S 8 KR 81/20

Leitsatz: 1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten setzt deren Notwendigkeit nach § 39 Abs. 1 SGB 5 voraus.(Rn.22) 2. Ist bei extremer Adipositas mit einem Body-Maß-Index von mehr als 50 eine konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg, stehen andere Behandlungsmaßnahmen nicht mehr zur Verfügung und ist das Risiko u. a. für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall gegeben, so hat der Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit einer bariatrischen Operation gegenüber der Krankenkasse nach §§ 2 Abs. 1, 39 Abs. 1 SGB 5.(Rn.37) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.420,78 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 10. Oktober 2019 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Der Streitwert wird auf 7.420,78 Euro festgesetzt. Die zulässige echte Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist begründet. Der von der Klägerin zulässigerweise im Wege der einfachen Leistungsklage geltend gemachte Zahlungsanspruch besteht, weil die Beklagte gegenüber einem – im Zusammenhang mit einem anderen Behandlungsfall entstandenen – unstreitigen Zahlungsanspruch der Klägerin zu Unrecht mit einer Gegenforderung aus dem Behandlungsfall E. aufgerechnet hat (§ 387 BGB analog). Der Beklagten stand in Höhe der Klageforderung kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Entgegen der Auffassung der Beklagten bestand eine medizinische Indikation für die bariatrische Operation. Eine primäre Fehlbelegung hat nicht vorgelegen.Eine nähere Prüfung zur Höhe der streitigen Beträge erübrigt sich. Der übereinstimmende Beteiligtenvortrag genügt insoweit als ausreichende Tatsachengrundlage für die Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen und Gegenrechte (vgl. BSG v. 26.05.2020 – B 1 KR 26/18 R –, juris Rn. 11).Wegen der allgemeinen Voraussetzung der Aufrechnungslagen im Zusammenhang mit der Vergütung von Krankenhausleistungen wird auf die Rechtsprechung des BSG verwiesen (z.B. BSG v. 08.10.2019 – B 1 KR 2/19 R –, juris Rn. 9). Ein gesetzlicher oder vertraglicher Ausschluss der Aufrechnung ist weder geltend gemacht worden noch sonst ersichtlich.Ebenso verzichtet die Kammer auf eine Wiedergabe der den Beteiligten aus zahlreichen Vergütungsstreitigkeiten bekannten allgemeinen Vergütungsregelungen unter der Geltung von (DRG) Fallpauschalen. Rechtsgrundlage des von der Beklagten wegen der stationären Behandlung des Versicherten E. bestrittenen Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz. Das Gesetz setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs des Krankenhausträgers als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren (§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V), voraus. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist. Die bariatrische Operation des Versicherten war erforderlich und mithin von der Beklagten zu vergüten. Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V besteht ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die allgemeinen Maßstäbe der Erforderlichkeit vollstationärer Behandlung erfordern, dass die Behandlung dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) oder dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes /§ 137c Abs. 3 SGB V) entspricht. Zu beachten ist ferner, dass die vollstationäre Krankenhausbehandlung nachrangig gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung ist. Eine vollstationäre Aufnahme zur Durchführung einer bariatrischen Operation ist damit nur dann erforderlich, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlungsmaßnahmen erreicht werden kann (BSG v. 22.06.2022 – B 1 KR 19/21 R -, juris Rn. 19). Bei einer zu therapeutischen Zwecken zielgerichtet durchgeführten irreversiblen Schädigung einer wichtigen, abgegrenzten Funktionseinheit des Körpers (Organ) werden durch das Ultima-ratio-Prinzip diese allgemeinen Maßstäbe der Erforderlichkeit der vollstationären Behandlung modifiziert. Insoweit folgt die Kammer der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (v. 22.06.2022 – B 1 KR 19/21 R -, juris Rn. 21f): „Der Begriff der ultima ratio als rechtlicher Aspekt der Erforderlichkeit iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V ist nicht in dem Sinne zu verstehen, dass zunächst stets alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sein müssen und als einzige Therapieoption dann noch eine, ein gesundes Organ betreffende Operation verbleibt. Das Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) fordert, dass nach dem gesicherten Stand der medizinischen Erkenntnisse, also der bestverfügbaren Evidenz, in medizinischen Fachkreisen Konsens über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der bariatrischen Operation bestehen muss. Sofern Nutzen und Zweckmäßigkeit einer Methode im Grunde anerkannt sind, gebieten es Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot, den Weg des gesicherten Nutzens zu wählen und Gesundheitsgefahren für die Versicherten soweit wie möglich auszuschließen (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr 17 RdNr 19). Das erfordert eine Abwägung von Chancen und Risiken der in Rede stehenden Operation. Diese dem Patientenschutz dienende Einschränkung gilt in besonderer Weise bei einem Eingriff in ein gesundes Organ, der mit dem Ziel erfolgt, Schäden an anderen Organen oder Körperteilen oder Funktionsstörungen zu beheben, zu lindern oder deren Verschlimmerung zu vermeiden (§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V). (…) Unter Berücksichtigung der besonderen Risiken und Folgen eines solchen Eingriffs bedeutet ultima ratio, dass die irreversible, zielgerichtete Schädigung eines gesunden Organs durch eine vollstationär durchzuführende bariatrische Operation nur dann als iS des § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderliche Krankenhausbehandlung anzusehen ist, wenn die voraussichtlichen Ergebnisse dieses Eingriffs den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind. Hierfür ist es nicht erforderlich, dass sämtliche andere Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sind. Ausreichend ist, wenn unter Berücksichtigung des gesicherten Standes der medizinischen Erkenntnisse und unter Abwägung von Nutzen und Risiken ausgehend von den Behandlungszielen im konkreten Behandlungsfall von einem chirurgischen Eingriff ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand des Patienten insgesamt zu erwarten ist. Es kommt hierbei insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der bereits bestehenden Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an. (…) Die Erörterung der Abwägungsgesichtspunkte muss bereits Gegenstand der für die Einwilligung des Versicherten in die Operation notwendigen Aufklärung (§§ 630d, 630e BGB) und Gegenstand der zu führenden Patientenakte (§ 630f BGB) sein. Sie ist im Zweifel vom Krankenhaus zu beweisen. Hiervon hängt auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses ab (vgl näher dazu BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 35 ff).“ Entgegen der Auffassung der Beklagten hat das BSG in der vorgenannten Entscheidung einer allein an den BMI geknüpften Primärindikation für eine bariatrische Operation keine Absage erteilt. Zur „Primärindikation“ finden sich keine konkreten Ausführungen, weil sie aus Anlass der Entscheidung der Vorinstanz und der Zurückverweisung durch das BSG auch nicht veranlasst waren. Vielmehr hat das BSG lediglich zum Ultima-ratio-Prinzip klargestellt, dass eine Operation nicht mehr in jedem Fall bereits wegen der noch nicht genutzten Möglichkeiten einer multimodalen Therapie als (noch) nicht erforderlich angesehen werden darf und eine Abwägung der Therapiemöglichkeit im individuellen Fall verlangt. Der individuelle Fall kann nach Auffassung der Kammer aber gerade ganz wesentlich durch das Ausmaß des BMI geprägt sein. Gestützt auf die Feststellungen der Sachverständigen ist die Kammer überzeugt, dass die Schlauchmagen-OP des Versicherten dem gesicherten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprochen hat und unter Abwägung von Nutzen und Risiken von dem chirurgischen Eingriff ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand des Versicherten insgesamt zu erwarten war im Vergleich zu einem zunächst rein konservativen Vorgehen im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts. Dies beruht im Wesentlichen darauf, dass nach den von der Sachverständigen wiedergegebenen Leitlinien der Fachgesellschaften die Voraussetzungen für eine sog. Primärindikation, d.h. einen chirurgischen Eingriff ohne vorangegangenen konservativen Maßnahmen, vorgelegen haben. Aus den Leitlinien ergibt sich, je höher der BMI und/oder schwerwiegender Folge- und Begleiterkrankungen der BMI sind, desto eher ist auf einer bariatrischen Operation vorausgehende konservative Therapiemaßnahmen zu verzichten. Nach der S3-Leitlinie: „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie in Zusammenarbeit u.a. mit der DGEM (Empfehlung 4.9, Nr. 3) kann unter bestimmten Umständen eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte. Die Primärindikation kann gestellt werden, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist: - bei Patienten mit einem BMI ≥ 50 kg/m2 - bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde - bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben. Nach der – gültig bis 30. April 2019 (in Überarbeitung) – Interdisziplinären Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ der Deutsche Adipositas-Gesellschaft (DAG) e.V., Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) e.V., Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) e.V. (April 2014) sollte eine chirurgische Therapie erwogen werden, wenn eine extreme Adipositas besteht und die konservative Therapie nicht zum Therapieziel (Kapitel 5.2) geführt hat (Unter Empfehlungen 5.4.5). Ziel eines adipositaschirurgischen Eingriffs ist vorwiegend die Verbesserung von Komorbiditäten und die Steigerung der Lebensqualität (unter 5.4.7). Eine chirurgische Therapie kann auch primär ohne eine präoperative konservative Therapie durchgeführt werden, wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist oder der Gesundheitszustand des Patienten keinen Aufschub eines operativen Eingriffs zur Besserung durch Gewichtsreduktion erlaubt (Empfehlungen 5.45). Dies ist unter folgenden Umständen gegeben: - Besondere Schwere von Begleit- und Folgekrankheiten der Adipositas - BMI > 50 kg/m² - Persönliche psychosoziale Umstände, die keinen Erfolg einer Lebensstiländerung in Aussicht stellen. Soweit der MD auf das Sondervotum der DGEM abhebt, die sich dieser Empfehlung nicht anschließen konnte, weil sie nicht durch die zitierte Literatur gestützt werde, in der allein Patienten eingeschlossen worden seien, die sich einer bariatrischen Chirurgie unterzogen hätten, somit nicht berücksichtigt worden sei, dass es zahlreiche Patienten gebe, die von konservativen Therapieprogrammen profitieren, liegt ein solches Sondervotum in Bezug auf die Leitlinie 2018, an denen die DGEM ebenfalls beteiligt war, nicht mehr vor. Für den vorliegenden Fall hat die Sachverständige bezogen auf den Gesundheitszustand des Versicherten mit einem BMI von über 60 kg/m² und mit Begleiterkrankungen für die Kammer nachvollziehbar dargelegt, dass andere (wirtschaftlichere) Behandlungsmaßnahmen nicht mehr zur Verfügung gestanden haben und ein weiteres Zuwarten für den Betroffenen unzumutbar gewesen ist. In der Erstvorstellung (228 kg, 190 cm) betrug das Übergewicht 83,6 kg, um auf einen BMI von immer noch 40 kg/m² zu fallen (entsprechend 119 kg für einen BMI von 30 kg/m², 137 kg für einen BMI von 25 kg/m²). Die Beklagte verweist zwar auf einen Gewichtsverlust (7 kg) innerhalb kurzer Zeit nach der Vorstellung im Adipositaszentrum der Klägerin im Juli 2018. Bekanntermaßen sind bei einer Diät anfängliche größere Gewichtsverluste nicht selten. Für diese Gruppe von extrem adipösen Menschen besteht – so die Sachverständige - jedoch keine Evidenz, dass eine konservative Therapie – und zwar nachhaltig – einen ausreichenden Erfolg im Hinblick auf das notwendige Therapieziel verspricht (zu fehlenden Belegen für eine Wirksamkeit konservativer Adipositastherapien auch bei schwergradiger Adipositas: Huster/Sharma/Otto/Büscher, Anspruch auf Leistungen der bariatrischen Chirurgie, KrV 2022, 177, 182 – kritische Analyse des MDS-Begutachtungsleitfadens). Das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall sowie späterer Leberzirrhose waren bei dem Versicherten durch einen bestehenden arteriellen Hypertonus und eine Fettleber bereits massiv erhöht. Selbst eine erfolgreiche konservative Therapie ließ nicht den Gewichtsverlust erwarten, der im Falle des Klägers notwendig gewesen wäre, um drohende Gesundheitsschäden sicher abzuwenden. Nach den Ausführungen der Sachverständigen werden je nach (konservativem) Programm Gewichtsverluste von lediglich bis zu 5-6 % des Ausgangsgewichtes berichtet. Das Therapiekonzept Optifast 52 führe zu einem durchschnittlichen Gewichtsverlust von 16,4 kg, bei einer Abbrecherquote von 42 %. In der Leitlinie (Chirurgie, Statement 4.1) heißt es in diesem Zusammenhang, dass die Ergebnisse der Ernährungs-, Bewegungs- und Pharmakotherapie zeigten, dass die Therapieziele gemäß der aktuellen DAG-Leitlinie (Gewichtsreduktion ˃ 5 % bei BMI 25-35 kg/m² und ˃10 % bei BMI ˃35 kg/m²) im Regelfall nicht erreicht würden. Im Vergleich zu einer Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltens- und Pharmakotherapie allein oder in Kombination sei eine chirurgische Therapie wesentlich effektiver und erreiche im Regelfall das angestrebte individuelle Therapieziel im Sinne einer nachhaltigen Gewichtsreduktion, einer Besserung von Komorbiditäten und Besserung der Lebensqualität ((Evidenzlevel 1+) Statement 4.2.). Die Empfehlung des Diplom-Psychologen D. bezog sich nicht auf ein notwendiges voroperatives Therapieprogramm, sondern auf die nachgehende weitere ambulante psychotherapeutische Begleitung durch Verhaltenstherapeuten und auch konservative Maßnahmen (Reha-Sport, Ernährungsberatung etc.), wozu der Versicherte ausreichend motiviert und in der Lage gewesen ist. Kontraindikationen haben insoweit nicht bestanden. Der Versicherte wurde hinreichend über die Operation und deren Risiken aufgeklärt. Der Aufklärungsbogen in der Patientenakte enthält Hinweise auf die Gesundheitsgefahren des Eingriffs, u.a. auf lebensbedrohliche Komplikationen in Abhängigkeit von der Dimension des Übergewichts. Ausweislich des Berichtes des Psychotherapeuten seien ihm die Risiken der Behandlung bewusst gewesen. Unter Berücksichtigung der aufgezeigten medizinischen Indikation des operativen Eingriffs und deren Überlegenheit gegenüber konservativen Konzepten waren intensivere Aufklärungen nicht erforderlich, wie sie etwa für noch nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethoden zu fordern wären. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 17 Abs. 3 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e. V. (KGMV) und ua der Beklagten. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 VwGO. Für die Höhe des Streitwerts ist der bezifferte Klageantrag maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG). Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Krankenhausbehandlung, insbesondere die medizinische Indikation für eine bariatrische Operation. Der bei der Beklagten krankenversicherte E., geboren am …, wurde der Zeit vom 29. November 2018 bis 4. Dezember 2018 vollstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Es erfolgte wegen drittgradiger Adipositas (BMI 61,2 kg/m²) eine laparoskopische Sleeve-Resektion des Magens (im Folgenden nur: Schlauchmagen). Der Versicherte litt u.a. an einem arteriellen Hypertonus, einer Belastungsdypnoe, Steatosis hepatis (Fettleber), einer Refluxösophagitis Grad A und einem chronischen Schmerzsyndrom Rücken, Knie, Füße. Das Übergewicht bestand seit dem 15. Lebensjahr. Der Versicherte hatte sich im Juli 2018 im „Adipositaszentrum“ der Klägerin ambulant vorgestellt mit einem Körpergewicht von 228 kg und 190 cm Körpergröße (BMI 63,7 kg/m²; Überweisungsschein v. 19. Juli 2018). Er nahm zunächst an einem Patientenseminar in Schwerin teil. Bis zum 18. September 2018 gelang eine Gewichtsabnahme um 7 kg, am 16. November 2018 war das Gewicht gleich. Endokrinologische Ursachen der Adipositas wurden ausgeschlossen. Nach einem Bericht des Diplom-Psychologen D. vom 12. November 2018 bestanden bei dem Versicherten psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten (F54.0) sowie der Verdacht auf soziale Phobie (F40.1). Der Versicherte sei bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten voll orientiert. Es bestünden keine Anzeichen für Störungen des inhaltlichen oder formalen Denkens. Es zeige sich eine selbstunsichere und dependente Persönlichkeitsstruktur. Die Gedanken seien auf die folgende Operation fokussiert. Über die Risiken sei er informiert worden und sie seien ihm bewusst. Gleichzeitig sehe er darin die einzige Möglichkeit, das Übergewicht zu behandeln. Für ein selbstbewusstes, selbstsicheres Auftreten, aber auch um sein Ernährungsverhalten kritisch zu reflektieren und zu verändern, sei der Versicherte bereit, sich psychotherapeutisch begleiten zu lassen. Für einen positiven therapeutischen Verlauf hielt der Psychologe es für notwendig, dass auch von Seiten der Klinik mit dem Patienten weitere Behandlungsmöglichkeiten (Reha-Sport, Ernährungsberatung etc.) besprochen und initiiert werden. Die Klägerin rechnete den Krankenhausaufenthalt mit der Fallpauschale K04Z (große Eingriffe bei Adipositas) in Höhe von insgesamt 7.495,23 € ab (Rechnung vom 10. Dezember 2018). Die Beklagte glich den Rechnungsbetrag zunächst aus und veranlasste eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst (MD, Prüfanzeige vom 2. Januar 2019). Die Gutachterin gelangte in ihrem schriftlichen Gutachten vom 11. März 2019 zu der Auffassung, dass eine chirurgische Behandlung als ultima ratio in der Behandlung der Adipositas medizinisch nicht indiziert gewesen sei. Es sei eine primäre Fehlbelegung zu bestätigen. Es handele sich nicht um eine primäre Indikation, da diese eben gerade nicht ausschließlich durch das Gewicht/den BMI begründet sei. Es lägen keine Erkrankungen vor, welche durch die Adipositas eine Verschlechterung erfahren würden. Der Hypertonus sei durch das eingenommene Antihypertensivum suffizient eingestellt. Es lägen weder internistische noch orthopädische Erkrankungen vor, welche es dem Versicherten nicht ermöglichen würden, eine multiprofessionelle konservative Behandlung durchzuführen. Im Ergebnis der Überprüfung nahm die Beklagte wegen eines sich hiernach ergebenden Erstattungsanspruches eine Verrechnung in Höhe des eingeklagten Betrages gegenüber einer anderen unstreitigen Vergütungsforderung der Klägerin vor. Zur Begründung der am 2. Mai 2020 erhobenen Zahlungsklage vertritt die Klägerin die Auffassung, dass die Indikation zur OP nach allen Regeln der ärztlichen Kunst gestellt und der Versicherte leitliniengerecht behandelt worden sei. Der bariatrische Eingriff sei ultima ratio im Sinne der Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und Rechtsprechung gewesen. Oberhalb eines BMI von 50 Punkten sei die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg. Es existiere weltweit keine einzige Studie, welche den Erfolg nicht-chirurgischer Adipositastherapien in dieser Patientengruppe belege. Soweit der MD die Existenz der primären Indikation negiere, verlasse er den Pfad der evidenzbasierten Medizin. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.420,78 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent- punkten über dem Basiszinssatz seit dem 10. Oktober 2019 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte verweist auf das Ergebnis des Prüfverfahrens. Der Versicherte habe nach der Erstvorstellung 7 kg abgenommen. Wieso nicht versucht worden sei, darauf aufzubauen, erschließe sich nicht. Auch sei in der psychiatrischen Stellungnahme dringend eine Aufklärung über alternative Therapien, wie eine Ernährungs- und Bewegungstherapie, empfohlen worden. Im vorliegenden Fall sei davon auszugehen gewesen, dass noch Therapiealternativen zu dem operativen Eingriff bestanden hätten. Der MD führte in seinem weiteren Gutachten vom 28. Oktober 2020 u.a. aus, dass unstreitig bei einer Adipositas mit einem BMI von 61,2 kg/m² und den adipositasassoziierten Begleiterkrankungen eine Krankheit im Sinne der GKV vorgelegen habe. Dem massiven Übergewicht des Versicherten liege keine Funktionsstörung des Magens, sondern das krankhafte Essverhalten zugrunde. Eine mittelbare (chirurgische) Behandlung bedürfe einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten gegeneinander abzuwägen seien. Grundlage jeden Gewichtsmanagements sei die Kombination aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Die Gutachterin verwies darauf, dass sich die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) der Empfehlung der Leitlinie zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ (Deutsche Adipositas-Gesellschaft e.V., 2014), wonach eine chirurgische Therapie auch primär ohne eine präoperative konservative Therapie durchgeführt werden könne, wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg sei oder bei einem BMI über 50 kg/m², nicht habe anschließen können. Nach Auffassung der DGEM werde diese Empfehlung nicht durch die zitierte Literatur gestützt. Hier seien allein Patienten eingeschlossen worden, die sich einer bariatrischen Chirurgie unterzogen hätten. Es sei nicht berücksichtigt, dass es zahlreiche Patienten gebe, die von konservativen Therapieprogrammen profitierten, welche präoperativ durchgeführt würden mit dem Resultat, dass keine chirurgische Therapie mehr benötigt werde. Kriterien für Ausnahmefälle, in denen die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg sei, seien nicht der BMI oder die Schwere der Begleiterkrankungen, sondern Immobilität des Patienten und andere Umstände, die eine erfolgreiche diätetische Therapie praktisch nicht ermöglichten. Zur Primärindikation nach der S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ (2018) wies der MD darauf hin, dass die in der Leitlinie postulierten schlechten Erfolgsaussichten der konservativen Therapie in dieser Pauschalität nicht nachvollzogen werden könnten. Es lägen Veröffentlichungen über die Wirksamkeit der konservativen Therapie auch bei der schweren Adipositas in Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit vor. Die immer wieder behauptete mangelnde Effektivität und Nachhaltigkeit der konservativen Therapie sei anhand der in der Leitlinie zitierten Arbeiten nicht belegt. Zum einen seien in einzelnen Studien nur Patientinnen und Patienten mit einem relativ niedrigen BMI (bis 37 kg/m²) eingeschlossen worden, zum anderen ließen sich aus diesen Studien keine Aussagen über die Nachhaltigkeit der konservativen Adipositastherapie ableiten. Evidenzbasierte wissenschaftliche Daten, die belegen könnten, dass bzw. warum bei einem BMI über 50 ein grundsätzlicher Verzicht auf eine vorhergehende multimodale Therapie medizinisch angezeigt sein solle, lägen nicht vor. Dies widerspreche auch den meisten internationalen Leitlinien-Empfehlungen. Nach den Schweizer Leitlinien werde der Zeitraum der konservativen Therapie bei Patientinnen und Patienten mit einem BMI ≥ 50 kg/m² von kumulativ 2 Jahren auf die Dauer von 12 Monaten verkürzt, aber auf die konservative Behandlung werde nicht gänzlich verzichtet. Im vorliegenden Fall habe der 35-jährige Versicherte keine multimodale konservative Therapie, wie in den Leitlinien empfohlen, durchlaufen. Hierfür gäbe es unter Beachtung der internationalen Leitlinien keine Rechtfertigung. Die Beklagte verwies u.a. auf eine Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts vom 9. November 2021 (L 4 KR 310/20) sowie des Sozialgerichts München vom 15. September 2022 (S 15 KR 26/21). Nach ihrer Auffassung sei eine primäre Indikation abgestellt auf den BMI nach der Entscheidung des BSG vom 22. Juni 2022 (B 1 KR 19/21 R) nicht ausreichend. Vielmehr müsse eine Abwägung des Einzelfalls, insbesondere auch unter Bewertung der ambulanten Möglichkeiten, erfolgen und dokumentiert sein. Es müssten konkrete Gründe vorgelegen haben, weswegen die Standardbehandlung bei dem Versicherten als kontraindiziert anzusehen gewesen sei oder sich als unwirksam erwiesen habe. Zudem müsse eine besondere Dringlichkeit bestanden haben, die OP ohne Durchführung der nicht-invasiven Möglichkeiten durchzuführen. Es hätten keine Anhaltspunkte für die eindeutige Überlegenheit der operativen Maßnahme in diesem Einzelfall oder das Vorliegen einer besonderen Dringlichkeit des Eingriffs bestanden. Zudem habe sich in der Patientenakte nicht die geforderte Abwägung des Einzelfalls befunden. Ein BMI und ein bloßer Verweis auf eine mutmaßliche Primärindikation nach der Leitlinie für Adipositas reichten nach der neuesten Rechtsprechung des BSG gerade aus. Die Sachverständige habe sich lediglich aufgrund des hohen Gewichts positioniert und nehme zu den maßgeblichen Kriterien keine Stellung. Die Beklagte verweist darauf, dass ein Ernährungsmediziner (Dr. F. aus dem Medicum Hamburg) zu der Thematik geäußert habe, es zeige sich, dass nur 20 % Ernährungsoptimierung nötig seien, um langfristig und nachhaltig Gewicht zu reduzieren, den Blutdruck zu normalisieren und den Cholesterinspiegel zu senken. Nach Auffassung der Beklagten habe das Bundessozialgericht es nicht ausreichen lassen, dass ein Versicherter einen BMI ≥ 50 kg/m² habe. Die stattdessen festgelegten Indikationskriterien seien einzuhalten und entsprechend zu dokumentieren. Dies beinhalte insbesondere eine Einschätzung und Abwägung im Vorfeld der OP in den 3 Bereichen Ernährung, Bewegung und Psyche. Ein konservativer Ansatz sei der Akte an keiner Stelle zu entnehmen. Das Gericht hat eine Stellungnahme des Versicherten vom 19. Oktober 2021 zu den Eigenbemühungen um Gewichtsreduzierung und einen Befundbericht des behandelnden Hausarztes Dr. F. (Januar 2022) eingeholt und ein Gutachten auf dem Gebiet der bariatrischen Chirurgie durch Dr. D., Chefärztin der Adipositas Klinik, Rosenhöhe/Universitätsklinikum OWL, vom 29. September 2022 veranlasst. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die schriftlichen Ausführungen der Sachverständigen Bezug genommen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, des Verwaltungsvorganges der Beklagten sowie der Krankenhausdokumentation Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.