3 K 1621/88

Überschreitung des GOÄ-Schwellenwerts: konkrete Begründungspflicht und Regelspanne als oberer Rahmen • Überschreitet ein arztlicher Abrechnungsfaktor den Schwellenwert der Regelspanne der GOÄ, sind die dem Überschreiten zugrunde liegenden Besonderheiten im Einzelfall konkret darzulegen. • Die Regelspanne nach § 5 GOÄ begrenzt die übliche Gebührenbemessung; der Schwellenwert ist nicht als Regel- oder Mittelwert anzusehen, sondern als oberer Rand der Regelspanne, dessen Überschreitung besondere, in der Leistungsbeschreibung nicht erfasste Umstände erfordert. • Die bloße Angabe allgemeiner Formulierungen wie "sehr schwierige Differentialdiagnose" oder "zeitintensive Rohdatenberechnungen" genügt nicht den Anforderungen des § 12 Abs. 3 GOÄ zur Begründung einer Überschreitung des Schwellenwerts. • Bei unzureichender schriftlicher Begründung kann das Gericht ergänzende Tatsachenfeststellungen und Beweisaufnahme (z. B. Vernehmung des behandelnden Arztes) in Betracht ziehen, soweit dies für die Entscheidung erforderlich ist. Der Kläger, Beamter und Patient, beantragte Beihilfe für eine CT-Untersuchung, die der Radiologe mit Faktor 2,2 (Gebührenziffer 5344) abrechnete. Die Beihilfestelle kürzte die erstattungsfähige Zahlung auf Basis des 1,8fachen Satzes und lehnte eine volle Anerkennung des höheren Faktors mit der Begründung ab, die Rechnung enthalte keine hinreichende, einzelfallbezogene schriftliche Begründung nach GOÄ. Der Kläger legte eine ergänzende Bescheinigung des Arztes vor, die auf besonderen technischen und zeitlichen Aufwand sowie schwierige Differentialdiagnose hinwies. Die Behörde blieb bei der Kürzung und erließ abschließend einen Widerspruchsbescheid; der Kläger klagte auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 76 DM. • Rechtliche Anspruchsgrundlage ist die Beihilfeverordnung (insb. §§ 1, 3, 4 BVO) in Verbindung mit den Vorschriften der GOÄ zur Gebührenbemessung (§ 5) und Begründungspflicht (§ 12). • Angemessen sind nach § 3 Abs.1 BVO regelmäßig Arztrechnungen, die den Regelungen der GOÄ entsprechen. Überschreitet die Liquidation den Schwellenwert der Regelspanne (§ 5 Abs.3 Satz 2 GOÄ), müssen die hierfür geltend gemachten Besonderheiten konkret und auf den Einzelfall bezogen dargelegt werden (§ 12 Abs.3 GOÄ). • Die in der originalen Rechnung und der nachgereichten Bescheinigung enthaltenen pauschalen Formulierungen (z. B. "sehr schwierige Differentialdiagnose", "weit über das normale Maß hinausgehend") genügen nicht den materiellen Anforderungen; insbesondere ist die Schwierigkeit des Krankheitsfalles bei medizinisch-technischen Leistungen kein tauglicher Grund für das Überschreiten des Schwellenwerts (§ 5 Abs.2 Satz 2 GOÄ). • Der Begriff der Regelspanne ist so auszulegen, dass für den Regelfall die Gebühr innerhalb der Spanne bis zum Schwellenwert bleibt; der Schwellenwert ist als oberer Wert der Regelspanne zu verstehen, nicht als Mittel- oder Regelwert. Überschreitungen sind nur bei besonderen, in der Leistungsbeschreibung nicht erfassten Umständen möglich. • Obwohl ergänzende Begründungen oder Beweisaufnahmen (z. B. Zeugenvernehmung des behandelnden Arztes) zulässig sein können, erachtete das Gericht die vorgelegten weiteren Erklärungen als nicht ausreichend, um die Überschreitung des 1,8fachen Satzes zu rechtfertigen. • Die angefochtenen Bescheide, die die Beihilfe auf Basis des 1,8fachen Satzes festsetzen, sind rechtmäßig, weil der Kläger die erforderlichen, konkretisierenden Angaben nicht erbracht hat. • Die Kammer lässt jedoch die Möglichkeit weiterer Tatsachenermittlung offen, verweist aber auf die grundsätzliche Auslegung des § 5 GOÄ, weshalb die Berufung zugelassen wird. Die Klage ist abgewiesen; der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte zusätzliche Beihilfe, weil die Überschreitung des Schwellenwertes der GOÄ nicht hinreichend konkret begründet wurde. Die vorgelegten pauschalen und allgemeingültigen Formulierungen erfüllen nicht die Anforderungen des § 12 Abs.3 GOÄ und rechtfertigen daher nicht die Anerkennung eines über den 1,8fachen Satz hinausgehenden Bemessungsfaktors. Die Beihilfestelle durfte die erstattungsfähigen Aufwendungen auf den 1,8fachen Satz begrenzen; die angefochtenen Bescheide sind somit rechtmäßig. Die Kammer lässt die Berufung zu, weil die Auslegung des § 5 GOÄ grundsätzliche Bedeutung hat, weist aber darauf hin, dass bei konkreteren, einzelfallbezogenen Nachweisen eine andere Entscheidung möglich wäre.