26 K 5686/15

Beihilfefähigkeit bei binnendifferenzierter Einrichtung: Abstellen auf Einrichtungszweck • Bei der Beihilfefähigkeit stationärer Pflegekosten nach der BVO NRW ist auf den objektiven Einrichtungszweck abzustellen; entscheidend ist, ob eine Einrichtung rechtlich als Pflegeeinrichtung nach §71 Abs.2 SGB XI oder als Einrichtung der Behindertenhilfe nach §71 Abs.4 SGB XI einzuordnen ist. • Die sog. Binnendifferenzierung führt dazu, dass innerhalb einer Gesamtanlage ein rechtlich selbständiger Pflegeeinrichtungsteil entstehen kann; nur die diesem Pflegeeinrichtungsteil zurechenbaren pflegebedingten Aufwendungen sind nach §5c/5d BVO NRW beihilfefähig in den dort genannten Umfangsbestimmungen. • Ein als Eingliederungshilfe ausgewiesener ‚Eingliederungshilfeanteil‘ in Rechnungen einer binnendifferenzierten Einrichtung stellt nicht zwingend beihilfefähige Pflegeaufwendung dar, wenn er auf Vergütungsvereinbarungen der Eingliederungshilfe beruht. • Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Nachgewährung von Beihilfe über den bereits bewilligten Betrag hinaus, wenn die von der Beklagten gewährte Beihilfe die notwendigen pflegebedingten Aufwendungen nach BVO NRW abdeckt (§§3,5c/5d BVO NRW; §77 LBG NRW). Der Kläger begehrt Beihilfeerstattung für die vollstationäre Unterbringung eines schwerbehinderten Waisens in einer seit Jahren belegten Einrichtung, die sowohl Pflege- als auch Eingliederungsleistungen anbietet. Die Einrichtung ist binnendifferenziert und schloss sowohl Pflegesatzvereinbarungen nach SGB XI als auch Vergütungsvereinbarungen für Eingliederungshilfe nach SGB XII; Rechnungen enthalten neben Pflegevergütung einen gesonderten ‚Eingliederungshilfeanteil‘. Die Beklagte bewilligte Beihilfe nur zur Pflegevergütung (80 %), nicht zum Eingliederungshilfeanteil; der Kläger focht dies an und machte zusätzlich 23.171,27 EUR geltend. Das Gericht wertete den Klageantrag als Verpflichtungsklage auf Zahlung dieses Differenzbetrags. Entscheidend war, ob der Eingliederungshilfeanteil als beihilfefähige pflegebedingte Aufwendung einzuordnen ist. • Anwendbare Rechtsgrundlagen sind §77 LBG NRW sowie §3, §5c BVO NRW (bis 31.12.2014) bzw. §5d BVO NRW (ab 01.01.2015); Beihilfe ist für notwendige pflegebedingte Aufwendungen und ggf. als Zuschuss zu Restbeträgen vorgesehen. • Der maßgebliche Prüfungsmaßstab ist die objektive Zweckbestimmung der Einrichtung: Nur Einrichtungen, die rechtlich als stationäre Pflegeeinrichtungen nach §71 Abs.2 SGB XI gelten (z.B. mit Versorgungsvertrag nach §72 SGB XI), begründen Anspruch auf die in §5c/5d Abs.1 BVO NRW genannten beihilfefähigen Aufwendungen. • §5c/5d Abs.6 BVO NRW begrenzt die Beihilfefähigkeit für Einrichtungen der Behindertenhilfe, in denen Eingliederung im Vordergrund steht, auf eine geringe Pauschale; diese Regelung und die Systematik der Vorschrift legen nahe, dass für Abs.1 ebenfalls auf den Einrichtungszweck abzustellen ist, andernfalls der Zweck der Deckelung unterlaufen würde. • Das Modell der Binnendifferenzierung führt nicht dazu, dass alle in einer Gesamtanlage entstehenden Aufwendungen pauschal als beihilfefähige Pflegekosten gelten. Vielmehr können rechtlich selbständige Einrichtungsteile geschaffen werden; der streitige ‚Eingliederungshilfeanteil‘ war nach seinem Rechnungsgrund und den Vergütungsvereinbarungen dem Eingliederungshilfebereich zuzuordnen und nicht pflegebedingten Aufwendungen der rechtlich eigenständigen Pflegeeinrichtungsabteilung zuzurechnen. • Die bereits bewilligte Beihilfe deckt die notwendigen pflegebedingten Aufwendungen ab; ein weitergehender Beihilfeanspruch gemäß §12 Abs.5 BVO NRW (Ausnahmefall) oder aus Fürsorgepflicht besteht nicht, weil es hier nicht um fehlende notwendige Pflegekosten, sondern um Eingliederungshilfekosten anderen Zwecks geht. • Eine auf tatsächliche Häufigkeit erbrachter Pflegeleistungen abstellende Einzelfallbetrachtung lässt der klare Wortlaut der Norm nicht zu; maßgeblich ist die rechtliche Einstufung des jeweiligen Einrichtungsteils, nicht die individuelle Leistungsgewichtung gegenüber dem Bewohner. Konsequenterweise wurde der Widerspruch zurückgewiesen und die Klage als unbegründet abgewiesen. Die Klage wird abgewiesen; der Kläger erhält keine zusätzliche Beihilfe über die bereits bewilligten 19.455,22 EUR hinaus. Das Gericht stellt fest, dass der in Rechnung gestellte Eingliederungshilfeanteil nicht zu den nach §5c/5d BVO NRW beihilfefähigen pflegebedingten Aufwendungen gehört, weil er auf Vergütungsvereinbarungen der Eingliederungshilfe beruht und der Einrichtungszweck dieses Kostenbestandteils nicht als pflegerisch zu qualifizieren ist. Die bereits bewilligte Beihilfe deckt die notwendigen pflegebedingten Aufwendungen ab; ein Anspruch auf Erhöhung wegen Fürsorgepflicht oder als Härtefall nach §12 Abs.5 BVO NRW ist nicht gegeben. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens; das Urteil ist insoweit vorläufig vollstreckbar.