S 3 KA 58/09

Leitsatz: Eine approbierte Psychologische Psychotherapeutin kann zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung beschränkt auf Psychotherapie für Kinder und Jugendliche zugelassen werden, wenn ein entsprechender Sonderbedarf für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen besteht und die Psychologische Psychotherapeutin die Anforderungen der §§ 5-7 Psychotherapie-Vereinbarung für den entsprechenden Fachkundenachweis erfüllt. (Rn.26) Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der zu 1) Beigeladenen. Im Übrigen sind keine Kosten zu erstatten. Die Sprungrevision wird zugelassen. Die zulässige Anfechtungsklage ist unbegründet. Der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 15. Juli 2009, ausgefertigt unter dem 31. August 2009, ist rechtmäßig. Der Beklagte hat der zu 1) Beigeladenen zu Recht eine Zulassung ab 1. Juli 2009 zur ausschließlichen psychotherapeutischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen für A-Stadt im Wege einer Ausnahmeregelung erteilt. Die Rechtmäßigkeit der die Sonderbedarfszulassung der zu 1) Beigeladenen aussprechenden Entscheidung des Beklagten beurteilt sich nach der im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung geltenden Rechtslage (dazu BSG v. 02.09.2009 – B 6 KA 34/08 R – juris Rz. 26 f.). Da der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 103 Abs. 1 und 2 SGB V für den Planungsbereich Greifwald/Ostvorpommern, für den die zu 1) Beigeladene ihre Zulassung begehrt, auch weiterhin für (nichtärztliche) Psychotherapeuten Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet hat (Übersicht über die gesperrten Planungsbereiche nach dem Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen Mecklenburg-Vorpommern in der Sitzung am 06.04.2011, mit Stand 01.04.2011, veröffentlicht unter www.kvmv.de, Stichwort: Arzt in MV/Bedarfsplanung), ist eine Zulassung der zu 1) Beigeladenen nur ausnahmsweise möglich, nämlich nach Maßgabe der Vorgaben des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, Nr. 4, Nr. 5 und des § 103 Abs. 4 und 7 SGB V. Durch diese Ausnahmeregelungen wird gewährleistet, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig die Berufsausübung beschränken oder die Verwertung der Arztpraxis hindern und die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt. Insbesondere auch eine Neuzulassung nach § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V (sog. Quotenregelung; angefügt durch Art. 1 Nr. 2a des Gesetzes vom 15.12.2008 zur Weiterentwicklung der Organisationsstruktur in der gesetzlichen Krankenversicherung) scheidet aus. Danach ist in den BedarfsplRL (s. §§ 5, 22 Abs. 1 Nr. 3 BedarfsplRL in der Fassung v. 18.11.2009) für die Zeit bis zum 31.12.2013 sicherzustellen, dass mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 25 % der allgemeinen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 20 % der allgemeinen Verhältniszahlen den Leistungserbringern nach Satz 1, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, vorbehalten ist. Zu der in § 101 Abs. 4 Satz 1 SGB V genannten Gruppe überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Ärzte und /Psychotherapeuten gehören nicht nur solche Ärzte/Psychotherapeuten, die bereits nach anderen Vorschriften zugelassen sind (dazu: BSG v. 05.11.2008 – B 6 KA 13/07 R – juris Rz. 17). Nach den Feststellungen des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in Umsetzung dieser Vorgaben (a.a.O.) ist die Quote der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Planungsbereich A-Stadt/Ostvorpommern aber bereits ausgeschöpft. Entgegen der Auffassung der Klägerin liegen jedoch die Voraussetzungen für eine qualitätsbezogene Sonderbedarfszulassung gem. § 95 Abs. 2 i.V.m. § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V sowie die konkretisierenden Regelungen in § 24 Satz 1 Buchst. b) BedarfsplRL (in der Fassung des Beschlusses vom 13. September 2007, BAnz. Nr. 239 vom 21.12.2007) vor. Unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landes-ausschuss darf der Zulassungsausschuss dem Zulassungsantrag eines Vertragsarztes der betroffenen Arztgruppe entsprechen, wenn ein besonderer Versorgungsbedarf vorliegt, wie er durch den Inhalt des Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben ist. Ein besonderer Versorgungsbedarf kann auch bei einer Facharztbezeichnung vorliegen, wenn die Arztgruppe gemäß § 4 mehrere unterschiedliche Facharztbezeichnungen umfasst. Voraussetzung für eine Zulassung ist, dass die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen und dass der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikation (die Subspezialisierung muss Leistungen beinhalten, die die gesamte Breite des spezialisierten Versorgungsbereichs ausfüllen) nachweist. Die Berufsbezeichnung Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut ist dabei einer Schwerpunktbezeichnung im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung gleichgestellt. Eine mögliche Leistungserbringung in Krankenhäusern bleibt außer Betracht. Die zu 1) Beigeladene ist zwar nicht als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin approbiert. Nach dem Wortlaut der BedarfsplRL wäre danach der Sonderbedarfstatbestand des qualitativen Versorgungsbedarfs nach § 24 Satz 1 Buchst. b) BedarfsplRL ausgeschlossen. Eine erweiternde Auslegung der Richtlinien, wie sie das BSG (v. 24.06.2010 – B 6 KA 22/09 R – juris Rz. 36 ff.) für die psychoanalytisch begründeten und verhaltenstherapeutischen Behandlungsverfahren vorgenommen hat, scheidet hier aus, da in Bezug auf die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie keine Regelungslücke mehr angenommen werden kann (so noch Bayerisches LSG v. 25.10.2006 – L 12 KA 187/05 – juris – zu der vor dem 22.12.2007 geltenden BedarfsplRL). Der G-BA hatte sich ausdrücklich gegen die Einbeziehung der Psychologischen Psychotherapeuten mit der Abrechnungsgenehmigung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie in die qualitative Sonderbedarfszulassung entschieden (vgl. Tragende Gründe zum Beschluss des G-BA über die Änderung der BedarfsplRL: Anwendbarkeit der Regelungen in § 24 Buchst. b) auf psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vom 13.09.2007, veröffentlicht unter www.g-ba.de, Stichwort: Richtlinien/Bedarfsplanungsrichtlinien/Version vom 13.09.2007/Anwendbarkeit § 24 buchst. b) auf Psychotherapeuten; krit. Anmerkung des Bundesministeriums für Gesundheit v. 21. November 2007). Die Beschränkung des Ausnahmetatbestandes „qualitativer Sonderbedarf“ auf approbierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ist jedoch unbeachtlich, weil sie nicht mit höherrangigem Recht in Einklang steht. Richtlinien, die unter Verstoß gegen höherrangiges Recht ergangen sind, binden die Gerichte nicht (dazu: BSG v. 02.09.2009 – B 6 KA 34/08 R – juris Rz. 20; Beier in jurisPK SGB V § 92 Rz. 37). Soweit der G-BA für seine Entscheidung auf hohe Qualifikationsanforderungen in Hinblick auf die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Leistungen der Psychotherapie, die größere therapeutische Erfahrung der approbierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Ausbildungsunterschiede, die zwischen den Berufsbezeichnungen „Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut“ und „Psychologischer Psychotherapeut“ bestünden, abgestellt hat (vgl. Tragende Gründe a.a.O.), steht dies mit der sich aus § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V ergebenden Bewertung des Gesetzgebers nicht mehr in Einklang. Denn der Gesetzgeber zählt zu den Leistungserbringern, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch behandeln und diesen besonderen Versorgungsbereich abdecken, offensichtlich nicht nur approbierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, sondern weitergehend alle Leistungserbringer, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen (vgl. § 5 Abs. 6a BedarfsplRL), weil sie die entsprechenden Genehmigungen aufgrund von Fachkundenachweisen vorweisen können (vgl. Abschnitt G Psychotherapie-Richtlinien, in Verbindung mit § 6 Abs. 3 Psychotherapie-Vereinbarung). Die Quotenregelung in § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V ist darauf ausgerichtet sicherzustellen, dass den Leistungserbringern, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch behandeln, in jedem Planungsbereich ein bestimmter Anteil an Zulassungsmöglichkeiten vorbehalten bleibt. Einen Wertungswiderspruch zu dieser auf der Ebene der Bedarfsplanung und mithin Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung angesiedelten Regelung würde es aber bedeuten, soweit gleichwohl in einem Planungsbereich eine Versorgungslücke im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie besteht, einen qualifizierten Sonderbedarf nur durch approbierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten schließen zu können. Denn der Gesetzgeber geht wie ursprünglich der G-BA davon aus, dass die psychotherapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen besondere Anforderungen an den Therapeuten stellt. Allerdings zieht der Gesetzgeber den Kreis der Leistungserbringer insoweit weiter, als alle Therapeuten, die ausschließlich Kinder und Jugendliche betreuen – und nicht nur approbierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten -, in aller Regel besser auf diese Patientengruppe eingehen können als ein Therapeut, der hiermit weniger Erfahrungen hat. Für die psychotherapeutische Behandlung ernster psychischer Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen sollten deshalb auch in der vertragsärztlichen Versorgung Spezialisten zur Verfügung stehen, um eine bestmögliche Versorgung zu ermöglichen (BT-Drs. 16/9559, Zu Nummer 2 (§ 101), Zu Buchstabe a, S. 18). Eine approbierte Psychologische Psychotherapeutin wie die zu 1) Beigeladene kann daher zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung beschränkt auf Psychotherapie für Kinder und Jugendliche zugelassen werden, wenn ein entsprechender Sonderbedarf für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen besteht und die Psychologische Psychotherapeutin die Anforderungen der §§ 5 - 7 Psychotherapievereinbarung für den entsprechenden Fachkundenachweis erfüllt (ebenso LSG Baden-Württemberg v. 02.12.2010 – L 5 KA 3093/10 ER-B – juris Rz. 68). Die weiteren Voraussetzungen für die Sonderbedarfszulassung, insbesondere eine dauerhafte Versorgungslücke im Umfang einer wirtschaftlich tragfähigen Praxis sind nicht streitig und hat der Beklagte unter Hinweis auf den bisherigen Tätigkeitsumfang der zu 1) Beigeladenen als ermächtigte Psychotherapeutin ausreichend dargelegt. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO. Die Kammer hat die Sprungrevision zugelassen (§§ 161 Abs. 2 Satz 1, 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG), weil die umstrittene Auslegung der BedarfsplRL höchstrichterlich nicht geklärt ist und die Klärung der Zweifelsfrage mit Rücksicht auf die Wiederholung ähnlicher Fälle erforderlich ist. Umstritten ist die Rechtmäßigkeit der der zu 1) Beigeladenen Psychologischen Psychotherapeutin vom beklagten Berufungsausschuss für Psychotherapeuten in Mecklenburg-Vorpommern erteilten Sonderbedarfszulassung ab 1. Juli 2009 zur ausschließlichen psychotherapeutischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen für A-Stadt. Die am ... Januar 1970 geborene Beigeladene zu 1) nimmt seit dem 20. Juli 2007 aufgrund von (inzwischen verlängerten) Ermächtigungen an der vertragsärztlichen psychotherapeutischen Versorgung teil und behandelt ausschließlich Kinder und Jugendliche. Im Dezember 2008 beantragte sie ihre Sonderbedarfszulassung, hilfsweise die Verlängerung der Ermächtigung. Zur Begründung führte sie an, die Versorgungssituation in A-Stadt entspräche derjenigen im Jahr 2007. Wartezeiten betrügen bei ihr zwischen drei und sechs Monate. Nach dem damaligen Beschluss des Beklagten vom 28. Februar 2007 hätten bereits auch die Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung vorgelegen. Die Zulassung scheiterte allein an der Tatsache, dass sie nicht als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin approbiert sei. Nach der Neufassung des § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V gelte jedoch, dass Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeuten mit einer Abrechnungsbefugnis für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie im Rahmen der Zuerkennung von Sonderbedarfszulassungen gleich zu behandeln seien. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe zwar in § 24 Satz 1 Buchst. b) der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) lediglich die Berufsbezeichnung Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut einer Schwerpunktbezeichnung im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung gleichgestellt, diese Regelung, die insbesondere auch auf Kritik seitens des Bundesministeriums für Gesundheit gestoßen sei, sei aber nach der Neufassung des § 101 SGB V dahingehend auszulegen, dass Unterschiede zwischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten einerseits und Psychologischen Psychotherapeuten mit der Abrechnungsbefugnis für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie andererseits nicht mehr zu machen seien. Tatsächlich sei es auch so, dass hinsichtlich der Behandlung von Kindern und Jugendlichen zwischen Psychologischen Psychotherapeuten mit der Abrechnungsbefugnis für die Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten eine qualitative Gleichwertigkeit vorliege. Nach den Vorgaben des Psychotherapeutengesetzes sei es so, dass jeder Psychologische Psychotherapeut auch Kinder und Jugendliche behandeln dürfe, während der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut – von geringfügigen Ausnahmen abgesehen – auf die Behandlung von Personen bis zum 21. Lebensjahr beschränkt sei. Da § 101 SGB V die Ermächtigungsgrundlage der BedarfsplRL sei, könne letztere die gesetzlichen Vorgaben nicht aushebeln, so dass auch Psychologische Psychotherapeuten mit der Abrechnungsgenehmigung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung für die ausschließliche Behandlung von Kindern und Jugendlichen zugelassen werden können. Durch Beschluss vom 4. März 2009 lehnte der Zulassungsausschuss für Psychotherapeuten in Mecklenburg-Vorpommern den Zulassungsantrag ab und ermächtigte die zu 1) Beigeladene weiterhin zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung für die psychotherapeutische Behandlung von Kindern und Jugendlichen in A-Stadt auf Überweisung von hausärztlich tätigen Vertragsärzten. In der Begründung führte er insbesondere aus, dass das bestehende therapeutische Angebot für Kinder- und Jugendliche in keinster Weise den tatsächlichen Bedarf decke. Obgleich er am selben Tag eine Sonderbedarfszulassung für einen anderen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten für A-Stadt erteilt habe, gehe er von einer fortbestehenden Unterversorgung aus und sei bereit, die Ermächtigung zu verlängern. Bis zur abschließenden obersten Rechtsprechung zu der Frage, ob die BedarfsplRL auch auf Psychologische Psychotherapeuten mit entsprechender Qualifikation anzuwenden sei, schließe er sich der (bisher vertretenen) Auffassung des Beklagten an, dass eine Sonderbedarfszulassung nur für approbierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Frage komme. Auf den Widerspruch der zu 1) Beigeladenen erteilte der Beklagte durch Beschluss vom 15. Juli 2009 die begehrte Sonderbedarfszulassung. Zur Begründung hob der Beklagte auf den mit Wirkung vom 1. Januar 2009 geänderten § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V ab, wonach der Gesetzgeber zwischen Leistungserbringern, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuten, unterscheide und nicht danach, über welche Form der Approbation die Leistungserbringer verfügten. Aus der Begründung des Gesetzes, wonach ein Therapeut, der ausschließlich Kinder und Jugendliche betreue, in aller Regel besser auf diese Patientengruppe eingehen könne als ein Therapeut, der hiermit weniger Erfahrung habe, ergebe sich gleichfalls, dass wesentlich abgestellt werden müsse auf die Tatsache, ob der Behandler ausschließlich Kinder und Jugendliche betreue. Die zu 1) Beigeladene sei bedarfsplanungsrechtlich gleichzustellen einem als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut approbierten Behandler. Der Berufungsausschuss vertrat weiterhin die Auffassung, dass der Umfang der Inanspruchnahme der Therapeutin verdeutliche, dass der Bedarf eine volle Zulassung erfordere. Denn bereits im 2. Quartal 2008 sei sie, die als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin im wesentlich ausschließlich in der Lage sei, schulpflichtige Kinder nachmittags zu betreuen, zeitlich in einem Umfang ausgelastet, der der Inanspruchnahme eines voll zugelassenen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entspräche. Dagegen richtet sich die am 1. Oktober 2009 erhobene Klage der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern. Die Klägerin vertritt die Auffassung, dass nach § 24b Satz 3 BedarfsplRL nur die Berufsbezeichnung Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut einer Schwerpunktbezeichnung im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung gleichgestellt sei. Wie sich aus dem Wortlaut des geänderten § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V ergebe, solle eine Mindestquote in Höhe von 20 % die psychotherapeutische Betreuung von Kindern und Jugendlichen sicherstellen, indem diese Quote den Leistungserbringern, die ausschließlich Kinder und Jugendliche betreuen, vorbehalten sei. Damit Erfolge gerade keine Regelung einer Sonderbedarfszulassung, sondern vielmehr werde der Rahmen für eine „normale Zulassung“ neu vorgegeben. Die Neuregelung in § 5 Abs. 6a BedarfsplRL setze die Vorgabe des geänderten § 101 SGB V um. Keine Änderung habe jedoch § 24b BedarfsplRL erfahren. Die Änderungen bezögen sich insgesamt auf die „normale“ Zulassung von Psychotherapeuten, die Kinder und Jugendliche betreuten. Zur daneben möglichen Sonderbedarfszulassung würden keine Regelungen getroffen. Aus dem unveränderten § 24b BedarfsplRL werde deutlich, dass der Gesetz- bzw. Vorschriftengeber keine veränderte Regelung der Sonderbedarfszulassung beabsichtige. Im Falle einer Notwendigkeit wäre eben ohne weiteres die Änderung bzw. ausdrückliche Klarstellung möglich gewesen. Die Klägerin beantragt, den Beschluss des Beklagten aufzuheben. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Nach seiner Auffassung liege durch die Neufassung des § 5 Absatz 6a BedarfsplRL zumindest seit dem 18. November 2009 ein zusätzlicher Hinweis vor, der die Auslegung des § 24b BedarfsplRL durch ihn bestätige. Die zu 1) Beigeladene beantragt ebenfalls, die Klage abzuweisen. Sie wiederholt im Wesentlichen ihr bisheriges Vorbringen. Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt des beigezogenen Verwaltungsvorganges des Beklagten sowie der Gerichtsakte Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.