S 17 KR 188/24

Leitsatz: Die Versorgung mit einer Flüssigsauerstoff-Langzeit-Therapie bei Vorliegen einer COPD- und Lungenemphysem-Erkrankung gehört zum unmittelbaren Behinderungsausgleich. (Rn.44) 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Ablehnungsbescheids vom 16.10.2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.05.2024 verurteilt, die Klägerin mit einem Flüssigsauerstoff-System zu versorgen. 2. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Die Klage ist zulässig und begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 16.03.2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.05.2024 erweist sich als rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren subjektiven Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf die Versorgung mit einem Flüssigsauerstoff-System. Der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf die Versorgung mit einem Flüssigsauerstoff-System -bestehend aus einem stationären Behälter in der Wohnung und eine Mobilsystem- folgt aus § 33 Absatz 1 S. 1, 3. Alt. SGB V. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Die Voraussetzungen des § 33 Abs. 1 S. 1, 3. Alt. SGB V sind gegeben. Zur Überzeugung der Kammer handelt es sich bei dem Flüssigsauerstoff-System um ein Hilfsmittel, das dem unmittelbaren Ausgleich einer Behinderung dient (anders: LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 11.12.2014, Az.: L 4 KR 485/14 B ER, Rn. 21, zitiert nach Juris). Von einem unmittelbaren Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion ist dann auszugehen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst möglich, ersetzt oder erleichtert, d.h. die ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion soweit wie möglich wiederherstellt oder verbessert (so BSG, Urteil vom 14.06.2023, Az.: B 3 KR 8/21 R, Rn. 16, zitiert nach Juris). Der mittelbare Behinderungsausgleich ist dadurch gekennzeichnet, dass die Folgen der Behinderung durch Kompensation und Aktivierung anderer Organe/Sinnesorgane (mittelbar) ausgeglichen werden (so Werner Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, § 33, Rn. 65 (1. Ergänzungslieferung 2025)). Nach diesen Grundsätzen diente die Versorgung mit Sauerstoff dem unmittelbaren Behinderungsausgleich. Denn die Gabe von Sauerstoff führt dazu, dass die bei der Klägerin beeinträchtigte Körperfunktion der Atmung (hier: zu geringe Sauerstoffaufnahme in der Lunge) unmittelbar wiederhergestellt oder verbessert wird. Der Auffassung der Beklagten, dass sich die Langzeit-Sauerstofftherapie im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs bewege, da die irreparabel beschädigte Körperfunktion der Atmung durch diese Therapie nur mittelbar ausgeglichen werde, folgt die Kammer nicht. Denn hierbei wird durch die Beklagte verkannt, dass die Sauerstofftherapie nicht darauf beruht, die Folgen der Behinderung durch Kompensation und Aktivierung anderer Sinnesorgane auszugleichen. Vielmehr setzt diese durch die Erhöhung des Sauerstoffgehalts in der Atemluft bei der beeinträchtigten Organfunktion selbst an und erlaubt die Aufnahme von mehr Sauerstoff durch die alvelokapilläre Membran. Nach Ansicht der Kammer ist das Wirkprinzip einer Langzeit-Sauerstofftherapie, dass im Ergebnis darauf basiert, durch die Änderung eines äußeren Parameters eine Verbesserung der beeinträchtigten Körperfunktion herbeizuführen, durchaus mit der prinzipiellen Wirkweise von Hörgeräten vergleichbar. Denn auch die Versorgungssituation bei Hörgeräten ist dadurch gekennzeichnet, dass ein in der Regel irreparabel beeinträchtigtes Hörvermögen durch die Veränderung eines äußeren Parameters (Erhöhung der Lautstärke des akustischen Signals im Ohr) an das Hörvermögen Gesunder angeglichen wird (zur Hörgeräteversorgung als unmittelbarer Behinderungsausgleich: BSG, Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 KR 20/08 R, Rn. 19, zitiert nach Juris). Nach Ansicht der Kammer ist das begehrte System nicht auf die Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung (§ 33 Abs. 1 S. 1, 1. Alt. SGB V) ausgerichtet (anders: LSG für das Saarland, Urteil vom 25.09.2019, Az.: L 2 KR 49/18 in Juris). Der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dient ein sächliches Mittel, wenn es im Schwerpunkt auch therapeutischen Zwecken dient und von dessen spezifischen Einsatz im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung, ein therapeutischer Erfolg erhofft wird (so Pitz in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 33 SGB V, Rn. 29 (Stand: 09.10.2024)). Grundlegendes Ziel einer Langzeit-Sauerstofftherapie ist es, die beeinträchtigte Körperfunktion der Atmung durch die Anreicherung der Atemluft mit zusätzlichem Sauerstoff wiederherzustellen/zu verbessern (siehe oben). Zwar zielt eine Sauerstoff-Langzeit-Therapie auch darauf ab, der Verschlimmerung dieser Erkrankung und insbesondere der Folgeerkrankungen entgegenzuwirken. Durch die Erhaltung der Aktivität der mit Flüssigsauerstoff versorgten Versicherten wird einem Rechtsherzversagen vorgebeugt, eine Schwächung der Atemmuskulatur sowie eine Inaktivitäts-Atrophie des muskulo-skelettalen Systems verhindert und zuletzt die Überlebensdauer verbessert (so LSG für das Saarland, Urteil vom 25.09.2019, Az.: L 2 KR 49/18, Rn. 55, zitiert nach Juris). Nach Ansicht der Kammer folgt hieraus jedoch nicht, dass der Schwerpunkt der Langzeit-Sauerstofftherapie darin liegt, auf die Erkrankung der Klägerin (COPD Gold-Stadium IV) kurativ-therapeutisch einzuwirken. Denn dieses Stadium der Erkrankung ist durch eine nicht reversible Einschränkung der Lungenventilation gekennzeichnet (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 261. Aufl., Stichwort: COPD (Seite 367)). Es handelt sich um gewünschte positive Nebeneffekte, die durch die Verbesserung der geschädigten Körperfunktion eintreten. Die Versorgung der Klägerin mit einem Flüssigsauerstoff-System ist zum Behinderungsausgleich auch im Einzelfall erforderlich. Dass ein Flüssigsauerstoff-System zur Versorgung der Klägerin grundsätzlich geeignet ist, ergibt sich schlüssig und für die Kammer nachvollziehbar aus dem Gutachten des MD vom 29.09.2023. Das durch die Klägerin begehrte Flüssigsauerstoff-System bietet gegenüber der gegenwärtigen Versorgung mit den Sauerstoffkonzentratoren auch wesentliche Gebrauchsvorteile. Bei der Versorgung mit Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich ist, da der Ausfall oder die Beeinträchtigung einer Körperfunktion den Krankheitsbegriff in der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt, die ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion soweit wie möglich wiederherzustellen oder zu verbessern. Demgemäß kann die Versorgung mit einem Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass der bisher erreichte Versorgungsstandard ausreichend sei, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem Menschen ohne Behinderung erreicht ist und das Hilfsmittel wesentlich Gebrauchsvorteile erwarten lässt, die sich nicht auf einem bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (so BSG, Urteil vom 14.06.2023, Az.: B 3 KR 8/21 R, Rn. 18, zitiert nach Juris). Solche wesentlichen Gebrauchsvorteile bringt die Versorgung der Klägerin mit dem begehrten Flüssigsauerstoff-System nach Auffassung der Kammer mit sich. So ist die Reichweite des Flüssigsauerstoff-Mobilsystems wesentlich höher, als die des vorhandenen mobilen Sauerstoffkonzentrators. Das Mobilsystem ist dadurch gekennzeichnet, dass Sauerstoff durch die Versicherten aus einem stationären Tank in kleinere Flaschen abgefüllt wird. Mit diesen kleinen Flaschen wird dann die Versorgung mit Sauerstoff außerhalb des Hauses für viele Stunden sichergestellt. Der Klägerin war es dementsprechend mit dem Mobilsystem möglich, längere Ausflüge zu machen. Demgegenüber ist die Akku-Laufzeit bei einem mobilen Sauerstoffkonzentrator auf ca. 2 Stunden begrenzt. Da ein externes Laden des Akkus nur begrenzt möglich ist, müssen mehrere Akkus mitgeführt und bei Bedarf ausgetauscht werden. Durch die Klägerin ist im Termin zur mündlichen Verhandlung schlüssig und nachvollziehbar dargetan worden, dass es für sie einen erheblichen Aufwand bedeutet, ständig darauf zu achten, dass die benötigten Akkus in aufgefülltem Zustand zur Verfügung stehen, wenn längere Ausflüge durchgeführt werden sollen. Des Weiteren bedeutet das Mitführen diese Akkus für die Klägerin, bei der ein kachektischer Ernährungszustand besteht (Körpergröße: 157 cm, Körpergewicht 40-43 kg), ein erhebliches die Mobilität einschränkendes Erschwernis. Nach Ansicht der Kammer besteht ein weiterer Gebrauchsnachteil des mobilen Sauerstoffkonzentrators in der Beeinträchtigung der kulturellen Teilhabe der Klägerin. Durch die Klägerin ist vorgetragen worden, dass sie mit diesem Gerät kaum an kulturellen Veranstaltungen, bei denen das Publikum üblicherweise leise ist (z.B.: Kinobesuche, Theaterbesuche, klassische Konzerte), teilnehmen kann. Im Termin zur mündlichen Verhandlung konnte sich die Kammer bei der Inaugenscheinnahme des mobilen Sauerstoffkonzentrators davon überzeugen, dass bei Betrieb des Geräts durchgehend deutlich wahrnehmbare Geräuschemissionen vorhanden sind. Als der Klägerin eine Kanüle herausgerutscht ist und als der Akku gewechselt wurde, ertönten deutliche piepsende Signaltöne. Vor diesem Hintergrund ist für die Kammer nachvollziehbar, dass die Klägerin mit diesem Gerät kaum die oben genannten kulturellen Veranstaltungen besuchen kann. Länger andauernde Veranstaltungen müssen durch die Klägerin zudem bei einem erforderlichen Akku-Tausch vorübergehend verlassen werden. Derartige Geräuschemissionen und Erschwernisse treten bei einem Mobilsystem nicht auf. Die Kombination eines Flüssigsauerstoff-Mobilsystems mit einem stationären Sauerstoffkonzentrator ist nicht möglich. Hintergrund ist, dass der benötigte Sauerstoff für das mobile System aus dem stationären Tank abgefüllt werden muss; der stationäre Konzentrator kann hierfür nicht genutzt werden. Auch die weiteren Tatbestandsvoraussetzungen des § 33 Abs. 1 S. 1, 3. Alt. SGB V sind gegeben. Das begehrte Flüssigsauerstoff-System ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und auch nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen. Eine vertragsärztliche Verordnung zur Versorgung der Klägerin mit Flüssigsauerstoff liegt vor. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Zwischen den Beteiligten ist die Versorgung der Klägerin mit einem Flüssigsauerstoff-System streitig. Die 1958 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Die Klägerin leidet u.a. an den folgenden Gesundheitsstörungen: -Zustand nach Lungenembolie -COPD GOLD-Stadium 4 -chronische respiratorischer Insuffizienz Typ I mit Sauerstoffpflichtigkeit -Lungenemphysem mit Bronchiektasen -Kachexie (Körpergröße: 157 cm, Gewicht: 40,00 kg). Seit dem Jahr 2007 ist die Klägerin sauerstoffpflichtig und war seither mit einem Flüssigsauerstoff-System versorgt. Dieses System bestand aus einem stationären Behälter in der Wohnung der Klägerin und einem kleinen Tragegerät für die Versorgung unterwegs. Wenn die Häuslichkeit verlassen werden sollte, füllte die Klägerin das mobile System aus dem stationären Behälter selbstständig mit Sauerstoff auf. Am 13.06.2023 kam es zu einem Telefonat der Beklagten mit dem behandelnden Arzt der Klägerin Herrn M. In diesem Telefonat ist durch den Arzt gegenüber der Beklagten bestätigt worden, dass die Klägerin demandfähig sei. Es wurde weiter angegeben, dass die Klägerin im Ruhezustand 3 l Sauerstoff und bei Belastung 4 l Sauerstoff in der Minute benötige. Der Arzt machte gegenüber der Beklagten deutlich, dass die Klägerin mit einem mobilen Sauerstoffkonzentrator nicht hinreichend versorgt sei, da sie während der kurzen Nutzungszeit nicht einmal die ärztliche Praxis aufsuchen könne. Auf den Telefonvermerk vom 13.06.2023 (Bl. 69 der Verwaltungsakte) wird Bezug genommen. Unter dem 03.08.2023 verordnete Herr M der Klägerin die Fortführung der permanenten Flüssigsauerstoff-Therapie. In der Verordnung war angegeben, dass die Klägerin einer permanenten Versorgung mit 2-3 l O2/Minute in Ruhe und 4 l O2/Minute bei Belastung bedürfe. Mit Bescheid vom 16.08.2023 regelte die Beklagte eine Kostenübernahme für die Flüssigsauerstoff-Therapie für die Zeit vom 01.08.2023 bis zum 30.09.2023. Die Beklagte erhob am 29.09.2023 ein Gutachten bei dem Medizinischen Dienst R (MD). In dem Gutachten gab der Leiter des BBZ K O an, dass aus gutachterlicher Sicht die Indikation für die Verordnung einer Sauerstoffversorgung mit einer Flussrate von 1-3 l/Minute nachvollzogen werden könne. Aus medizinischer Sicht seien keine Bedenken bezüglich einer alternativen Versorgung gegeben. Voraussetzung sei allerdings, dass diese Alternative die Anforderungen an die Sauerstoffversorgung der Klägerin hinsichtlich Flussrate, Verfügbarkeit, Praktikabilität und Reichweite erfülle. Die konkrete technische Umsetzung der sozialmedizinisch indizierten und mittels Flüssigsauerstoff ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich durchführbaren Sauerstoffversorgung der Klägerin sei nicht Gegenstand dieser sozialmedizinischen Stellungnahme. Mit Bescheid vom 16.10.2023 lehnte die Beklagte die weitere Versorgung der Klägerin mit Flüssigsauerstoff ab. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass die Versorgung mit Hilfsmitteln wirtschaftlich sein müsse. Bei vergleichbarer Funktion und vergleichbarem Nutzen seien nur die Kosten für die günstigere Alternative zu übernehmen. Nach der Empfehlung des MD sei die Versorgung mit einem stationären und einem mobilen Sauerstoff-Konzentrator ausreichend. Mit weiterem Bescheid vom 16.10.2023 regelte die Beklagte die Kostenübernahme für einen stationären sowie einen mobilen Sauerstoff-Konzentrator für die Zeit ab dem 16.10.2023 bis zum 15.04.2024. Auf die Bescheide vom 16.10.2023 (Bl. 50 und 103 der Verwaltungsakte) wird Bezug genommen. Durch die Klägerin werden die durch die Beklagte zur Verfügung gestellten Sauerstoff-Konzentratoren seit Oktober 2023 genutzt. Gegen den Bescheid vom 16.10.2023 legte die Klägerin mit Schreiben vom 31.10.2023 Widerspruch ein. Zur Begründung ihres Widerspruchs führte die Klägerin mit Schreiben vom 01.12.2023 aus, dass die Umversorgung auf eine O2-Konzentratorenlösung nicht den gewünschten Erfolg gebracht habe. Diese habe im Gegenteil zu einer weiteren Einschränkung und Verschlechterung der Situation geführt. Zur Stütze ihres Begehrens legte die Klägerin ein ärztliches Attest des Herrn M vom 24.11.2023 vor. In diesem war ausgeführt, dass der stationäre Sauerstoff-Konzentrator innerhalb der Wohnung der Klägerin rund um die Uhr laufe und mit einer Lautstärke von 40 dB die gesetzlich empfohlenen Werte überschreite. Es handele sich um eine anhaltende Lärmquelle die zu einer höheren Belästigung mit potenziellen Gesundheitsrisiken führe. Für eine Lärmreduktion durch das Abstellen des Konzentrators in einem Nebenraum bestehe aufgrund der offenen Bauweise der Wohnung der Klägerin keine Möglichkeit. In Bezug auf dem mobilen Konzentrator gab Herr M an, dass dessen Laufzeit die Laufzeit der bisherigen Versorgung unterschreite. Dies führe zu einer weiteren Einschränkung von Mobilität und Lebensqualität der Klägerin. Durch den MD sei im Gutachten vom 28.09.2023 darauf hingewiesen worden, dass die Sauerstoffversorgung der Klägerin die Anforderungen hinsichtlich Flussrate, Verfügbarkeit, Praktikabilität und Reichweite erfüllen müsse. Dies sei mit der Umstellung auf die Konzentratoren nicht gegeben. Mit Widerspruchsbescheid vom 02.05.2024 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass die Versorgung mit Hilfsmitteln in § 33 Absatz 1 S. 1 und 2 SGB V geregelt sei. Zur Feststellung, ob im Einzelfall der Klägerin die medizinische Notwendigkeit für die beantragte Versorgung bestehe, sei der MD eingebunden worden. Dieser sei in seiner sozialmedizinischen Stellungnahme zu dem Ergebnis gelangt, dass die Versorgung mit einem stationären und mobilen Sauerstoffkonzentrator aus medizinischer Sicht möglich sei. Vor dem Hintergrund der rechtlichen Vorgaben und der Einschätzung des MD habe für die Beklagte leider keine Möglichkeit bestanden, die weiteren Kosten für ein Flüssigsauerstoff-System zu tragen. Am 29.05.2024 hat die Klägerin die vorliegende Klage bei dem Sozialgericht Speyer erhoben. Die Klägerin macht geltend, dass sie mit dem mobilen Sauerstoff-Konzentrator größte Probleme habe. So habe die zu diesem Konzentrator gehörige Batterie eine Laufzeit von ca. 2 Stunden, ohne das ein externes Laden des Akkus möglich sei. Deshalb sei sie gezwungen, bei längeren Ausflügen mehrere Akkus mit erheblichem Gewicht mitzunehmen. Die Klägerin führt aus, dass sie zu Hause ständig darauf achten müsse, dass die Akkus im Ladegerät sind, damit diese in aufgefülltem Zustand mitgenommen werden können. Ihr ganzes Leben drehe sich nur noch darum, dass der mobile Sauerstoffkonzentrator bei Ausgängen mit Energie versorgt sei. Die Klägerin führt aus, dass sie noch mobil sei und solange als möglich normal am Leben teilhaben wolle. Die Klägerin trägt weiter vor, dass das mobile Gerät derart laut sei, dass Sie an keiner kulturellen Veranstaltung, wie z.B. Kino, Theater, Konzert etc. teilnehmen könne. Selbst im Wartezimmer der Ärzte werde das Geräusch als sehr störend wahrgenommen. Die Klägerin gibt an, dass die bisherige Versorgung mit Flüssigsauerstoff praktikabler gewesen sei. Der Sauerstoff sei alle 14 Tage an einem festen Termin gebracht worden. Es habe für sie gar keine Einschränkung dargestellt, immer am Dienstag auf den Lieferanten zu warten. Die Klägerin beantragt: die Beklagte wird unter Aufhebung des Ablehnungsbescheids vom 16.10.2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 02.05.2024 verurteilt, die weiteren Kosten für das Flüssigsauerstoff-System zu übernehmen. Die Beklagte beantragt: die Klage wird abgewiesen. Die Beklagte wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsbescheid macht ergänzend geltend, dass das Flüssigsauerstoff-System dem Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs zuzuordnen sei. Denn durch dieses System werde die beeinträchtigte Atmungsfunktion nicht ersetzt, sondern nur teilweise kompensiert. Im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs sei die Versorgung mit einem Flüssigsauerstoff-System als Hilfsmittel nicht erforderlich, da die Klägerin mit einem mobilen Sauerstoffkonzentrator mindestens genauso gut versorgt sei. Großer Vorteil dieser Versorgung sei, dass keine Abhängigkeit von etwaigen Serviceleistungen des Anbieters bestehe. Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 16.01.2025 wurde der mobile Sauerstoffkonzentrator durch die Kammer in Augenschein genommen. Im Hinblick auf das Ergebnis der Inaugenscheinnahme wird auf die Niederschrift über den Termin zur mündlichen Verhandlung vom 16.01.2025 Bezug genommen. Zur weiteren Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.