20 K 13188/96

Keine Erstattung durch Krankenkasse für rein psychosoziale Reha (keine medizinische Rehabilitation) • Ein Erstattungsanspruch nach §102 SGB X setzt voraus, dass der Erstattungsgegner nach seinen einschlägigen Vorschriften zur Leistung verpflichtet war. • Eine Vorleistung i.S. von §102 SGB X liegt nur vor, wenn der vorleistende Träger in Kenntnis der Zuständigkeit eines anderen leistet oder im Zweifel über die Zuständigkeit handelt. • Eine psychosoziale Rehabilitation ohne ärztliche Leitung und ärztliche Überwachung ist keine medizinische Rehabilitation im Sinne des SGB V und begründet keinen Kostenerstattungsanspruch der Krankenkasse. • Die rechtskräftige Feststellung der Zuständigkeit eines Sozialhilfeträgers gegenüber dem Leistungsberechtigten kann Treuwidrigkeit begründen, wenn dieser später die Erstattung gegenüber einem anderen Träger verlangt. Der Kläger, Sozialhilfeträger, übernahm Heimkosten für die Beigeladene in einer Reha-Einrichtung für den Zeitraum 23.7.1991 bis 31.3.1992 in Höhe von 35.634,09 DM. Die Beigeladene war psychisch erkrankt und hatte zuvor medizinische Rehabilitation im Krankenhaus durchlaufen; ein Antrag bei der Krankenkasse war abgelehnt worden. Das VG Sigmaringen verpflichtete den Kläger zur Eingliederungshilfe für den streitigen Zeitraum; der VGH wies die Berufung des Klägers zurück. Der Kläger leistete schließlich vorläufig nach §44 BSHG und forderte von der Beklagten (Krankenkasse) Erstattung nach §§102,104 SGB X. Die Beklagte lehnte ab mit der Begründung, es handele sich nicht um eine medizinische Rehabilitation nach §40 SGB V und es habe kein Versorgungsvertrag nach §111 SGB V bestanden. Streitpunkt ist, ob die Krankenkasse zur Erstattung verpflichtet ist. • Zulässigkeit: Die Leistungsklage des Klägers auf Erstattung ist zulässig, in der Sache aber unbegründet; maßgebliche Anspruchsgrundlage ist §102 SGB X. • Tatbestandsvoraussetzungen §102 SGB X: Erstattung setzt voraus, dass ein anderer Träger nach seinen Rechtsvorschriften zur Leistung verpflichtet ist; Umfang richtet sich nach den Vorschriften des vorleistenden Trägers (§102 Abs.2 SGB X i.V.m. §44 BSHG). • Vorleistung und Rechtslage: Zwar leistete der Kläger vorläufig nach §44 BSHG; die Frage der Vorläufigkeit war jedoch durch das rechtskräftige Urteil des VG Sigmaringen, das den Kläger zur Gewährung der Eingliederungshilfe ohne Vorläufigkeitsbeschränkung verpflichtete, im Verhältnis zum Leistungsberechtigten geklärt. • Treu und Glauben: Wegen der engen Verknüpfung der Rechtsverhältnisse ist es treuwidrig, wenn der Kläger die gegen ihn rechtskräftig festgestellte Pflicht zur Leistungserbringung im Verhältnis zur Beklagten bestreitet; dies spricht gegen einen Erstattungsanspruch. • Rechtliche Abgrenzung medizinische/psycho(soziale) Reha: Nach SGB V setzt medizinische Rehabilitation ärztliche Leitung und ärztliche Überwachung voraus; die streitige Einrichtung bot eigenverantwortliche Betreuung durch nichtärztliches Personal und keine ärztliche Leitung oder Überwachung in 1991/1992. • Anwendung auf den Streitfall: Die in Rechnung gestellte Maßnahme war eine rein psychosoziale Rehabilitationsmaßnahme mit Unterkunft und Verpflegung und daher nach den Vorschriften des SGB V nicht die Aufgabe der Krankenkasse; §27, §40, §111 SGB V greifen nicht zugunsten der Beklagten. • Folge: Weil die Leistung nicht in den Leistungskatalog der Krankenkasse fällt, fehlt es an der Leistungspflicht der Beklagten und damit an einem Erstattungsanspruch des Klägers nach §102 SGB X. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der von ihm für die Reha der Beigeladenen übernommenen Kosten in Höhe von 35.634,09 DM, weil die streitige Maßnahme eine rein psychosoziale und nicht eine ärztlich überwachte medizinische Rehabilitation war. Nach den maßgeblichen Vorschriften des SGB V (§27, §40, §111) und vor dem Hintergrund der eingetretenen Rechtsprechung lag keine Leistungspflicht der Beklagten. Zudem wirkt die rechtskräftige Feststellung der Zuständigkeit des Klägers im Verhältnis zur Beigeladenen und Grundsätze von Treu und Glauben gegen ein rückwirkendes Erstattungsbegehren. Kostenentscheidung: Der Kläger trägt die Verfahrenskosten; die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig.