AN 4 K 23.219

Leitsatz: 1. Eine Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs liegt unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgebots nur dann vor, wenn ohne den Widerruf der Approbation das Vertrauen der Allgemeinheit in die Integrität der Ärzteschaft gestört und damit das wichtige Gemeinschaftsgut der Gesundheitsversorgung des einzelnen Patienten und der Bevölkerung gefährdet wäre. (Rn. 51) (redaktioneller Leitsatz) 2. Der Anwendungsbereich des § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 BÄO erstreckt sich auf alle berufsbezogenen, dh mit der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit in nahem Zusammenhang stehenden, Handlungen und Unterlassungen sowie auch Straftaten außerhalb des beruflichen Wirkungskreises, wenn es sich dabei um gravierende Verfehlungen handelt. (Rn. 52) (redaktioneller Leitsatz) 3. Ein Arzt, der sich um des eigenen Vorteils willen über die finanziellen Interessen Dritter hinwegsetzt und diesen einen erheblichen Schaden zufügt, um sich eine nicht nur vorübergehende wiederholte Einnahmequelle von erheblichem Gewicht zu verschaffen, verliert bei objektiver Würdigung das notwendige Vertrauen in eine vorrangig am Wohl der Patienten orientierte Berufsausübung. (Rn. 56) (redaktioneller Leitsatz) 4. Die korrekte Abrechnung der ärztlichen Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen gehört zu den Berufspflichten eines Arztes. (Rn. 56) (redaktioneller Leitsatz) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Bescheid des Beklagten vom 23. Dezember 2022 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO ist die Approbation als Arzt zu widerrufen, wenn sich der Arzt eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus welchem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt. 1. Der Bescheid ist formell rechtmäßig. Die Regierung von Unterfranken ist gemäß § 12 Abs. 4 Satz 1 der Bundesärzteordnung (BÄO) i.V.m. § 1 Satz 1 Nr. 2 der Verordnung über die zuständigen Behörden zum Vollzug des Rechts der Heilberufe (HeilBZustV) für die Widerrufsentscheidung zuständig. Die gemäß Art. 28 Abs. 1 BayVwVfG erforderliche Anhörung erfolgte mit Schreiben vom 6. September 2022. 2. Der Bescheid ist auch materiell rechtmäßig. Nach der im Zeitpunkt des Bescheiderlasses maßgebenden Sach- und Rechtslage war die der Klägerin erteilte ärztliche Approbation zu widerrufen. 2.1. Vorliegend hat sich die Klägerin eines Verhaltens schuldig gemacht, aus welchem sich ihre Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt. 2.1.1. Ein Arzt ist zur Ausübung des ärztlichen Berufs im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO unwürdig, wenn er durch sein Verhalten nicht mehr das Ansehen und das Vertrauen besitzt, das für die Ausübung seines Berufs unabdingbar nötig ist. Für die Beurteilung der Berufsunwürdigkeit als Voraussetzung für den Widerruf der Approbation kommt es auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens an, wobei es einer auf die Person des Betroffenen bezogenen (in die Zukunft gerichteten) Gefahrenprognose nicht bedarf (BayVGH, B.v. 26.10.2023 – 21 ZB 20.2575 – juris Rn. 17). Die Feststellung der Berufsunwürdigkeit ist mit Blick auf den grundgesetzlich gewährleisteten Schutz der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) und das Verhältnismäßigkeitsgebot an hohe Voraussetzungen geknüpft. Eine Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs liegt daher nur vor, wenn ohne den Widerruf der Approbation das Vertrauen der Allgemeinheit in die Integrität der Ärzteschaft gestört und damit das wichtige Gemeinschaftsgut der Gesundheitsversorgung des einzelnen Patienten und der Bevölkerung gefährdet wäre. Anlass für den Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit können mithin nur gravierende Verfehlungen sein, die geeignet sind, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den Berufsstand nachhaltig zu erschüttern, bliebe das Verhalten für den Fortbestand der Approbation folgenlos (BayVGH, U.v. 28.7.2017 – 21 B 16.2065 – juris Rn. 29 unter Bezugnahme auf BVerfG, Kammerbeschluss v. 28.8.2007 – 1 BvR 1098/07 – juris; BVerwG, B.v. 13.2.2014 – 3 B 68/13 – juris Rn. 12). Der Arzt muss ein schwerwiegendes Fehlverhalten gezeigt haben, das mit dem Berufsbild und den allgemeinen Vorstellungen von der Persönlichkeit eines Arztes nicht zu vereinbaren ist (vgl. BVerwG, B.v. 28.1.2003 – 3 B 149/02 – juris Rn. 4). Ob ein gravierendes Fehlverhalten vorliegt, hängt dabei von den Umständen des Einzelfalls ab und entzieht sich einer fallübergreifenden Klärung (BVerwG, B.v. 20.9.2012 – 3 B 7/12 – juris Rn. 4; B.v. 31.7.2019 – 3 B 7/18 – juris Rn. 10; B.v. 18.8.2011 – 3 B 6/11 – juris Rn. 8; BayVGH, B.v. 26.11.2023 – 21 ZB 20.2575 – Rn. 32). Zu berücksichtigen ist insoweit auch, dass es bei der Aufhebung einer Approbation als Arzt nicht um eine Sanktion des Fehlverhaltens geht, sondern um den Schutz des Ansehens der Ärzteschaft in der Öffentlichkeit sowie um die Bewahrung des Bilds vom helfenden und heilenden Arzt und damit um eine Maßnahme der Gefahrenabwehr zum Schutz des besonders wichtigen Gemeinschaftsguts der Volksgesundheit (vgl. BVerwG, B.v. 31.7.2019 – 3 B 7/18 – juris Rn. 12, 15). Das Schutzgut der Volksgesundheit, in dessen Interesse Patienten die Gewissheit haben müssen, sich dem Arzt als ihrem Helfer uneingeschränkt anvertrauen zu können und nicht etwa durch Misstrauen davon abgehalten werden, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, ist ein besonders wichtiges Gemeinschaftsgut (BVerfG, B.v. 8.9.2017 – 1 BvR 1657/17 – juris Rn. 13; BVerwG, U.v. 16.9.1997 – 3 C 12/95 – juris Rn. 19). Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts kann der für die Annahme der Unwürdigkeit erforderliche Ansehens- und Vertrauensverlust auch durch Straftaten bewirkt werden, die nicht im Arzt-Patienten-Verhältnis angesiedelt sind. Der Anwendungsbereich des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO erstreckt sich nicht nur auf das Verhalten eines Arztes bei der Behandlung von Patienten, also auf den Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit. Er erfasst darüber hinaus alle berufsbezogenen, d.h. mit der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit in nahem Zusammenhang stehenden, Handlungen und Unterlassungen sowie auch Straftaten außerhalb des beruflichen Wirkungskreises, wenn es sich dabei um gravierende Verfehlungen handelt (vgl. etwa BVerwG, B.v. 31.7.2019 – 3 B 7/18 – juris Rn. 9; BVerwG, B.v. 28.8.1995 – 3 B 7/95 – juris Rn. 10; BVerfG, B.v. 8.9.2017 – 1 BvR 1657/17 – juris Rn. 8ff.; BayVGH, B.v. 26.11.2023 – 21 ZB 20.2575 – Rn. 24, 33). Dabei setzt eine Unwürdigkeit im Sinn des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO nicht zwingend die Begehung einer vollendeten Straftat, eines Verbrechens (§ 12 Abs. 1 StGB) oder die Verhängung einer bestimmten Mindeststrafe voraus (vgl. BVerwG, B.v. 20.9.2012 – 3 B 7/12 – juris Rn. 4). Bei der Beurteilung, ob ein schwerwiegendes Fehlverhalten des Arztes vorliegt, das geeignet ist, das für eine ordnungsgemäße ärztliche Aufgabenerfüllung erforderliche Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient nachhaltig zu erschüttern, sind alle Umstände der Verfehlung(en) zu berücksichtigen, wie etwa Art, Schwere und Dauer des Fehlverhaltens, das verhängte Strafmaß sowie die Strafzumessungserwägungen. Darüber hinaus ist zu prüfen, ob im maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens Umstände vorliegen, die dazu führen, dass von einer Berufsunwürdigkeit nicht oder nicht mehr ausgegangen werden kann (BVerwG, B.v. 31.7.2019 – 3 B 7/18 – juris Rn. 13 unter Verweis auf BVerfG, B.v. 8.9.2017 – 1 BvR 1657/17 – juris Rn. 14). 2.1.2. Unter Zugrundelegung dieser rechtlichen Maßstäbe ist vorliegend festzustellen, dass die Klägerin ein Verhalten gezeigt hat, aus dem sich in dem für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage maßgebenden Zeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens ihre Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt. Zu dieser Wertung gelangt die Kammer nicht aus der bloßen Tatsache der strafrechtlichen Ahndung des inmitten stehenden Abrechnungsbetrugs, sondern aufgrund der ihr obliegenden eigenständigen Prüfung (vgl. hierzu BayVGH, B.v. 11.5.2016 – 21 ZB 15.2776 – juris Rn. 14) des vorliegenden Aktenmaterials und hier insbesondere der Feststellungen in dem gegen die Klägerin ergangenen rechtskräftigen Strafurteil des Amtsgerichts … vom 31. Mai 2022, wonach sie sich wegen Betrugs in 22 Fällen gemäß §§ 263 Abs. 1, Abs. 3 Satz 1, Satz 2 Nr. 1, 53 StGB schuldig gemacht hat. Das der strafrechtlichen Verurteilung zugrundeliegende Verhalten der Klägerin führt bei Würdigung aller Umstände dazu, dass sie nicht mehr das für die Ausübung des ärztlichen Berufs unabdingbar nötige Ansehen und Vertrauen besitzt. Bei dem von der Klägerin begangenen Abrechnungsbetrug handelt es sich um eine gravierende Verfehlung, die eine Berufsunwürdigkeit begründet. Sie hat über den mehrjährigen Zeitraum von 1. Juli 2015 bis 31. Dezember 2020 (Quartale 3/2015 bis 4/2020) mittels 22 unterzeichneter Sammelerklärungen insgesamt 1.745 Behandlungen gegenüber der KVB vorsätzlich zu Unrecht abgerechnet und sich so jahrelang ärztliche Honorare in nicht unerheblicher Höhe verschafft, auf die sie keinen Anspruch hatte. Der KVB entstand durch das Verhalten der Klägerin ausweislich der in der Strafakte enthaltenen umfangreichen Berechnungen ein Schaden von insgesamt 106.489,74 EUR, welcher keinesfalls mehr als ein den Widerruf der Approbation wegen Unzuverlässigkeit nicht tragender Bagatellschaden anzusehen ist. Das Verhalten der Klägerin zeigt insgesamt schwerwiegende Verstöße gegen ihre berufsspezifischen Pflichten, so dass der Beklagte zu Recht annehmen konnte, dass die Klägerin zur Ausübung des Berufs als Ärztin im hier maßgeblichen Zeitpunkt unzuverlässig im Sinn von § 3 Abs. 1 Nr. 2 BÄO ist (vgl. hierzu auch BayVGH, U.v. 28.3.2007 – 21 B 04.3153 – juris Rn. 38). Die strafrechtlich geahndeten Betrugstaten der Klägerin haben in Hinblick auf den langen Tatzeitraum und die Höhe des Schadens erhebliches Gewicht, wie sich auch daran zeigt, dass das Amtsgericht … von einem besonders schweren Fall des Betrugs gemäß § 263 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 StGB (gewerbsmäßige Begehung des Betrugs) ausgegangen ist sowie eine Gesamtfreiheitsstrafe von zwei Jahren (ausgesetzt zur Bewährung auf drei Jahre) verhängt und damit die Mindeststrafe von sechs Monaten deutlich überschritten hat. Das verhängte Strafmaß lässt auf ein schwerwiegendes Fehlverhalten schließen. Dem steht auch die Strafaussetzung zur Bewährung nicht entgegen (BayVGH, B.v. 28.11.2016 – 21 ZB 16.436 – juris Rn. 14f.). Der inmitten stehende Abrechnungsbetrug ist eine schwere Straftat mit unmittelbarem Bezug zu den beruflichen Pflichten eines Arztes. Zwar betreffen die von der Klägerin begangenen Straftaten nicht unmittelbar das Verhältnis zwischen Arzt und Patient. Wie bereits dargestellt, ist für die Beurteilung der Würdigkeit der ärztlichen Berufsausübung allerdings nicht nur das Verhalten eines Arztes bei der Behandlung der Patienten, also der Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit, maßgebend. Der wesentliche Zweck der Regelung über den Widerruf der Approbation wegen Berufsunwürdigkeit besteht darin, das Vertrauen der Bevölkerung in die Ärzteschaft sicherzustellen. Diesem Anliegen ist nicht bereits dann Genüge getan, wenn der Arzt keinen Anlass bietet, an seiner Heilkunst zu zweifeln. Denn auch die Verwirklichung erheblicher Straftaten, die keinen Zusammenhang mit einer als solcher nicht beanstandbar ausgeübten ärztlichen Behandlung haben, sind geeignet, das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu stören und damit zur Unwürdigkeit zu führen (vgl. BVerwG, B.v. 28.1.2003 – 3 B 149/02 – juris; B.v. 27.1.2011 – 3 B 63/10 – juris; BayVGH, U.v. 29.1.2002 – 21 B 98.1583 – juris m.w.N.). Dem entspricht es, dass nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO bereits vor einer erstmaligen Erteilung der ärztlichen Approbation und damit vor der Ausübung des ärztlichen Berufs zu prüfen ist, ob die insoweit erforderliche Würde besteht. Die Allgemeinheit erwartet bei der gebotenen objektiven Betrachtung von einem Arzt, dass er anderen nicht durch erhebliche Straftaten einen wesentlichen Schaden zufügt, weil das dem Bild vom helfenden und heilenden Arzt zuwiderliefe (vgl. OVG NRW, U.v. 25.5.1993 – 5 A 2679/91 – juris). Der inmitten stehende Abrechnungsbetrug offenbart, dass die Klägerin um des eigenen Vorteils willen bereit ist, sich über die finanziellen Interessen Dritter hinwegzusetzen und diesen, wie die inmitten stehende Schadenssumme zeigt, einen erheblichen Schaden zuzufügen. Ein Arzt, der ein solches Verhalten an den Tag legt, um sich eine nicht nur vorübergehende wiederholte Einnahmequelle von erheblichem Gewicht zu verschaffen, verliert bei objektiver Würdigung das notwendige Vertrauen in eine vorrangig am Wohl der Patienten orientierte Berufsausübung. Dies rechtfertigt auch unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit die Annahme der Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs. Ein Gewinnstreben um jeden Preis steht in einem unauflösbaren Widerspruch zu dem in der Öffentlichkeit vorhandenen Bild des helfenden Arztes, der (so ausdrücklich § 2 Abs. 1 Satz 1 der Berufsordnung für die Ärzte Bayerns) den ärztlichen Beruf nach seinem Gewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit ausübt sowie sein ärztliches Handeln am Wohl des Patienten auszurichten hat (BayVGH, B.v. 11.5.2016 – 21 ZB 15.2776 – juris Rn. 18; BayVGH, B.v. 28.11.2016 – 21 ZB 16.436 – juris Rn. 14). Anders als die Klägerin vorträgt, steht ihr Fehlverhalten auch in Zusammenhang mit der Ausübung ihres Arztberufs. Die korrekte Abrechnung der ärztlichen Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen gehört zu den Berufspflichten eines Arztes. Die Gefährdung der finanziellen Basis der Kassen durch betrügerische Falschabrechnungen in großem Umfang ist eine gravierende berufliche Verfehlung, die ohne Weiteres zur Berufsunwürdigkeit führen kann. Eines zusätzlichen „behandlungsrelevanten Aspekts“, wie klägerseits verlangt, bedarf es insoweit nicht (BayVGH, B.v. 11.5.2016 – 21 ZB 15.2776 – juris Rn. 11 unter Verweis auf BVerwG, B.v. 20.9.2012 – 3 B 7/12 – juris). Hinzu kommt, dass das Patientenvertrauen durch die Bereitschaft der Klägerin, nicht erbrachte Leistungen im Rahmen fingierter und nicht wahrgenommener Sitzungen abzurechnen, erschüttert wird. Die Patienten müssen den Eindruck gewinnen, dass sie insoweit als Mittel zum Zwecke der ungerechtfertigten Gewinnerzielung zulasten der Solidargemeinschaft und Krankenkassen instrumentalisiert wurden. Ob das betreffende Fehlverhalten tatsächlich in der Öffentlichkeit bekanntgeworden ist, ist indes ohne Bedeutung (vgl. BayVGH, U.v. 8.11.2011 – 21 B 10.1543 – juris Rn. 35). Vorliegend kommt erschwerend hinzu, dass die Klägerin gegenüber der KVB mehrfach Fallwerterhöhungen beantragt und durch die systematische Abrechnung mit Gebührenziffern für Leistungen, die bei den jeweiligen Krankenkassen nicht antragspflichtig waren, bewusst Überprüfungslücken im Abrechnungssystem ausgenutzt sowie trotz der seitens der KVB im Jahr 2018 eingeleiteten Plausibilitätsprüfung weiterhin über einen erheblichen Zeitraum hin regelmäßig betrügerisches Verhalten an den Tag gelegt hat. Ein derart hartnäckiges Fehlverhalten löst nicht etwa ein bloßes Missfallen aus, sondern zerstört das für das Arzt-Patienten-Verhältnis konstitutive und damit auch für das hochrangige Gemeinschaftsgut der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung unerlässliche Vertrauen, würde es für die Approbation der Klägerin folgenlos bleiben. 2.1.3. Der Beklagte ist zutreffend davon ausgegangen, dass keine gewichtigen Anhaltspunkte gegen die Richtigkeit der strafgerichtlichen Feststellungen sprechen und diese bei der Entscheidung über den Approbationswiderruf berücksichtigt werden konnten (vgl. hierzu BVerwG, U.v. 26.9.2002 – 3 C 37/01 – juris; B.v. 6.3.2003 – 3 B 10/03 – juris; B.v. 18.8.2011 – 3 B 6/11 - juris). Die in rechtskräftigen Strafurteilen enthaltenen tatsächlichen und rechtlichen Feststellungen dürfen regelmäßig zur Grundlage der verwaltungsgerichtlichen Beurteilung von Approbationswiderrufen gemacht werden. Etwas anderes gilt dann, wenn gewichtige Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit dieser Feststellungen bestehen, wovon insbesondere dann auszugehen ist, wenn Wiederaufnahmegründe im Sinne des § 359 StPO vorliegen oder sich die offensichtliche Unrichtigkeit der strafgerichtlichen Feststellungen aufdrängt. Dazu bedarf es der Darlegung substantiierter nachprüfbarer Umstände, die die Richtigkeit der strafgerichtlichen Entscheidung ernstlich in Zweifel ziehen (BayVGH, U.v. 22.7.2014 – 21 B 14.463 – juris Rn. 30; BVerwG, B.v. 13.2.2014 – 3 B 68/13 – juris; B.v. 6.3.2003 – 3 B 10/03 – juris). Solche Umstände ergeben sich aus dem Vorbringen der Klägerin vorliegend nicht ansatzweise. Die Klägerbevollmächtigte meint, der subjektive Tatbestand des Betrugs sei nicht erfüllt; die Klägerin habe nicht bewusst fehlerhaft gehandelt. Sie sei insbesondere aufgrund ihrer psychischen Erkrankung im Rahmen der Abrechnungen gegenüber der KVB nicht in der Lage gewesen, ihr fehlerhaftes Verhalten zu erkennen. Die Schuldfähigkeit der Klägerin sei im Rahmen des Strafverfahrens nicht hinreichend behandelt worden. Weiterhin seien ihr die berufsrechtlichen Konsequenzen nicht bewusst gewesen sowie die Höhe der Wiedergutmachungsleistung nicht nachvollziehbar. Im Übrigen handele es sich überwiegend um im Rahmen von Abrechnungen nicht unübliche Dokumentationsmängel. Aus diesem Vortrag ergeben sich keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des strafgerichtlichen Urteils. Die Feststellungen des Strafgerichts beruhen insbesondere auch auf der geständigen Einlassung der Klägerin, welche von ihr nicht substantiiert in Frage gestellt wurden. Im Übrigen zeigte sich die anwaltlich vertretene Klägerin ausweislich der Anklageschrift sowie der Strafakte bereits frühzeitig und nicht etwa erst im Rahmen der Verständigung in der mündlichen Verhandlung gemäß § 257c StPO, in welcher gleichwohl eine Zeugenvernehmung durchgeführt wurde, geständig. Es ist nicht ansatzweise ersichtlich, dass sich die Klägerin im Strafprozess zu Unrecht selbst belastet hat. Wäre die Klägerin davon überzeugt gewesen, dass die ihr gegenüber erhobenen Anschuldigungen falsch sind, hätte sie dies in der Hauptverhandlung nachprüfen lassen können, um einen Freispruch zu erreichen. Indes wurde klägerseits auch kein Wiederaufnahmeantrag gestellt. Dass es sich ganz eindeutig nicht lediglich um Dokumentationsmängel gehandelt hat, zeigen die aus der Strafakte ersichtlichen umfangreichen Ermittlungen unter Zugrundelegung zahlreicher Dokumentationen, der Vernehmung mehrerer Patienten der Klägerin sowie der ausführlichen Berechnungen durch die Ermittlungsbehörden. Dass klägerseits die Höhe der seitens des Strafgerichts beauflagten Schadenswiedergutmachung in Höhe von mindestens 600.000,00 EUR infrage gestellt wird, erscheint mit Blick auf die bereits im Vorfeld der mündlichen Verhandlung am 22. April 2022 getroffene Vereinbarung zwischen der Klägerin sowie der KVB über 753.880,43 EUR nicht ansatzweise nachvollziehbar. Die Frage der (verminderten) Schuldfähigkeit wurde ausweislich der Anklageschrift sowie der Strafakte seitens des klägerischen Strafverteidigers mehrfach und frühzeitig thematisiert. Im Hinblick auf die geltend gemachte psychische Erkrankung der Klägerin wurden insbesondere auch ärztliche Unterlagen zur Vorlage gebracht. Eine hinreichend ausführliche und nachvollziehbare Prüfung der §§ 20, 21 StGB erfolgte seitens der Generalstaatsanwaltschaft mit Verfügung vom 8. November 2021 unter anderem unter Verweis auf die medizinischen Tauglichkeitszeugnisse der Klägerin zum Erhalt ihres Pilotenscheins (zuletzt am 26. Mai 2020) sowie die Bewältigung der Praxisführung. Ferner teilte die Regierung der Klägerin bereits mit Schreiben vom 7. Januar 2022 mit, dass nach rechtskräftigem Abschluss des Strafverfahrens der Sachverhalt einer approbationsrechtlichen Prüfung am Maßstab des § 5 Abs. 2 Satz 1 BÄO unterzogen werde. Indes ist die Kenntnis von den drohenden berufsrechtlichen Folgen einer rechtskräftigen strafrechtlichen Verurteilung keine Voraussetzung, um die Feststellungen des Urteils zur Grundlage im Approbationswiderrufsverfahren machen zu können (vgl. BVerwG, B.v. 18.8.2011 – 3 B 6/11 – Rn. 17). 2.1.4. Ferner ist nicht ersichtlich, dass die Klägerin bereits vor Erlass des Widerrufsbescheids die Würdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs wiedererlangt hat. Dazu wäre erforderlich gewesen, dass sich die Sachlage „zum Guten geändert“ hätte, mithin die Klägerin das erforderliche Ansehen und Vertrauen zurückerlangt hätte. Das wäre der Fall, wenn bei Würdigung aller Umstände nicht mehr zu besorgen gewesen wäre, dass ihre selbständige Berufstätigkeit das Vertrauen der Öffentlichkeit in den Berufsstand nachhaltig erschüttern könnte (vgl. BVerwG, B.v. 15.11.2012 – 3 B 36.12 – juris). Angesichts des dargestellten verfestigten, gravierenden Fehlverhaltens der Klägerin verbietet sich die Annahme, dass sich die Sachlage bereits im Zeitpunkt der Widerrufsentscheidung „zum Guten geändert hat“ (vgl. dazu BVerwG, B.v. 15.11.2012 – 3 B 36.12 – juris). Eine andere Bewertung ist auch nicht dadurch veranlasst, dass die Klägerin seit Beendigung der letzten Betrugstat bis zum Approbationswiderruf eine Therapie begonnen und ein auch im Rahmen ihrer ärztlichen Tätigkeit beanstandungsfreies Verhalten gezeigt habe sowie im Strafverfahren geständig war und mit der KVB eine Rückzahlungsvereinbarung getroffen hat. Einem solchen Wohlverhalten, das unter dem Druck eines schwebenden Verfahrens gezeigt wird, kann regelmäßig kein besonderer Wert beigemessen werden. Insbesondere ist das Geständnis der Klägerin auch von taktischen Erwägungen über die Rechtsfolgen ihrer Tat geprägt zu werten. Die an die KVB geleisteten Zahlungen erfüllten indes ohnehin nur die der Klägerin durch das Strafurteil auferlegte Verpflichtung zur Schadenswiedergutmachung (BayVGH, B.v. 11.5.2016 – 21 ZB 15.2776 – juris Rn. 22ff. m.w.N.: U.v. 8.11.2011 – 21 B 10.1543 – juris Rn. 37). Vor diesem Hintergrund muss nicht mehr eigens der Umstand bewertet werden, dass die Klägerin der Auffassung ist, sie habe bei Vorlage der Sammelerklärungen nicht bewusst fehlerhaft gehandelt, was auf eine nach wie vor fehlende Einsicht in die Strafbarkeit ihrer Verfehlungen hindeuten könnte. Das Fehlverhalten der Klägerin ist auch nicht etwa deshalb milder zu beurteilen, weil sie aufgrund einer Krebserkrankung sowie des Verlusts ihres Lebensgefährten psychisch erkrankt ist. Die Klägerin mag darin subjektiv eine Entschuldigung für ihre Taten sehen, ohne dass sich dadurch etwas wesentlich an dem durch die Taten offenbar gewordenen Charaktermangel ändern würde (vgl. hierzu BayVGH, B.v. 11.5.2016 – 21 ZB 15.2776 – juris Rn. 19). Im Hinblick auf den Verzicht auf die kassenärztliche Zulassung ist festzustellen, dass der Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit keine auf die Person des Betroffenen bezogene Gefahrenprognose erfordert; eine Wiederholungsgefahr ist nicht erforderlich. Schließlich geht es nicht um die Gefahr eines Wiederholens der zur Unwürdigkeit führenden Verfehlung, sondern um die Abwehr einer Gefahr für das Vertrauensverhältnis zwischen Patienten und Arzt (vgl. BVerwG, B.v. 31.7.2019 – 3 B 7/18 – juris Rn. 15 m.w.N.). Unabhängig davon ist ein Abrechnungsbetrug auch im Rahmen der Behandlung von Privatpatienten und Selbstzahlern möglich (vgl. hierzu BVerwG, B.v. 20.9.2012 – 3 B 7/12 – juris). Insgesamt rechtfertigen die klägerseits angeführten Umstände nicht die Annahme, die durch ihre gravierende Verfehlung eingebüßte Berufswürdigkeit und damit das dadurch gestörte Vertrauen der Öffentlichkeit in die Ärzteschaft als Berufsstand seien bereits im Zeitpunkt des Approbationswiderrufs wiederhergestellt gewesen. 2.2. Liegt – wie hier – im maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens Berufsunwürdigkeit vor, ist die Approbation zu widerrufen, ohne dass der Behörde insoweit ein Ermessen eingeräumt wird. Dies gilt insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass eine Beschränkung der Approbation nicht möglich ist; die ärztliche Approbation berechtigt ihren Inhaber stets zur uneingeschränkten ärztlichen Berufsausübung und ist daher bedingungsfeindlich, so dass etwa der Erlass von Auflagen zur Approbation nicht möglich ist (BayVGH, U.v. 30.9.2010 – 21 BV 09.1279 – juris Rn. 36; BVerwG, U.v. 9.12.1998 – 3 C 4.98 – juris Rn. 22f.). Im Falle eines nach § 5 Abs. 2 Satz 1 BÄO wegen Unwürdigkeit des Arztes zwingend auszusprechenden Approbationswiderrufs wird dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs „Unwürdigkeit“ Rechnung getragen (vgl. BVerwG, B.v. 28.1.2003 – 3 B 149.02 – juris; BayVGH, B.v. 11.5.2016 – 21 ZB 15.2776 – juris Rn. 29). Die Feststellung der Unwürdigkeit verlangt, wie gezeigt, mit Blick auf den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ein schwerwiegendes Fehlverhalten, bei dessen Würdigung alle Umstände der Verfehlung(en) zu berücksichtigen sind. Sind die Voraussetzungen der Berufsunwürdigkeit erfüllt, ist der mit dem Widerruf der Approbation verbundene Eingriff in die Berufsfreiheit gerechtfertigt, ohne dass es einer zusätzlichen Abwägung mit den persönlichen Lebensumständen des Betroffenen, wie etwa eines relativ hohen Lebensalters und Möglichkeiten anderweitiger beruflicher Tätigkeiten, bedarf (BVerwG, B.v. 16.2.2016 – 3 B 68/14 – juris Rn. 9; BayVGH, B.v. 11.5.2016 – 21 ZB 15.2776 – juris Rn. 13f. m.w.N.). Im Übrigen trägt das Gesetz dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zusätzlich durch die Möglichkeit Rechnung, nach Abschluss des Widerrufsverfahrens einen Antrag auf Wiedererteilung der Approbation zu stellen und gegebenenfalls zunächst eine Erlaubnis zur erneuten Ausübung des ärztlichen Berufs auf der Grundlage des § 8 Abs. 1 BÄO zu erhalten (vgl. BVerwG, B.v. 14.4.1998 – 3 B 95.97 – juris Rn. 11). In diesen Verfahren gilt, dass neben der Art und Schwere des Fehlverhaltens sowie dem zeitlichen Abstand zu den die Unwürdigkeit begründenden Verfehlungen auch alle sonstigen individuellen Umstände zu berücksichtigen sind, die nach Abschluss des behördlichen Widerrufsverfahrens eingetreten sind, wobei grundsätzlich auch bei einem im Zeitpunkt des Approbationswiderrufs im Lebensalter fortgeschrittenen Arzt eine Wiedererteilung der Approbation in Betracht kommen kann. Im Übrigen kann bei der Beurteilung der Unwürdigkeit eines Arztes für die weitere Berufsausübung bei älteren Ärzten kein anderer Maßstab angelegt werden als bei jüngeren Kollegen (vgl. hierzu BayVGH, B.v. 11.5.2016 – 21 ZB 15.2776 – juris Rn. 13, 17; BVerwG, B.v. 15.11.2012 – 3 B 36/12 – juris Rn. 6f.). 2.3. Da bereits die Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs den Widerruf der Approbation rechtfertigt, kann vorliegend dahinstehen, ob die Klägerin aufgrund ihres bisherigen Verhaltens überdies keine Gewähr dafür bietet, dass sie in Zukunft ihren Beruf als Ärztin ordnungsgemäß ausüben wird, mithin unzuverlässig gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO ist. 2.4. Die Verpflichtung der Klägerin zur Rückgabe ihrer Approbationsurkunde ist rechtmäßig. Gemäß Art. 52 Satz 1 BayVwVfG kann die Behörde, wenn ein Verwaltungsakt unanfechtbar widerrufen wurde, die aufgrund dieses Verwaltungsakts erteilten Urkunden, die zum Nachweis der Rechte aus dem Verwaltungsakt oder zu deren Ausübung bestimmt sind, zurückfordern; der Inhaber der Urkunde ist zu deren Herausgabe verpflichtet, Art. 52 Satz 2 BayVwVfG. Besteht die für den Rechtsverkehr dokumentierte Approbation der Klägerin nach Vollziehbarkeit des Widerrufs nicht mehr, begründet die gleichwohl in ihrem Besitz belassene Urkunde über die Erteilung der Approbation als Arzt die Gefahr von Täuschungen über die wirkliche Rechtslage (VG München, U.v. 7.9.2020 – M 16 K 19.5386 – juris Rn. 43). 2.5. Die Zwangsgeldandrohung in Höhe von 2.000,00 EUR für den Fall, dass die Klägerin die Approbationsurkunde nicht innerhalb von zwei Wochen nach Bestandskraft des streitgegenständlichen Bescheids zurückgibt, beruht auf Art. 29, Art. 31 und Art. 36 VwZVG und begegnet ebenfalls keinen Bedenken. Nach alledem war die Klage mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 167 Abs. 2, 173 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. ZPO.