S 1 KR 43/05

Anspruch auf kieferorthopädische Sachleistung bei Wahl eines ausgeschiedenen Vertragszahnarztes • Versicherter kann nach § 29 i.V.m. § 95b Abs.3 SGB V unter den Voraussetzungen des § 95b auch einen ehemaligen Vertragszahnarzt als Behandler wählen; § 76 SGB V steht dem nicht entgegen. • § 95b Abs.3 SGB V begründet eine gesetzliche Nachhaftung des ausgeschiedenen Vertrags(zahn)arztes gegenüber der Krankenkasse; die Vergütung ist auf den einfachen GOZ-Satz beschränkt. • Die Krankenkasse hat den Heil- und Kostenplan eines ehemaligen Vertragszahnarztes zu genehmigen und die entsprechende kieferorthopädische Sachleistung zu gewähren, wenn die leistungsrechtlichen Voraussetzungen nach § 29 SGB V vorliegen und die vertragszahnärztliche Versorgung im Bedarfsplanungsbereich nicht wiederhergestellt ist. Der 1993 geborene Kläger ist familienversichert und benötigt kieferorthopädische Behandlung. Die behandelnde Fachzahnärztin für Kieferorthopädie (Beigeladene) verzichtete im Jahr 2004 zusammen mit weiteren Kolleginnen und Kollegen auf ihre vertragszahnärztliche Zulassung. Die Beigeladene reichte einen privatärztlichen Behandlungs- und Kostenplan vom 14.07.2004 ein; die Beklagte lehnte Genehmigung und Sachleistung mit Verweis auf § 76 SGB V ab und verwies auf zugelassene Kieferorthopäden. Der Kläger klagte nach erfolglosem Widerspruch und stellte den Antrag auf Genehmigung des Behandlungsplans und Gewährung der Behandlung als Sachleistung. Die Beklagte berief sich darauf, § 95b SGB V habe lediglich Auswirkungen auf Kostenerstattung und beschränke nicht das Wahlrecht im Rahmen der Sachleistung; sie hielt ihre Ablehnung für rechtmäßig. • Klage ist zulässig als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage; die Beklagte hat im Vorverfahren eine grundsätzliche Wahlrechtsentscheidung getroffen, die auch die Umstellung auf einen Sachleistungsanspruch umfasst. • Anspruchsgrundlage sind §§ 29, 95b Abs.3 SGB V: § 29 begründet den Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung, § 95b Abs.3 regelt die Rechtsstellung von Vertrags(zahn)ärzten, die in einem abgestimmten Verfahren auf Zulassung verzichtet haben. • Systematisch und historisch ist § 95b SGB V nicht an § 13 Abs.3 SGB V (Kostenerstattung bei Systemversagen) anknüpfend zu verstehen; § 95b schafft eine gesetzliche Nachhaftung des ausgeschiedenen Vertragszahnarztes gegenüber der Krankenkasse mit Befreiungswirkung und Begrenzung der Vergütung auf den einfachen GOZ-Satz. • Das Sachleistungsprinzip (§§ 2 Abs.2, 69 ff., 76 SGB V) wird dadurch gewahrt, dass die Krankenkasse die reduzierte Vergütung mit befreiender Wirkung an den ausgeschiedenen Zahnarzt zahlt; die Regelung dient der Sicherstellung der Versorgung und dem Schutz der Versicherten vor unbegrenzten Privatkosten. • Die Beklagte hat zu Unrecht die Genehmigung des Heil- und Kostenplans vom 14.07.2004 und damit die Gewährung der entsprechenden Sachleistung verweigert, da die leistungsrechtlichen Voraussetzungen des § 29 SGB V vorliegen und im Bedarfsplanungsbereich die vertragszahnärztliche Versorgung noch nicht wiederhergestellt ist. • Die Beigeladene fällt unter den Kreis der in § 95b SGB V erfassten ehemaligen Vertrags(zahn)ärzte; sie ist verpflichtet, die Behandlung zu den in § 95b Abs.3 geregelten Bedingungen durchzuführen, und die Krankenkasse ist zur Zahlung der auf den einfachen GOZ-Satz begrenzten Vergütung verpflichtet. Die Klage ist erfolgreich: Der Bescheid der Beklagten vom 3.11.2004 (in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.1.2005) wurde aufgehoben. Die Beklagte wurde verpflichtet, den Behandlungsplan der Zahnärztin Dr. I. vom 14.07.2004 zu genehmigen und dem Kläger die kieferorthopädische Behandlung nach diesem Plan als Sachleistung zu gewähren. Die Entscheidung beruht darauf, dass § 95b Abs.3 SGB V Versicherte berechtigt, in Ausnahmefällen einen ehemaligen Vertragszahnarzt zu wählen und die Krankenkasse die auf den einfachen GOZ-Satz beschränkte Vergütung mit befreiender Wirkung zu zahlen hat, sofern die Voraussetzungen des § 29 SGB V erfüllt sind und die vertragszahnärztliche Versorgung im Bedarfsplanungsbereich noch nicht wiederhergestellt ist. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Auslagen des Klägers und der Beigeladenen.