Klägerin in anderen (jüngeren) Verfahren problematisiert hat, mündlich zur Sache verhandelt. Auf die Sitzungsniederschrift wird Bezug genommen.