S 17 KR 8/22

Leitsatz: 1. Das gesetzliche Aufrechnungsverbot des § 109 Abs 6 SGB V gebietet es, in der Vereinbarung nach § 17c Abs 2 S 1 KHG vorgesehene abweichende Vereinbarungen als Ausnahmevorschriften eng auszulegen. (Rn.72) 2. Es ist nicht mehr ausreichend, dass sich Aufrechnungswille und Aufrechnungserklärung der Krankenkasse im Wege der Auslegung aus der Zahlungsmitteilung/dem Zahlungsavis entnehmen lassen (so zur früheren Rechtslage: BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R = BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr 2, RdNr 16 ff). Es bedarf zunächst der Mitteilung des Erstattungsanspruchs unter spezifischer Angabe von Höhe und Identität der betroffenen Forderung (vgl hierzu BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R aaO, RdNr 19). Zeitlich anschließend ist eine ausdrückliche Aufrechnungserklärung der Krankenkasse erforderlich, in der Leistungsanspruch und Erstattungsanspruch exakt bezeichnet werden. Es muss deutlich werden, dass die Krankenkasse von der in § 109 Abs 6 S 3 SGB V iVm § 10 S 1 und S 2 PrüfvV (juris: PrüfvVbg) vorgesehenen Ausnahme vom Aufrechnungsverbot Gebrauch macht. (Rn.74) 1.) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4872,25 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 2 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.04.2021 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 2.) Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. 3.) Der Streitwert wird auf 4872,25 € festgesetzt. Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf die Zahlung eines Betrags von 4872,25 € nebst Zinsen hieraus i.H.v. 2 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.04.2021. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V sowie § 17 Buchst. b KHG und § 7 KHEntG in Verbindung mit dem zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V., den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V geschlossenen Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV) sowie dem nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V geschlossenen Vertrag über die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung (KÜV). Der Zahlungsanspruch entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Der Anspruch der Klägerin in Höhe von 4872,25 € ist nicht durch eine Aufrechnung der Beklagten gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) mit einer unstreitigen Forderung erloschen. Nach § 387 BGB kann jeder Schuldner seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, wenn sich zwei Personen einander Leistungen schulden, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, sobald die Person die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann. Eine solche Aufrechnung ist entsprechend wirksam, wenn bei bestehender Aufrechnungslage die Aufrechnung erklärt wird (§ 388 BGB) und keine Aufrechnungsverbote entgegenstehen (vgl. zum Einzelnen: BSG, Urteil vom 30.07.2019, Az.: B 1 KR 31/18 R). Nach Auffassung der Kammer steht der durch die Beklagte vorgenommenen Aufrechnung das Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 SGB V in der Fassung vom 14.12.2019 entgegen. Danach können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen gegen Forderungen von Krankenhäusern aufrechnen, die aufgrund der Versorgung von ab dem 01.01.2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind. Nach § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V können in der Vereinbarung nach § 17 Buchst. c Abs. 2 S. 1 KHG abweichende Regelungen vorgesehen werden. Zwar ist zwischen den Vertragsparteien des § 17 Buchst. c KHG in Art. 1 „Der Übergangsvereinbarung zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Buchst. c SGB V“ vom 10.12.2019 i.V.m. § 10 S. 1 und S. 2 PrüfvV in der Fassung vom 03.02.2016 eine Ausnahmeregelung von diesem Aufrechnungsverbot vereinbart worden. Durch die Beklagte wurden die Voraussetzungen dieser Ausnahmeregelung jedoch nicht beachtet. In Art. 1 „Der Übergangsvereinbarung zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Buchst. c SGB V“ vom 10.12.2019 ist vorgesehen, dass die Prüfverfahrensvereinbarung vom 03.02.2016 für die Überprüfung bei Patienten, die bis einschließlich 31.12.2019 in ein Krankenhaus aufgenommen werden, unverändert fortgilt. In § 10 S.1 PrüfvV vom 03.02.2016 ist geregelt, dass die Krankenkasse einen nach § 8 PrüfvV mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen kann. Nach § 10 S. 2 PrüfvV sind dabei der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen. Nach Auffassung der Kammer ist diese Regelung der Vertragsparteien zunächst grundsätzlich durch die § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V i.V.m. § 17 Buchst. c Abs. 2 S. 1 KHG gedeckt. Zwar soll die Einführung des § 109 Abs. 6 SGB V in der Fassung vom 14.12.2019 nach der Gesetzesbegründung dazu dienen, die Verlagerung des Prozessrisikos auf die Krankenhäuser sowie das Entstehen von Liquiditätsengpässen durch den Ausschluss der Aufrechnung mit Rückforderungsansprüchen gegen Vergütungsansprüche zu begrenzen. In der Gesetzesbegründung ist weiterhin ausgeführt, dass es die Ausnahme in § 109 Abs. 6 SGB V ermöglichen soll, in der Vereinbarung nach § 17 Buchst. c Abs. 2 S. 1 KHG Ausnahmen vom Verbot der Aufrechnung vorzusehen, sofern eine Aufrechnung in einzelnen Fallgestaltungen ausnahmsweise sachgerecht ist, wie etwa bei unbestrittenen oder rechtskräftig festgestellten Vergütungsforderungen der Krankenhäuser (BT-Drucks 19/13397, Seite 54). Über dieses Motiv des Gesetzgebers sind der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. tatsächlich hinausgegangen, da die Aufrechnungsmöglichkeit nach den oben genannten Regelungen unbeschränkt fortbesteht. Dies ist nach Auffassung der Kammer jedoch unschädlich, da der oben wiedergegebene gesetzgeberische Wille keinen Eingang in die Gesetzesformulierung des § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V gefunden hat (anders: SG Nürnberg, Urteil vom 27.04.2023, Az.: S 18 KR 732/22). Durch die Beklagte sind die Vorgaben der Aufrechnungsregelung des § 10 S. 1 und S. 2 PrüfvV jedoch nicht beachtet worden. Bei der vertraglichen Vereinbarung nach § 17 Buchst. c Abs. 2 S. 1 KHG handelt es sich um einen Normenvertrag, der am Maßstab des höherrangigen Gesetzesrechts zu überprüfen und nach diesem auszulegen ist (so für die Vereinbarungen nach § 17 Buchst. b Abs. 2 S. 1 KHG: BSG, Urteil vom 11.05.2023, Az.: B 1 KR 10/22 R, Rn. 27 ff.). Die Anwendung der normvertraglichen Bestimmungen der PrüfvV unterliegt dabei den allgemeinen für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Es ist nicht auf den subjektiven Willen der Beteiligten, sondern auf die objektive Erklärungsbedeutung abzustellen. Die für Abrechnungsbestimmungen geltenden Einschränkungen gelten nicht (so BSG, Urteil vom 18.05.2021, Az.: B 1 KR 34/20 R, Rn. 21). Nach Auffassung der Kammer führen diese Grundsätze dazu, dass § 10 S. 1 und S. 2 PrüfvV in der Fassung vom 03.02.2016 als Ausnahme vom Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V strengen Auslegungsgrundsätzen unterliegen müssen. Denn nur auf diese Weise wird die Beachtung der gesetzgeberischen Vorgabe, dass ein grundsätzliches Aufrechnungsverbot gelten soll, von dem die Vertragsparteien abweichende Regelungen vorsehen können, sichergestellt. In § 10 S. 1 PrüfvV ist zunächst ausdrücklich von einem nach § 8 „mitgeteilten“ Erstattungsanspruch die Rede, mit dem die Krankenkasse aufrechnen kann. Aus der Verwendung der Zeitform des Präteritums schlussfolgert die Kammer, dass es zunächst der Mitteilung des spezifizierten Erstattungsanspruchs bedarf. Zeitlich anschließend kann die Aufrechnung vorgenommen werden. Nach Auffassung der Kammer ist es nicht mehr ausreichend, dass sich Aufrechnungswille und Aufrechnungserklärung im Wege der Auslegung aus der Zahlungsmitteilung/dem Zahlungsavis entnehmen lassen (so zur früheren Rechtslage: BSG, Urteil vom 30.07.2019, Az.: B 1 KR 31/18 R, Rn. 16 ff.). Bei der nun im Lichte des § 109 Abs. 6 S. 1 und S. 3 SGB V gebotenen strengen Auslegung gebietet es der systematische Zusammenhang zwischen § 10 S. 1 und S. 2 PrüfvV sowie die Formulierung „Dabei sind ... genau zu benennen“ in § 10 S. 2 PrüfvV, dass es einer ausdrücklichen Aufrechnungserklärung der Krankenkasse bedarf, in der Leistungsanspruch und Erstattungsanspruch exakt bezeichnet werden. Es muss deutlich werden, dass die Krankenkasse von der in § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V i.V.m. § 10 S. 1 und S. 2 PrüfvV vorgesehenen Ausnahme vom Aufrechnungsverbot Gebrauch macht. Diesen Anforderungen genügt die Vorgehensweise der Beklagten nicht. Zwar ist die Mitteilung des Erstattungsanspruchs unter spezifischer Angabe von Höhe und Identität der betroffenen Forderung (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 30.07.2019, Az.: B 1 KR 31/18 R, Rn. 19) erfolgt. An einer weiteren ausdrücklichen Aufrechnungserklärung der Beklagten unter genauer Benennung von Leistungsanspruch (Hauptforderung) des Krankenhauses und Erstattungsanspruch (Gegenforderung) fehlt es jedoch. Es liegt allein ein Zahlungsavis vor, aus dem sich die intern durchgeführte Saldierung des streitgegenständlichen Erstattungsanspruchs gegen einen unstreitigen Leistungsanspruch entnehmen lässt. Zwar sind in diesem Zahlungsavis auch Leistungsanspruch und Erstattungsanspruch aufgeführt. Dies genügt jedoch nicht den oben aufgezeigten Anforderungen des § 10 S. 2 PrüfvV. Denn bei einem Zahlungsavis handelt es sich um eine, mehrere Zahlungspositionen spezifisch aufschlüsselnde Ankündigung einer Zahlung. Mit dieser wird der Empfänger darüber informiert, dass die Zahlung für eine Rechnung angewiesen wurde und die Zuordnung der eingegangenen Zahlung erleichtert. Die nun durch § 10 S. 2 PrüfvV geforderte spezifische Erklärung ist darin nicht enthalten. Der Zinsanspruch der Klägerin folgt aus § 9 Abs. 6 und 7 KBV. Nach dem Rechtsgedanken des § 187 Abs. 1 BGB beginnt der Zinslauf am 15.04.2021. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197 Buchst. a Abs. 1 SGG i.V.m. 155 Abs. 1 S. 3 VwGO. Die Kammer macht von der Möglichkeit des §§ 155 Abs. 1 S. 3 VwGO Gebrauch, da die Klägerin nur mit einem unbedeutenden Rest der Klageforderung unterlegen ist. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus §§ 197 Buchst. a Abs. 1 SGG i.V.m. 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 GKG. Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung einer Krankenhausbehandlung streitig. Die Klägerin betreibt ein nach § 108 SGB V zugelassenes Vertragskrankenhaus. Der 1980 geborene Herr F (künftig: Versicherter) war im Frühjahr 2020 bei der Beklagten krankenversichert. Der Versicherte wies bei einer Körpergröße von 176 cm ein Körpergewicht von 230 kg auf. Dies entsprach einem BMI von 72,6 kg/m². Am 02.01.2020 stellte sich der Versicherte in der Chirurgie der M GmbH vor. Behandler des Versicherten war dort Herr Dr. med. J. Herr Dr. med. J war im damaligen Zeitraum auch im Krankenhaus der Klägerin als Chefarzt der Chirurgie abhängig beschäftigt. Die Chirurgie der M GmbH und die chirurgische Abteilung im Krankenhaus der Klägerin waren im damaligen Zeitraum und sind gegenwärtig von der Deutschen Gesellschaft für Allgemein-und Visceralchirurgie als Kompetenzzentrum für Adipositaschirurgie und metabolische Chirurgie zertifiziert. Der Versicherte legte bei der Untersuchung ein ärztliches Attest seiner Hausärzte vom 08.11.2019 vor. In diesem war ausgeführt, dass kein anderer erfolgversprechender Therapieansatz für den Versicherten, als der einer bariatrischen Operation gesehen werde. Die Erfolgsaussichten für eine Gewichtsabnahme durch eine konventionelle, konservative Therapie seien aus ärztlicher Sicht äußerst gering. Der Versicherte wünsche ein solches Vorgehen und werde aktiv am Gelingen der Operation und der Folgezustände mitarbeiten. Im Arztbrief über die Untersuchung in der Chirurgie der M GmbH vom 02.01.2020 stellte Herr Dr. med. J die folgenden Diagnosen: -Adipositas Grad III -Hypertonie -Reflux -Schilddrüsenerkrankung, Strumektomie 2017 -degeneratives LWS-Syndrom -Gonarthrose beidseits -Depressionen. In dem Arztbrief war weiter ausgeführt, dass bei dem Versicherten aufgrund der Adipositas ein deutlicher Leidensdruck und eine zunehmende Einschränkung der Lebensqualität bestehe. Der Befund sei ausführlich besprochen worden. Die Indikation zu einer adipositaschirurgischen Maßnahme bestehe nach der einschlägigen S3-Leitlinie. Auf den Arztbrief vom 02.01.2020 sowie das hausärztliche Attest vom 08.11.2019 (Bl. 36 und 37 der Gerichtsakte) wird Bezug genommen. Am 15.01.2020 erfolgte die Aufnahme des Versicherten in die vollstationäre Krankenhausbehandlung im Krankenhaus der Klägerin. In der Aufnahmeuntersuchung wurde das Vorliegen einer Depression als Vorerkrankung des Versicherten erfasst. Von einer psychologischen Begutachtung des Versicherten wurde durch die Krankenhausärzte aufgrund der Coronasituation (Terminschwierigkeiten) und der Dringlichkeit der Operation abgesehen. Der Versicherte wurde von den Krankenhausärzten zur Abklärung von möglichen psychischen Kontraindikationen wie Essstörungen, Substanzabhängigkeit oder einer möglichen Selbstgefährdung befragt. Das Bestehen von solchen Beeinträchtigungen wurde durch den Versicherten gegenüber den Ärzten verneint. Es fand weiterhin die perioperative Bestimmung des Cortisol-Spiegels statt. Am 16.01.2020 erfolgte die Anlage eines Schlauchmagens. Der Versicherte wurde am 20.01.2020 aus der vollstationären Krankenhausbehandlung entlassen. Mit Schreiben vom 30.01.2020 rechnete die Klägerin die Krankenhausbehandlung mit einem Betrag von 7674,75 € ab. Der Abrechnung lagen unter anderem die Kodierung des OPS-Kodes (Version 2021) 5-434.51 (atypische partielle Magensektion: Herstellung eines Schlauchmagens: Laparoskopisch) und die DRG K04Z zu Grunde. Die Beklagte bezahlte die Rechnung zunächst vollständig. Mit Schreiben vom 02.09.2020 zeigte der Medizinische Dienst R (MD) bei der Klägerin das durch die Beklagte eingeleitete Prüfverfahren an. In dem Schreiben wurde der folgende Prüfungsgegenstand mitgeteilt: „Kodierprüfung Prozedur 5-434.51 korrekt kodiert? Bestand die medizinische Indikation zur Durchführung dieser Operation?“ Unter dem 28.10.2020 forderte der MD bei der Klägerin verschiedene Unterlagen an. In dem Gutachten vom 30.03.2021 kamen die Ärztin im MD F und die Kodierfachkraft im MD S1 zu dem Ergebnis, dass die Prozedur OPS 5-434.51 erbracht worden sei. Aus den vorliegenden Unterlagen sei jedoch nicht zu entnehmen, dass ein multimodales Therapieprogramm eingeleitet bzw. vollständig umgesetzt worden sei. Es seien auch keine Unterlagen über den Ausschluss von psychischen Kontraindikationen und/oder einer endokrinen Ursache der Adipositas vorhanden. Es sei nicht erkenntlich, weshalb eine vollständige multimodale konservative Therapie mit konsequent durchgeführter Bewegungstherapie, Verhaltenstherapie sowie Umsetzung des in der Ernährungsberatung Erlernten nicht erfolgreich sein könne. Der Versicherte habe auch nicht an einer schwerwiegenden Erkrankung, die einen sofortigen bariatrischen Eingriff erforderlich gemacht habe, gelitten. Aufgrund dessen könne eine metabolische Indikation oder eine Ultima Ratio Situation aus den vorhandenen Unterlagen nicht nachvollzogen werden. Am 12.04.2021 teilte die Beklagte mit, dass sie sich nach Auswertung des Gutachtens des MD der dortigen Auffassung anschließe. Der Erstattungsanspruch belaufe sich auf 4872,25 €, da nach Überprüfung der abrechnungsrelevanten Daten die DRG K62C abzurechnen sei (Bl. 206 der Gerichtsakte). Am 14.04.2021 nahm die Beklagte eine Verrechnung mit einem unstreitigen, offenen Leistungsanspruch der Klägerin vor. Der Leistungsanspruch war aufgrund der Versorgung eines nach dem 01.01.2020 aufgenommenen Patienten entstanden. Die Beklagte übersandte ein Zahlungsavis, in der der Leistungsanspruch der Klägerin und die aufgerechnete Erstattungsforderung aufgeführt waren. Die Klägerin legte der Beklagten eine ärztliche Stellungnahme des Herrn Dr. med. J vom 06.05.2021 vor. In dieser war ausgeführt, dass sich die erforderliche Ultima-Ratio-Situation allein aus dem BMI des Versicherten von 72,6 kg/m² ergebe. Die Aussicht, durch ein konservatives multimodales Programm ausreichend Gewicht zu verlieren, sei bei einem Gewicht von über 200 kg bei einer Körpergröße von 178 cm nicht mehr möglich. Die entscheidende Therapie bei einem solchen Patienten sei die Operation sowie sich anschließende Ernährungs- und Bewegungstherapien. Im Übrigen sei die postoperative Anbindung des Versicherten an ein Adipositaszentrum gewährleistet. Die Beklagte erhob daraufhin am 28.05.2020 ein weiteres Gutachten bei dem MD. In diesem gaben der Arzt im MD S2 und die Ärztin im MD F an, dass der Auffassung des Operateurs, dass durch ein konsequentes, multimodales Programm keine ausreichende, zeitnahe Gewichtsreduktion erreicht werden könne, gefolgt werden könne. Im Krankenhaus der Klägerin seien jedoch etwaige psychiatrische oder psychologische Kontraindikationen nicht ausgeschlossen worden. Zu dieser Problematik seien keine ärztlichen Befunde vorgelegt worden. Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin am 02.06.2021 mit, dass es bei der bereits vorgenommenen Aufrechnung verbleibe. Am 06.01.2022 hat die Klägerin die vorliegende Klage bei dem Sozialgericht Speyer erhoben. Die Kläger macht geltend, dass unter Berücksichtigung der S 3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen bei einem BMI des Versicherten von 72,6 kg/m² eine primäre Indikation für den durchgeführten bariatrischen Eingriff vorgelegen habe. Die Klägerin beantragt: die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 4872,25 € nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14.04.2021 zu zahlen. Die Beklagte beantragt: die Klage wird abgewiesen. Die Beklagte trägt vor, dass mögliche Kontraindikationen weder berücksichtigt, noch ausgeschlossen worden seien. Es sei weiterhin offen, ob und inwieweit überhaupt abgeklärt worden sei, ob der Versicherte in der Lage gewesen sei, die lebenslang nötige Änderung der Gewohnheiten in Bezug auf Ernährung und Nachsorge etc. durchzuführen. Die Kammer hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Gutachtens bei dem Sachverständigen Dr. med. G vom 14.09.2022 (Bl. 88-102 der Gerichtsakte). Der Sachverständige hat angegeben, dass nach der S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas grundsätzlich eine primäre Indikation für den chirurgischen Eingriff vorgelegen habe. Dies folge allein aus der extremen Form der Adipositas mit einem BMI von 74 kg/m²; konservative Therapiemaßnahmen seien in diesem Fall vollkommen aussichtslos. Der Sachverständige hat weiter ausgeführt, dass durch die Klägerin die Vorgaben der S3-Leitlinie nicht beachtet worden seien. So seien nach der Leitlinie drei grundlegende Kontraindikationen abzuklären. Dies seien psychische Erkrankungen mit instabiler psychischer Situation, ein Cortisolexzess und eine Schilddrüsenunterfunktion. Die Schilddrüsenunterfunktion sei abgeklärt worden. Aufgrund des vorliegenden extremen Befundes der Adipositas und des Umstands, dass ein Cortisolexzess als primäre Ursache für eine Adipositas extrem selten sei, könne der Verzicht auf diese Abklärung toleriert werden. Es sei allerdings versäumt worden, das Vorliegen von absoluten oder relativen psychopathologischen Kontraindikationen präoperativ abzuklären oder ausreichend zu dokumentieren. In die Dokumentation sei lediglich die Diagnose der Depression aufgenommen worden. Es habe jedoch keine nähere Bewertung durch einen Mental Health Professional, den Chirurgen oder Hausarzt stattgefunden, um eine diesbezügliche Kontraindikation auszuschließen. Aus der Patientenakte könne auch nicht indirekt herausgelesen werden, dass ein stabiler Zustand vorgelegen habe. Die Kammer hat eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen Dr. med. G vom 21.11.2022 eingeholt (Bl. 114-115 der Gerichtsakte). In dieser hat der Sachverständige ausgeführt, dass die präoperative Abklärung trotz vorhandener primärer Indikation nicht ausreichend gewesen sei. Da eine Depression als psychiatrische Diagnose dokumentiert worden sei, sei eine entsprechende Abklärung aus medizinischer Sicht zwingend notwendig gewesen. Die Operation habe deshalb zu diesem Zeitpunkt nicht durchgeführt werden dürfen. Die Klägerin wendet gegen die ergänzende Stellungnahme des gerichtlichen Sachverständigen ein, dass in der S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas bezüglich der Einschaltung eines Mental Health Professional lediglich eine sogenannte Soll-Empfehlung enthalten sei. Die Depression des Versicherten habe sich auch nicht als Kontraindikation dargestellt. Denn in der S3-Leitlinie sei unter Ziff. 4.7 ausgeführt, dass eine psychische Erkrankung keine generelle Kontraindikation gegen adipositaschirurgische bzw. metabolische Operationen sei. Eine Kontraindikation stelle der instabile psychopathologische Zustand dar. Die psychische Situation des Versicherten sei jedoch stabil gewesen und habe den Behandlungserfolg nicht in Frage gestellt. Die Klägerin führt unter Hinweis auf die ärztliche Stellungnahme des Herrn Dr. med. J vom 20.10.2022 (Bl. 127 der Gerichtsakte) aus, dass der Versicherte im Krankenhaus der Klägerin natürlich bezüglich psychischer Kontraindikationen befragt worden sei. Diese seien von dem Versicherten verneint worden. Darüber hinaus habe sich der Versicherte vorher nicht in psychiatrischer oder psychologischer Behandlung befunden. Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 14.03.2024 hat die Kammer auf die Voraussetzungen hingewiesen, die durch § 10 S. 1 und S. 2 PrüfvV vom 03.02.2016 für eine Aufrechnung gestellt werden. Die Kammer hat weiter darauf hingewiesen, dass die Regelungen des § 10 S. 1 und S. 2 PrüfvV vor dem Hintergrund, dass von der Ausnahmemöglichkeit des § 109 Abs. 6 SGB V Gebrauch gemacht worden sei, eng auszulegen sein dürften. Zur weiteren Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.