S 14 R 188/23

Leitsatz: 1. Sind die Anspruchsvoraussetzungen für den Zuschuss zu den Aufwendungen für die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung entfallen, weil die Krankenkasse rückwirkend eine Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung festgestellt hat, ist der Bescheid über die Bewilligung des Zuschusses vom Beginn der Pflichtmitgliedschaft an aufzuheben (§ 108 Abs 2 S 1 SGB 6). (Rn.35) 2. Dies gilt nicht, wenn die Anspruchsvoraussetzungen für den Zuschuss zu den Aufwendungen für die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung entfallen, weil die Krankenkasse rückwirkend eine Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung festgestellt hat. (Rn.37) Der Bescheid der Beklagten vom 11.11.2022 und der Widerspruchsbescheid vom 12.07.2023 werden insoweit aufgehoben, als mit ihnen der Bescheid über die Bewilligung des Zuschusses zur Kranken- und Pflegeversicherung vom 24.10.2017 für die Zeit vom 01.01.2016 bis 05.08.2016 zurückgenommen und überzahlte Leistungen in Höhe von 721,57 Euro zurückgefordert werden. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstatten. Die Berufung wird zugelassen. Die Klage hat in vollem Umfang Erfolg. Sie ist sowohl zulässig als auch begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 11.11.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.07.2023 ist insoweit rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, als mit ihm der Bescheid über die Bewilligung des Zuschusses zur Kranken- und Pflegeversicherung vom 24.10.2017 für die Zeit vom 01.01.2016 bis 05.08.2016 zurückgenommen und überzahlte Leistungen in Höhe von insgesamt 721,57 € zurückgefordert werden. Die Beklagte hat ihren Bescheid vom 11.11.2022 auf § 45 Sozialgesetzbuch – Zehnter Teil (SGB X) gestützt. Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er nach § 45 Abs. 1 SGB X, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nach § 45 Abs. 2 Satz 1 nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist nach § 45 Abs. 2 Satz 2 SGB X in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nach § 45 Abs. 2 Satz 3 SGB X nicht berufen, soweit 1. er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat, 2. der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder 3. er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat. Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden (§ 45 Abs. 3 Satz 1 SGB X). Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung (ZPO) vorliegen (§ 45 Abs. 3 Satz 2 SGB X). Nur in den Fällen von § 45 Abs. 2 Satz 3 und Abs. 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen (§ 45 Abs. 4 Satz 1 SGB X). Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen (§ 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X). Maßgeblicher Zeitpunkt des subjektiven Tatbestands in § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 und 3 SGB X ist die Bekanntgabe des Bescheides. Eine später eingetretene Kenntnis von der Rechtswidrigkeit des Verwaltungsakts oder der Unvollständigkeit und Unrichtigkeit der gemachten Angaben begründet die Anwendung von § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 und 3 SGB X nicht. In diesen Fällen kommt dann nur ein Ende des Vertrauens nach § 45 Abs. 2 Sätze 1 und 2 SGB X und die Aufhebbarkeit für die Zukunft in Betracht. (Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 3. Aufl., § 45 SGB X (Stand: 24.09.2024), Rn. 96) Diese Voraussetzungen liegen für den Bescheid vom 24.10.2017 nicht vor. Zwar ist der Bescheid vom 24.10.2017 anfänglich rechtswidrig, weil der Kläger ausweislich des Bescheides seiner Krankenversicherung vom 17.12.2020 in der Zeit vom 01.01.2016 bis 05.08.2016 nach § 10 Abs. 1 Sozialgesetzbuch – Fünfter Teil (SGB V) familienversichert war und ihm deswegen ein Zuschuss zu den Aufwendungen für die Krankenversicherung als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 106 Sozialgesetzbuch – Sechster Teil (SGB VI) nicht zustand. Es fehlt jedoch an den weiteren Voraussetzungen für eine Rücknahme des Bescheides vom 24.10.2017 für die Vergangenheit. Dafür, dass der Kläger den Bescheid vom 24.10.2017 durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat ist nichts ersichtlich. Auch beruht der Bescheid vom 24.10.2017 nicht auf Angaben des Klägers, die in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig waren. Insbesondere hatte der Kläger bei Erlass des Bescheides vom 24.10.2017 keinen Anlass, der Beklagten Mitteilung von seiner Familienversicherung nach § 10 SGB V zu machen. Er hat selbst erst mit der Bekanntgabe des Bescheides seiner Krankenversicherung vom 17.12.2020 davon Kenntnis erlangt. Schließlich ist auch nichts dafür ersichtlich, dass der Kläger bei Erlass des Bescheides vom 24.10.2017 die Rechtswidrigkeit des Bescheides kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte. Zum Zeitpunkt des Erlasses des Bescheides vom 24.10.2017 hat sich die Krankenversicherung des Klägers selbst eines Anspruchs auf Beiträge als freiwilliges Mitglied ab dem 01.01.2016 berühmt. Dies ergibt sich schon aus der Meldung der Krankenversicherung an die Beklagte vom 14.09.2017. Selbst wenn der Kläger offensichtlich in der Folge über mehrere Jahre mit seiner Krankenversicherung über seinen Versichertenstatus gestritten hat und dieser Streit erst mit dem Bescheid der Krankenversicherung vom 17.12.2020 endete, so folgt daraus weder eine Kenntnis noch eine grob fahrlässige Unkenntnis des Klägers über die Rechtswidrigkeit der Zuschussbewilligung im Bescheid vom 24.10.2017. Solange die Auseinandersetzung mit seiner Krankenversicherung nicht beendet war, musste der Kläger davon ausgehen, dass die Rechtsauffassung seiner Krankenversicherung zu seinem Versicherungsstatus möglicherweise rechtswidrig oder möglicherweise rechtmäßig war. Mit anderen Worten: Der Kläger musste und durfte sich auf beide möglichen Varianten einstellen. Eine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis des Klägers von der – sich sicher erst mit Bescheid der Krankenversicherung vom 17.12.2020 erweisenden – Rechtswidrigkeit der Zuschussbewilligung im Bescheid vom 24.10.2017 bereits im Oktober 2017 lässt sich daraus nicht ableiten. Schließlich liegen auch keine Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 ZPO vor. Eine Rücknahme des Bescheides vom 24.10.2017 für die Vergangenheit kommt daher nach § 45 Abs. 4 Satz 1 SGB X hier nicht in Betracht. Die Kammer hat weiter erwogen, ob eine Aufhebung des Bescheides vom 24.10.2017 nach § 108 Abs. 2 SGB VI in Betracht kommt und der hier angefochtene Bescheid vom 11.11.2022 entsprechend umgedeutet (§ 43 SGB X) werden kann. Sind die Anspruchsvoraussetzungen für den Zuschuss zu den Aufwendungen für die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung entfallen, weil die Krankenkasse rückwirkend eine Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung festgestellt hat, ist der Bescheid über die Bewilligung des Zuschusses nach § 108 Abs. 2 Satz 1 SGB VI vom Beginn der Pflichtmitgliedschaft an aufzuheben. Dies gilt nach § 108 Abs. 2 Satz 2 SGB VI nicht für Zeiten, für die freiwillige Beiträge gezahlt wurden, die wegen § 27 Abs. 2 Sozialgesetzbuch – Viertes Buch (SGB IV) nicht erstattet werden. Nicht anzuwenden sind nach § 108 Abs. 2 Satz 3 SGB VI dabei die Vorschriften zur Anhörung Beteiligter (§ 24 SGB X), die Vorschriften zur Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes (§ 45 SGB X) und die Vorschriften zur Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse (§ 48 SGB X). Der Anwendung von § 108 Abs. 2 SGB VI steht hier zunächst nicht entgegen, dass die Vorschrift erst zum 17.11.2016 in Kraft getreten ist und der streitige Aufhebungszeitraum vom 01.01.2016 bis 05.08.2016 bei Inkrafttreten bereits in der Vergangenheit lag. Dies folgt aus § 300 Abs. 1 SGB VI und dem Fehlen von anderweitigen Überleitungsvorschriften. Nach § 300 Abs. 1 SGB VI sind Vorschriften des SGB VI von dem Zeitpunkt ihres Inkrafttretens an auf einen Sachverhalt oder Anspruch auch dann anzuwenden, wenn bereits vor diesem Zeitpunkt der Sachverhalt oder Anspruch bestanden hat. Es ist danach unerheblich, dass die aufzuhebenden Zuschüsse nach § 106 SGB VI für Zeiten vor dem Inkrafttreten von § 108 Abs. 2 SGB VI geleistet wurden (vgl. SG Karlsruhe, Urt. v. 27.09.2019 - S 9 R 2821/17 -). Die Voraussetzungen für eine Aufhebung des Bescheides vom 24.10.2017 für die Zeit vom 01.01.2016 bis 05.08.2016 liegen jedoch nicht vor. Zwar sind durch den Bescheid der Krankenversicherung des Klägers vom 17.12.2020 für den streitigen Zeitraum für den Kläger – wie oben dargelegt – die Anspruchsvoraussetzungen für die Gewährung eines Zuschusses zur freiwilligen Krankenversicherung (§ 106 SGB VI) entfallen. Mit Bescheid vom 17.12.2020 hat die Krankenversicherung des Klägers für die Zeit vom 01.01.2016 bis 05.08.2016 die Familienversicherung des Klägers nach § 10 SGB V festgestellt und die freiwillige Mitgliedschaft des Klägers für diesen Zeitraum zugleich verneint. Die Krankenversicherung des Klägers hat mit Bescheid vom 17.12.2020 aber nicht – wie von § 108 Abs. 2 Satz 1 SGB VI gefordert – eine Pflichtmitgliedschaft des Klägers in der gesetzlichen Krankenversicherung festgestellt. Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ist in § 5 SGB V geregelt. Auf diese Versicherungspflicht nimmt auch § 108 Abs. 2 Satz 1 SGB VI mit dem Wort „Pflichtmitgliedschaft“ Bezug. Eine Familienversicherung nach § 10 SGB V ist jedoch keine Pflichtversicherung oder Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung in diesem Sinne. Dies folgt schon aus § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Danach setzt eine Familienversicherung u.a. voraus, dass der Familienangehörige des Stammversicherten nicht freiwillig versichert ist. Die Familienversicherung ist also in der Regel subsidiär (Felix in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 10 SGB V (Stand: 21.12.2023), Rn. 58) und tritt nicht kraft Gesetzes als Pflicht ein, sondern erfordert eine bewusste Entscheidung des freiwillig Versicherten in Form einer Kündigung nach §§ 175 Abs. 4, 191 Nr. 3 SGB V. Daher regelt auch § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V den Beginn einer freiwilligen Mitgliedschaft „für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet“, und macht damit deutlich, dass eine Familienversicherung gerade keine Pflichtversicherung oder Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Eine erweiternde Auslegung von § 108 Abs. 2 Satz 1 SGB VI kommt nach Auffassung der Kammer nicht in Betracht. Der Gesetzgeber hat ausweislich der Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 18/8487, S. 51) § 108 Abs. 2 SGB VI als abweichende Spezialregelung zu §§ 45, 48 SGB X ausdrücklich eingeführt für Fälle der rückwirkenden Feststellung der Krankenversicherungspflicht, um eine Doppelbelastung der Versichertengemeinschaft der gesetzlichen Rentenversicherung zu vermeiden, die sonst für denselben Zeitraum sowohl den Anteil an den aus der Rente zu entrichtenden Pflichtbeiträgen zahlen muss als auch mit dem Zuschuss zur – nicht mehr bestehenden – freiwilligen Krankenversicherung belastet bleibt. Eine solche Doppelbelastung besteht im Falle einer Familienversicherung nach § 10 SGB V jedoch von vornherein nicht, da für versicherte Familienangehörige nach § 3 Satz 3 SGB V Beiträge nicht erhoben werden. Daher ist der hier zu beurteilende Fall eines Entfallens der Anspruchsvoraussetzungen für einen Zuschuss zu den Aufwendungen für die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung durch eine rückwirkende Feststellung einer Familienversicherung nicht mit dem in § 108 Abs. 2 SGB VI geregelten und durch die Doppelbelastung gekennzeichneten Fall eines Entfallens der Anspruchsvoraussetzungen für einen Zuschuss zu den Aufwendungen für die freiwillige gesetzliche Krankenversicherung durch eine rückwirkende Feststellung einer Pflichtversicherung vergleichbar. Eine entsprechende Anwendung von § 108 Abs. 2 SGB VI verbietet sich hier daher. Da der Bescheid vom 11.11.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.07.2023 hinsichtlich der Rücknahme des Bescheides über die Bewilligung des Zuschusses zur Kranken- und Pflegeversicherung vom 24.10.2017 für die Zeit vom 01.01.2016 bis 05.08.2016 aufzuheben war, fehlt es auch an den Voraussetzungen für die Rückforderung eines überzahlten Betrages aus § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Daher war auch diese aufzuheben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und orientiert sich am Obsiegen des Klägers in der Sache. Die Berufung war hier zuzulassen, weil die Frage, ob § 108 Abs. 2 SGB VI auf Fälle der Familienversicherung auszudehnen ist, grundsätzliche Bedeutung hat (§ 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Die Beteiligten streiten über die Rücknahme eines Zusatzleistungen gewährenden Bescheides und die Rückforderung überzahlter Beträge. Der Kläger erhält von der Beklagten seit dem 01.11.2011 eine Rente wegen voller Erwerbsminderung. Diese wurde zunächst gewährt unter Berücksichtigung der Zugehörigkeit des Klägers zur Krankenversicherung der Rentner und entsprechendem Abzug eines Beitragsanteils zur Krankenversicherung, eines Zusatzbeitrags zur Krankenversicherung und eines Beitragsanteils zur Pflegeversicherung vom monatlichen Zahlbetrag. Mit Meldung vom 14.09.2017 teilte die Krankenversicherung des Klägers der Beklagten mit, dass der Kläger ab 01.01.2016 freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Daraufhin änderte die Beklagte die Rentengewährung an den Kläger insoweit ab, als ab 01.01.2016 vom Zahlbetrag der Rente keine Beitragsanteile zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung mehr abzuziehen waren und dem Kläger mit Bescheid vom 24.10. 2017 für die Zeit ab 01.01.2016 zusätzlich zur Rente ein Zuschuss zur Krankenversicherung in Höhe von monatlich 109,76 € und ein Nachzahlungsbetrag für die Zeit vom 01.01.2016 bis 31.10.2017 in Höhe von 2.313,98 € gewährt wurde. Mit Meldung vom 04.06.2021 teilte die Krankenversicherung des Klägers der Beklagten nunmehr mit, dass der Kläger bis zum 05.08.2016 als Familienversicherter versichert und erst ab dem 06.08.2016 freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung gewesen sei. Auf Nachfrage der Beklagten teilt die Krankenversicherung des Klägers dazu mit Schreiben vom 20.07.2021 noch mit, dass der Beginn der freiwilligen Versicherung im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens auf den 06.08.2016 verlegt worden und dies dem Kläger mit Bescheid vom 17.12.2020 mitgeteilt worden sei. Mit Anhörungsschreiben vom 26.01.2022 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie beabsichtige, den Bescheid über die Bewilligung des Zuschusses zur Krankenversicherung vom 24.10.2017 mit Wirkung ab 01.01.2016 nach § 45 SGB X zurückzunehmen und eine Überzahlung für die Zeit vom 01.01.2016 bis zum 05.08.2016 in Höhe von 724,95 € zurückzufordern und gab dem Kläger Gelegenheit zur Stellungnahme dazu. Mit Bescheid vom 11.11.2022, der am 05.01.2023 beim Klägerbevollmächtigten zuging, berechnete die Beklagte die Rente wegen voller Erwerbsminderung des Klägers ab 01.01.2016 neu, nahm den Bescheid über die Bewilligung des Zuschusses zur Krankenversicherung vom 24.10.2017 für die Zeit vom 01.01.2016 bis 05.08.2016 zurück und forderte für die Zeit vom 01.01.2016 bis 31.10.2022 eine Überzahlung von 721,57 € zurück. Mit weiterem Bescheid vom 11.11.2022 gewährte die Beklagte dem Kläger einen Zuschuss zur Krankenversicherung als Zusatzleistung ab 06.08.2016. Mit Widerspruch vom 31.01.2023 wandte sich der Kläger gegen den Bescheid vom 11.11.2022. Mit Widerspruchsbescheid vom 12.07.2023 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Mit seiner Klage vom 17.08.2023 wendet sich der Kläger weiterhin gegen die Rücknahme des ursprünglichen Bescheides über die Gewährung eines Beitragszuschusses zur Krankenversicherung und die Rückforderung eines überzahlten Betrages. Er ist der Ansicht, der Rücknahme stehe entgegen, dass der Kläger zum Zeitpunkt der Rentenzahlungen gar nicht gewusst habe, dass die ihm gewährten Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung zu Unrecht bewilligt worden seien. Die Krankenkasse habe ihn erst mit Bescheid vom 17.12.2020 darüber in Kenntnis gesetzt. Dies könne nunmehr nicht zum Nachteil des Klägers geltend gemacht werden. Den Kläger treffe kein Verschulden daran. Zudem werde die Einrede der Verjährung erhoben. Der Kläger beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 11.11.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.07.2023 insoweit aufzuheben, als mit ihm der Bescheid über die Bewilligung des Zuschusses zur Kranken- und Pflegeversicherung vom 24.10.2017 für die Zeit vom 01.01.2016 bis 05.08.2016 zurückgenommen und überzahlte Leistungen in Höhe von insgesamt 721,57 € zurückgefordert werden. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verteidigt die angefochtenen Bescheide. Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die Gerichtsakte und die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.