S 4 KA 4572/12

Keine Vergütung für Beratung von Männern durch Frauenarzt ohne EBM-Voraussetzungen • Frauenärzte sind vertragsärztlich auf ihr Fachgebiet beschränkt; Honoraransprüche für die Behandlung von Männern bestehen nur, wenn der EBM eine ausdrückliche Ausnahme oder eine zulässige Adnex-Leistung vorsieht. • EBM 8.5 Nr. 9 regelt seit 01.01.2010 die Ausnahmeregelung für Behandlung von Männern durch Frauenärzte im Rahmen der Reproduktionsmedizin und erlaubt die Abrechnung bestimmter Leistungspositionen nur im Behandlungsfall neben der Gebührenposition 08540. • Ein Vertrauensschutz gegenüber künftig rechtswidrigen Abrechnungen durch wiederholte Duldung der Krankenkasse besteht nicht. • Die sachlich-rechnerische Richtigstellung nach §§ 75 SGB V, 45 Abs. 2 S.1 BMV-Ä bzw. 34 Abs.4 EKV-Ä ist zulässig, wenn fachfremde Leistungen abgerechnet wurden. Der Kläger ist Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und rechnete in mehreren Quartalen die Grundpauschale 08211 auf Behandlungsscheinen von Männern ab, die er im Zusammenhang mit Sterilitätsdiagnostik beriet. Die beklagte Krankenkasse strich diese Abrechnungen in Honorarbescheiden und zog Beträge ein; zunächst musste sie für ein Quartal nach Widerspruch nachvergüten, später wies sie Widersprüche zurück. Der Kläger focht die Widerspruchsbescheide vor dem Sozialgericht an, nahm Teile der Klage zurück und berief sich auf eine grundsätzliche Abrechnungsfähigkeit nach EBM sowie auf eine Adnex-Leistung; in den streitigen Fällen hat er jedoch nicht die GO-Nr. 08540 abgerechnet. Das Gericht prüfte, ob die Abrechnung der Gebührenziffer 08211 für Männer in den vorliegenden Fällen zulässig ist. • Der Kläger ist vertragsärztlich nur für das Fachgebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe zugelassen; Leistungen an Männern liegen grundsätzlich außerhalb dieses Fachgebiets und begründen keinen Honoraranspruch. • Zur Behandlung im vertragsärztlichen Sinn zählt auch Beratung; Abrechnungen auf Behandlungsscheinen von Männern sind deshalb ausgeschlossen, soweit der EBM keine Ausnahme vorsieht oder keine zulässige Adnex-Leistung vorliegt (§§ 75 SGB V, 45 Abs.2 S.1 BMV-Ä, 34 Abs.4 EKV-Ä relevant). • Adnex-Leistungen sind gebietsfremde Leistungen, die in engem medizinisch-persönlichem Zusammenhang mit einer gebietskonformen Leistung stehen und deren Unterlassung den Erfolg der fachgemäßen Leistung gefährden würde. • Seit 01.01.2010 regelt EBM 8.5 Nr. 9 die Ausnahmeregelung: Frauenärzte dürfen bestimmte Positionen für Männer nur neben der Gebührenposition 08540 im selben Behandlungsfall abrechnen. • Der Behandlungsfall ist als Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Praxis im Kalendervierteljahr definiert (§ 21 Abs.1 BMV-Ä / § 25 Abs.1 EKV). • Der Kläger hat zu Protokoll erklärt, in den streitigen Fällen niemals die Position 08540 abgerechnet zu haben; damit sind die Voraussetzungen des EBM 8.5 Nr.9 nicht erfüllt und die Abrechnung der 08211 für Männer unzulässig. • Das BVerfG-Urteil 1 BvR 2383/10 betrifft berufsrechtliche Sanktionen und die Berufsausübungsfreiheit, nicht jedoch einen Honoraranspruch aus der GKV; daher ist es hier nicht anwendbar. • Ein früheres Duldungsverhalten der Beklagten begründet keinen Vertrauensschutz für künftige rechtswidrige Abrechnungen; die streitigen Beträge sind zudem unerheblich im Verhältnis zum Gesamthonorar. • Folglich war die sachlich-rechnerische Richtigstellung durch die Beklagte zulässig und die Abrechnungen sind von der Vergütung auszunehmen. Die Klage wird abgewiesen; der Kläger hat keinen Anspruch auf Vergütung der gestrichenen Gebührenziffern 08211 für die Behandlung/ Beratung von Männern, weil die für eine Ausnahme nach EBM 8.5 Nr.9 nötliche Abrechnung der Position 08540 im gleichen Behandlungsfall fehlt. Die Bescheide der Beklagten sind somit rechtmäßig und die Richtigstellung nach §§ 75 SGB V, 45 Abs.2 S.1 BMV-Ä bzw. 34 Abs.4 EKV-Ä zulässig. Ein auf früherer Duldung beruhender Vertrauensschutz greift nicht; das BVerfG-Urteil zu berufsrechtlichen Sanktionen ändert nichts an der fehlenden Leistungsberechtigung nach dem EBM. Der Kläger trägt die Prozesskosten; der Streitwert wird auf 107,15 EUR festgesetzt.