13 K 3055/09

Beihilfe zu analoger GOÄ-Abrechnung; Prüfungspflichten und Bedeutung der Analogliste • Eine analoge Abrechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ ist beihilfefähig, wenn sie formell den Vorgaben des § 12 Abs. 4 GOÄ entspricht und die gewählte Analogziffer sachlich vertretbar ist. • Der Dienstherr darf Beihilfe zu analog abgerechneten Leistungen nur verweigern, wenn er seine abweichende, ebenfalls vertretbare Rechtsauffassung zuvor gegenüber seinen Beihilfeberechtigten in allgemeiner Form kenntgemacht hat. • Fehlt eine explizite Eintragung in das Verzeichnis der Analogbewertungen, muss die Festsetzungsstelle im Einzelfall die Zulässigkeit und Angemessenheit der Analogbewertung prüfen und in der Regel die Ärztekammer anhören. • Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn begründet keinen weitergehenden Anspruch auf Beihilfe, wenn die beihilferechtlichen Vorschriften anwendbar sind und keine außergewöhnliche Härte vorliegt. Der Kläger, Beamter und Lehrer (A13), ließ sich wegen einer schweren depressiven Episode von einem Chefarzt behandeln. Dieser stellte neunmal die (analoge) GOÄ-Nr. 886 (psychiatrische Behandlung bei Kindern/Jugendlichen; spezifisches Gespräch >40 Minuten) in Rechnung und forderte 1.876,80 EUR. Die Bezirksregierung gewährte Beihilfe, kürzte jedoch 771,12 EUR mit der Begründung, die Analogposition sei in die Nr. 806 GOÄ umgewandelt und mit 3,5-fachem Satz berücksichtigt worden. Der Kläger begehrte die restliche Beihilfe und verwies auf Forderungen in der Fachliteratur und Berufsverbänden, die Analogleistung für Erwachsene anzuerkennen. Die Bezirksregierung berief sich auf den Runderlass des Finanzministeriums und das Verzeichnis der Analogbewertungen der Bundesärztekammer; die Ärztekammer Westfalen-Lippe äußerte Zweifel an der Nachvollziehbarkeit der Analogabrechnung im konkreten Fall. • Anspruchsgrundlage und Angemessenheit: Anspruch auf Beihilfe richtet sich nach § 77 LBG NRW i.V.m. § 3 Abs.1 Nr.1 BVO; Notwendigkeit war unstreitig, aber Angemessenheit beihilferechtlich zu prüfen. • Rechtliche Bindung an GOÄ: Beihilfefähigkeit bemisst sich grundsätzlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ; Beihilfe setzt voraus, dass die ärztliche Abrechnung nach zutreffender Auslegung der GOÄ zu Recht erfolgt. • Formelle Voraussetzungen der Analogabrechnung: § 12 Abs.4 GOÄ verlangt verständliche Leistungsbeschreibung, Nennung der gewählten Nr. und den Hinweis "entsprechend/analog"; hier waren diese Anforderungen erfüllt. • Materielle Voraussetzungen der Analogie nach § 6 Abs.2 GOÄ: Die Leistung muss selbstständig und der gewählten Analogziffer gleichwertig sein; das spezifische psychiatrische Gespräch >40 Minuten ist als selbstständige Leistung einzustufen und die Gleichwertigkeit ist zumindest vertretbar. • Pflichten des Dienstherrn bei Meinungsstreitigkeiten: Liegen ernsthafte, objektiv widerstreitende Auffassungen vor, darf der Dienstherr nicht einseitig zum Nachteil des Beihilfeberechtigten entscheiden, sondern muss seine abweichende Auffassung zuvor allgemein bekannt machen; ein entsprechender Runderlass von 1997 ist vorhanden und schließt Analogleistungen außerhalb der Analogliste in der Regel aus. • Einholung fachlicher Stellungnahme: Bei fehlender Eintragung in der Analogliste ist die Festsetzungsstelle gehalten, die Ärztekammer anzuhören; dies erfolgte hier und führte zur Beurteilung, dass die Leistung wegen bereits vorhandener GOÄ-Positionen nicht analog zu berechnen sei und eine Umwandlung in Nr. 806 mit erhöhtem Steigerungssatz vertretbar ist. • Fürsorgepflicht des Dienstherrn: Die Fürsorgepflicht begründet keinen über die BVO hinausgehenden Anspruch; nur bei einschneidender Beeinträchtigung der Lebensführung wäre ein Ausnahmefall denkbar, der hier nicht vorliegt. Die Klage wird abgewiesen; der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere Beihilfe von 539,79 EUR. Die analoge Abrechnung erfüllte zwar die formellen Anforderungen und war materiell vertretbar, jedoch ist der Dienstherr an den Runderlass gebunden, wonach Analogleistungen grundsätzlich nur beihilfefähig sind, wenn sie in der Analogliste geführt werden. Für Leistungen, die nicht in dieser Liste stehen, durfte die Festsetzungsstelle nach Einholung der Ärztekammer-Stellungnahme die Umwandlung in die bestehende GOÄ-Position Nr. 806 mit erhöhtem Steigerungssatz vornehmen; dies war eine vertretbare Auslegung der Gebührenordnung. Eine unmittelbare Gewährung weitergehender Beihilfe aus der Fürsorgepflicht kommt nicht in Betracht, weil keine außergewöhnliche Härte oder einschneidende Beeinträchtigung der Lebensführung des Klägers dargelegt ist. Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.