S 15 KR 6688/18

Leitsatz: 1. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten gemäß §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 S. 1 KHEntgG.(Rn.15) 2. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Diese richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall.(Rn.17) 3. Die Krankenkasse ist nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB 5 verpflichtet, zur Notwendigkeit der Leistung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen. Diese Prüfung ist nach § 39 Abs. 1 Nr. 1 SGB 5 spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen.(Rn.19) 4. Nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB 5 sind Krankenkasse und MDK auf die Daten beschränkt, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung zur Verfügung gestellt hat. Die Prüfung beschränkt sich danach auf den Sachverhalt, wie er sich aus den nach § 301 Abs. 1 SGB 5 übermittelten Daten darstellt.(Rn.20) 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.203,85 € zzgl. Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 22. September 2018 zu zahlen. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Nach Anhörung der Beteiligten im Erörterungstermin vom 27. Juni 2019 konnte das Gericht nach § 105 Abs. 1 SGG durch Gerichtsbescheid entscheiden, da der Sachverhalt geklärt ist und der Rechtsstreit keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist. I. Die Klage ist zulässig. Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt, denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 5). II. Die Klage ist darüber hinaus auch voll umfänglich begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 7.203,85 Euro zuzüglich Zinsen. Anspruchsgrundlage des Vergütungsanspruchs für eine stationäre Behandlung ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i. V. m. § 7 S. 1 Nr. 1 KHEntgG und dem Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V für das Land Baden-Württemberg. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und - was vorliegend streitig ist - im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, B 1 KR 25/13 R, juris). Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in der Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen. Nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V) ist nur dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung allein mit Hilfe der besonderen Mittel eines Krankenhauses durchgeführt werden kann. Die Krankenhausbehandlung wird gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist auf vollstationäre Behandlung gerichtet, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V; vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21. Januar 2015, L 5 KR 731/13, juris). Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Maßnahmen dürfen daher z. B. nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen; ebenso unterfallen rein pflegerische Maßnahmen nicht der Leistungspflicht der Krankenkassen, vielmehr müssen diese als Teil einer ärztlichen Behandlung dieser Behandlung untergeordnet sein. Besondere Mittel des Krankenhauses sind eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit präsenter oder rufbereiter Arzt. Dabei erfordert die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung weder den Einsatz aller dieser Mittel noch ist er stets ausreichend. Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 08. Juni 2011, L 9 KR 504/08, juris). Zu beachten ist, dass die vollstationäre Behandlung als intensivste Form der Krankenhausbehandlung als ultima ratio normiert ist. Die notwendige medizinische Behandlung muss in jeder Hinsicht und ausschließlich mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden können Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlungen einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung (vgl. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, B 1 KR 27/13 R; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14.Juni 2013, L 1 KR 170/11, juris). Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall (vgl. BSGE 99, 111, Rn. 15). Der Prüfungsumfang ist im vorliegenden Fall allerdings zur Überzeugung der Kammer stark eingeschränkt. Indem die Beklagte es unterlassen hat, eine MDK-Prüfung im Verhältnis zur Klägerin einzuleiten, ist eine Präklusionswirkung in Hinblick auf mögliche medizinische Einwendungen eingetreten. Gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Nach § 275 Abs. 1c Satz 1 und 2 SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Die Regelung in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V hat zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 17, juris). Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirkt auch im Gerichtsverfahren fort (BSG, a.a.O., Rn. 24, juris). Die Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG wird durch eine unterlassene MDK-Prüfung eingeschränkt. Dies gilt insbesondere in Hinblick darauf, dass der Gesetzgeber die behördliche Sachverhaltsermittlung durch die bereichsspezifische Sonderregelung in § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V unter ein besonderes Beschleunigungsgebot gestellt hat (BSG, a.a.O., Rn. 26, juris). Die gesetzliche Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V ist zudem Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten. Sie soll eine schnelle Abwicklung und Abrechnung der großen Zahl der Behandlungsfälle ermöglichen und das Vertrauen der Beteiligten auf den Abschluss der Leistungsabrechnung schützen. Mit diesem Schutzzweck wäre es unvereinbar, wenn anstelle des nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zur Prüfung berufenen, wegen Ablaufs der Sechs-Wochen-Frist aber nicht mehr befugten MDK nunmehr die Sozialgerichte an dessen Stelle erstmals den von einer Krankenkasse aufgeworfenen medizinischen Zweifelsfragen nachgehen und in aller Regel umfangreich Beweis erheben müssten. Sie würden hierdurch nachhaltig in die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingreifen und im vorgerichtlichen Verfahren nicht mehr zulässige Einzelfallprüfungen im Sozialgerichtsprozess durchführen, obwohl der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V bewusst derartige Einzelfallprüfungen beschränken und stattdessen die Stichprobenprüfung nach § 17c Abs. 2 KHG aufwerten wollte (BSG, a.a.O., n. 28, juris). Es besteht ein Beweisverwertungsverbot bzgl. der Patientenakte (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 30; ebenso. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 01. Februar 2018, S 18 KR 5146/16, jeweils juris). Ebenso ist es nicht ausreichend, dass die Beklagte gegenüber dem Versicherten im Verwaltungsverfahren aufgrund dessen Antrag bei der Beklagten den MDK beauftragt hat. Die Ablehnung gegenüber dem Versicherten, auf die sich die Beklagte beruft, berührt insofern nicht den Vergütungsanspruch der hiesigen Klägerin. Insofern ist das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus vom Behandlungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versichertem sowie vom Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse, kraft dessen der Versicherte nach Maßgabe des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V die Krankenhausbehandlung als Naturalleistung (Sachleistung) verlangen kann zu trennen (vgl. BSG, Urteil vom 11. April 2002, B 3 KR 24/01 R). Wie bereits ausgeführt, entsteht die Zahlungspflicht der Krankenkasse im Abrechnungsverhältnis, das für den Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse entscheidend ist, unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (vgl. bspw. BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R, juris). Insofern geht hier die Beklagte also zu Unrecht davon aus, dass die im Versicherungsverhältnis getroffene Feststellung, die Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer Magenband-OP lägen nicht vor, auf das Abrechnungsverhältnis durchschlägt und deshalb ein Zahlungsanspruch des Krankenhauses nicht entstanden ist. Die Kammer schließt sich hier dem BSG an, welches bereits entschieden hat, dass die im Versicherungsverhältnis ergangene bindende Leistungsablehnung mangels Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit für das Abrechnungsverhältnis ohne Bedeutung ist (Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 11. April 2002, B 3 KR 24/01 R, jeweils juris). Diese Rechtsprechung weitergeführt, kann auch die Befassung des MDK im Verwaltungsverfahren zwischen Krankenkasse und Versichertem als vorgelagerte Prüfung des Bestehens eines Sachleistungsanspruchs freilich nicht das MDK-Prüfverfahren im Verhältnis zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse i. R. d. nachgelagerte Abrechnungsprüfung ersetzen. Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG, Urteil vom 16. Mai 2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunftsund Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen. Insofern sind aus Sicht der Kammer auch die insofern ausschließlich vorgelegten Unterlagen aus dem Verwaltungsverfahren zwischen dem Versicherten und der Krankenkasse hier nicht heranzuziehen. Die von der Beklagten genannten Entscheidungen des BSG (Urteil vom 18.12.2018, B 1 KR 40/17 R; Urteil vom 19. Dezember 2017, B 1 KR 19/17 R) sind mit dem vorliegenden Streitfall freilich nicht zu vergleichen - denn dort hat jedes Mal ein MDK- Prüfverfahren im Verhältnis zwischen Krankenhaus uns Krankenkasse stattgefunden. Vorliegend ist dies nicht der Fall mit der Konsequenz des Beweisverwertungsverbots (aaO). Die Prüfung beschränkt sich daher auf den Sachverhalt, wie er sich aus den nach § 301 Abs. 1 SGB V übermittelten Daten darstellt. Diesen lässt sich lediglich entnehmen, dass bei Adipositas-Erkrankung eine vollstationäre Behandlung durchgeführt wurde und eine Aufnahme in der allgemeinen Chirurgie erfolgte. Dabei wurde die DRG K04Z (Großer Eingriff bei Adipositas) abgerechnet. Anhaltspunkte, warum diese Behandlung nicht erforderlich gewesen sein sollte, lassen sich den Angaben nicht entnehmen. Von einer Erforderlichkeit der stationären Behandlung ist daher auszugehen. Etwas Anderes folgt auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten Entscheidungen des SG Augsburg. Der Vergütungsanspruch ist auch fällig. Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt nach der Rechtsprechung des BSG eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. Verpflichtungen voraus, insbesondere aus § 301 SGB V. Die Informationen nach § 301 SGB V wurden der Beklagten übermittelt. Etwas Gegenteiliges ist weder ersichtlich noch vorgetragen. Der Anspruch ist damit fällig. Der Zinsanspruch der Klägerin folgt aus § 19 Abs. 3 KHBV. Danach kann ein Krankenhaus bei Überschreiten des Zahlungsziels von 30 Tagen nach Übermittlung des Rechnungssatzes ab dem Fälligkeitstag Verzugszinsen berechnen, ohne dass es einer Mahnung bedarf. Die Übermittlung erfolgte am 22. August 2018. Die 30-Tage-Frist lief damit am 21. August 2018 ab. Ab diesem Tag besteht ein Anspruch auf Verzugszinsen, geltend gemacht hat die Klägerin jedoch Verzugszinsen erst ab dem 22. September 2018. Der Verzugszinssatz beträgt nach § 19 Abs. 3 S. 2 KHBV fünf Prozentpunkte über dem jeweiligen Basiszinssatz gem. § 247 Abs. 1 BGB. III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. In der Zeit vom 13. August 2018 bis zum 17. August 2018 wurde der bei der Beklagten Versicherte E. L. (geb. am ... 1962) im Klinikum der Klägerin stationär behandelt. Bei dem Versicherten wurde eine sogenannte Schlauchmagen-Operation bei Adipositas-Erkrankung (BMI von 59) durchgeführt. Für die erbrachten Leistungen rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten mit Rechnung vom 22. August 2018 den Betrag von 7.203,85 € ab. Die Rechnung wurde von der Beklagten jedoch nicht beglichen. Ein MDK-Verfahren wurde nicht eingeleitet. Am 06. Dezember 2018 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Stuttgart erhoben. Die in der S3- Richtlinie genannten Kriterien seien bei dem Versicherten erfüllt gewesen. Da die Beklagte kein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 c SGB V eingeleitet habe, unterliege die Patientenakte einem Beweisverwertungsverbot. Dies gelte ebenfalls für von der Beklagten einzuholende MDK- Stellungnahme. Laut BSG (BSG, Urteil vom 11. April 2002, B 3 KR 24/01 R; Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R) berühre eine (bestandskräftige) Ablehnung, welche von einer Krankenkasse gegenüber einem Versicherten ausgesprochen worden sei, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht. Eine Befassung des MDK im Verwaltungsverfahren zwischen dem Versicherten und seiner Krankenkasse ersetze nicht die nachgelagerte Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1 c SGB V zwischen Krankenkasse und Krankenhaus. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.203,85 Euro nebst Zinsen i. H. v. fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 22. September 2018 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte habe im vorliegenden Fall den MDK nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V eingeschaltet, nachdem der Versicherte bei ihr einen Antrag auf Kostenübernahme der stationären Magenband OP am 20. Oktober 2017 (Eingang bei der Beklagten) gestellt habe. Dies habe ergeben, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine adipositaschirurgische Maßnahme nicht erfüllt seien. Insofern habe die Beklagte den Antrag auch mit Widerspruchsbescheid vom 02. Juli 2018 abgelehnt. Da demnach bereits eine sozialmedizinische Bewertung gem. § 275 SGB V zu dem hier strittigen Sachverhalt stattgefunden habe, könne ein Beweisverwertungsverbot im vorliegenden Fall nicht eingreifen, auch unter Verweis auf die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.12.2017, B 1 KR 19/17 R; Urteil vom 18.12.2018, B 1 KR 40/17 R). Zudem bestehe nach der aktuellen Rechtsprechung ein Anspruch auf eine bariatrische OP nur dann, wenn diese Maßnahme sich als Ultima Ratio darstelle, was sich aus dem Grundsatzurteil des BSG (Urteil vom 19. Februar 2003, B 1 KR 1/02 R) ergebe. Auch sei auf die Rechtsprechung des SG Augsburg zu verweisen, welche die Argumentation der Klägerin widerlegte, dass bei einem BMI von > 50 eine konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg sei (SG Augsburg, Urteil vom 29. Mai 2018, S 6 KR 588/16; Urteil vom 11. Februar 2019, S 10 KR 589/16). Zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat am 27. Juni 2019 ein Erörterungstermin stattgefunden. Im Rahmen des Erörterungstermins kündigte die Vorsitzende an, durch Gerichtsbescheid zu entscheiden. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.