7 K 4877/11

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor in Höhe von 110 % des jeweils beizutreibenden Betrages Sicherheit leistet. Die Berufung wird zugelassen. Tatbestand: Die Klägerin wendet sich gegen die Heranziehung zur Kostenumlage für den ärztlichen Notfalldienst im zweiten Quartal 2011. Sie betreibt als privatärztlich tätige niedergelassene Ärztin eine Praxis für chinesische Medizin in E. . Sie ist Mitglied der beklagten Ärztekammer, nicht aber der beigeladenen kassenärztlichen Vereinigung. Die Beklagte hat die Beigeladene mit der Organisation und Durchführung des ärztlichen Notfalldienstes beauftragt, der Anfang 2011 neu strukturiert wurde. Die Notfalldienstzeiten wurden auf die gesamte Woche ausgedehnt, die Anzahl der Notfalldienstbezirke von 178 auf 32 verringert und ein Netz von 67 Notfalldienstpraxen, die in der Regel am oder in einem Krankenhaus eingerichtet sind, eingeführt. In diesen Praxen werden im sog. Sitzdienst Patienten versorgt. Außerdem wurde ein getrennt davon betriebener sog. Fahrdienst eingerichtet, bei dem der im Notfalldienst eingesetzte Arzt die Patienten zuhause aufsucht. Fahrer und Fahrzeuge für den Fahrdienst werden den Ärzten zu Verfügung gestellt, die Einsätze werden über eine Arztrufzentrale koordiniert. Die Kosten des Notfalldienstes werden durch die Beigeladene vorfinanziert. Die Beklagte tritt im Gegenzug ihre Ansprüche auf die Kostenumlage für den Notfalldienst gegenüber den privatärztlich tätigen Ärzten an die Beigeladene ab. Die Beigeladene verrechnet diese Ansprüche quartalsweise mit den Honoraransprüchen des jeweiligen Arztes aus der Notfallbehandlung von gesetzlich versicherten Patienten und macht die eventuelle Differenz geltend. Gegenüber privat versicherten Patienten rechnen die am Notfalldienst teilnehmenden Ärzte die erbrachten Leistungen selbst ab. Die Klägerin wurde erstmals für den 17. Juni 2011 zum hausärztlichen Notfalldienst eingeteilt, nahm diesen aber nicht selbst wahr. Mit Bescheid vom 22. Oktober 2011 machte die Beklagte gegenüber der Klägerin eine Kostenumlage für den Notfalldienst für den Zeitraum vom 1. April 2011 bis zum 30. Juni 2011 in Höhe von monatlich 110,00 €, also insgesamt 330,00 € geltend. Dem Bescheid lag ein „Honorarbescheid Kostenumlage ärztlicher Notfalldienst“ der Beigeladenen vom 17. Oktober 2011 bei, aus dem sich die Berechnung der Kostenumlage von 330,00 € ergibt. Außerdem erhielt die Klägerin von der Beigeladenen einen „Abrechnungsbescheid 2/2011“ vom 18. Oktober 2011. In der Abrechnung sind als Lastschriften die Kostenumlage in Höhe von 330,00 € und ein Praxisstempel zu 12,63 € ausgewiesen. Gutschriften beinhaltet die Abrechnung nicht. Der „Abrechnungsbescheid“ enthält zudem eine Rechtsmittelbelehrung für einen Widerspruch. Einen solchen Widerspruch hat die Klägerin nicht eingelegt. Die Klägerin beantragte zunächst bei der Beklagten, die Umlage zu reduzieren oder zu erlassen. Da sie ihre Kinder betreue, arbeite sie nur in geringem Umfang und habe ein entsprechend niedriges Jahreseinkommen, so dass die Umlage sie besonders belaste. Auf Anforderung der Beklagten überreichte die Klägerin außerdem eine „Einnahmen-Überschussrechnung“ für das Jahr 2010, die Einkünfte von rund 24.300 € auswies. Der Antrag wurde durch Beschluss des Vorstands der Beklagten vom 12. November 2011 abgelehnt. Dies wurde der Klägerin mit Schreiben vom 19. Januar 2012 mitgeteilt. Bereits zuvor hat die Klägerin am 23. November 2011 die vorliegende Klage gegen den Kostenumlagebescheid der Beklagten vom 22. Oktober 2011 erhoben. Diese Klage hat sie am 25. Januar 2012 um den abgelehnten Härtefallantrag erweitert. Zur Begründung trägt sie vor, dass die Umlage das Entgelt überschreite, das sie für die erbrachten Notdienste im jeweiligen Quartal erhalten habe. Dadurch werde sie für ihre Tätigkeit im Notdienst auch noch finanziell bestraft. Die Gemeinsame Notfalldienstordnung – GNO – der Beklagten und der Beigeladenen sei zudem keine ausreichende Rechtsgrundlage für die Umlage. Es handele sich bei der Umlage um einen Kostenbeitrag, der eine besondere rechtliche Grundlage erfordere. Dafür genüge die GNO nicht. Es reiche nicht, dass die Beklagte einen Ersatz von Kosten geltend zu machen glaube, die gar nicht bei ihr entstünden. Außerdem lasse die GNO die Höhe der Umlage nicht erkennen, so dass die Kalkulation nicht nachvollziehbar sei. Zudem stehe die GNO im Widerspruch zu höherrangigem Recht, das nur die Teilnahme am Notdienst und nicht dessen Finanzierung verlange. Die rechtliche Grundlage des § 13 GNO in § 6 Abs. 4 Heilberufsgesetz Nordrhein-Westfalen ‑ HeilBerG NRW ‑ sehe nur die Erhebung von Beiträgen und Gebühren vor, nicht aber eine „Kostenumlage“. Entscheidend sei die Bezeichnung, nicht der materielle Gehalt der Regelung. Zumindest aber müsse die Umlage aufgrund ihres geringen Einkommens erlassen oder reduziert werden. Dabei könne es nicht auf das Bruttoeinkommen ankommen, sondern nur auf das Einkommen, das ihr tatsächlich zu Verfügung stünde. Dies sei im Jahr 2010 ein Betrag von rund 9.500 € gewesen. Auch müssten die Härtefallkriterien auf das Quartal bezogen werden. Schließlich werde sie durch die Beklagte einerseits und die Beigeladene andererseits in unzulässiger Weise doppelt zur Zahlung der Kostenumlage herangezogen. Es stelle sich die Frage, welcher Rechtsweg zu beschreiten sei. Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 22. Oktober 2011 über die Heranziehung zu einer Kostenumlage für den Notfalldienst für die Zeit vom 1. April bis zum 30. Juni 2011 in Höhe von 330,00 € aufzuheben, hilfsweise die Beklagte unter Aufhebung ihres einen Härtefall ablehnenden Bescheids vom 19. Januar 2012 zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den Härtefallantrag erneut zu entscheiden. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung trägt sie vor, der angegriffene Bescheid sei rechtmäßig. Die GNO und das HeilBerG NRW bildeten eine ausreichende Rechtsgrundlage. § 6 Abs. 4 HeilBerG NRW als Grundlage der GNO decke auch die Erhebung der Notfalldienstumlage. Auch der gemeinsame Beschluss der GNO durch Beklagte und Beigeladene sei wirksam. Die GNO verteile die Kosten in einem angemessenen Verhältnis und sei aufgrund der Möglichkeit, in Härtefällen die Umlage zu reduzieren oder zu erlassen, verhältnismäßig. Die Umlage sei auch der Höhe nach gerechtfertigt. Sie beruhe auf der Ermittlung der voraussichtlichen Kosten durch den Vorstand der Beigeladenen. Die Klägerin werde zudem nicht doppelt zur Zahlung herangezogen. Die Heranziehung erfolge allein durch den angefochtenen Bescheid vom 22. Oktober 2011. Schließlich sei auch der Härtefallantrag der Klägerin zutreffend beschieden worden. Ihr Jahreseinkommen liege oberhalb der Härtefallkriterien, wie sie durch den Vorstand der Beklagten am 20. Juli 2011 beschlossen wurden. Danach komme eine Reduzierung der Umlage erst bei durchschnittlichen Jahreseinkünften eines Privatarztes aus ärztlicher Tätigkeit von weniger als 12.000,00 € in Betracht. Dies entspreche der Hälfte der durchschnittlichen Einkünfte eines Privatarztes der untersten Einkommensklasse. Da die Klägerin im Jahr 2010 Einkünfte in Höhe von rund 24.300 € erzielt habe, sei ihr Antrag zu Recht abgelehnt worden. Die Beigeladene beantragt, die Klage abzuweisen. Sie trägt zur Begründung vor, dass sie vor jedem Haushaltsjahr den Aufwand für die Organisation und Durchführung des Notfalldienstes kalkuliere und einen Wirtschaftsplan aufstelle. Dieser enthalte unter anderem den zu erwartenden Aufwand für Fahrdienst, Arztrufzentrale, Miete und Betrieb der Notfalldienstpraxen einschließlich der Gehälter der dort beschäftigten medizinischen Fachangestellten. Diesem Aufwand würden die zu erwartenden Erträge gegenübergestellt. Die verbleibende Differenz werde auf die an der Kostenumlage beteiligten Ärzte verteilt und der sich so ergebende Jahresbetrag auf zwölf Monate umgerechnet. Diese Daten würden in den Haushaltsvoranschlag übernommen, der durch die Vertreterversammlung der Beigeladenen festgestellt werde. Für das Jahr 2011 habe sich so ein Umlagebetrag von 110,00 € pro Monat und Arzt ergeben. Dieser Kalkulation schließe sich die Beklagte an. Dass der Umlagebetrag nicht der Höhe nach in der GNO festgelegt sei, sei unerheblich. Die Klägerin werde schließlich nicht doppelt herangezogen, da die Bescheide der Beigeladenen primär der Abrechnung der Honoraransprüche dienten. Entscheidungsgründe: Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Verwaltungsrechtsweg ist eröffnet. Es handelt sich um eine öffentlich-rechtliche Streitigkeit nichtverfassungsrechtlicher Art, die nicht durch Gesetz einem anderen Gericht zugewiesen ist, vgl. § 40 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO –. Die streitentscheidenden Normen der GNO, der Satzungen der Beklagten und Beigeladenen und des HeilBerG NRW gehören dem öffentlichen Recht an. Die Beteiligten streiten auch nicht um verfassungsrechtliche Rechte oder Pflichten. Die Streitigkeit ist nicht nach § 51 Sozialgerichtsgesetz – SGG – den Sozialgerichten zugewiesen. Nach § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG entscheiden die Sozialgerichte in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung. Der vorliegende Streit betrifft keine solche, sondern das Verhältnis der Klägerin als Ärztin zur beklagten Ärztekammer. Zu den Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung gehören grundsätzlich auch Regelungen hinsichtlich der von den Kassenärztlichen Vereinigungen nach § 75 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – SGB V – sicherzustellenden vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten, Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen – OVG NRW –, Beschluss vom 17. Januar 2013 - 13 E 1138/12 -, juris, Rdnr. 2. Die vorliegende Streitigkeit betrifft jedoch nicht die von der Beigeladenen zu erfüllende Verpflichtung aus § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Die Klägerin kann von der beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung nicht zur Erfüllung der Verpflichtung aus § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V in Anspruch genommen werden, da sie kein Mitglied der Beigeladenen ist. Ihre Verpflichtung zur Teilnahme am Notdienst ergibt sich vielmehr aus ihrer Zugehörigkeit zur Ärztekammer. Nach § 30 Nr. 2 HeilBerG NRW sind Kammerangehörige, die ambulant ärztlich tätig sind, zur Teilnahme am Notdienst verpflichtet; dessen Organisation ist nach §§ 6 Abs. 1 Nr. 3, 31 Abs. 1 HeilBerG NRW Aufgabe der Kammer. Auch inhaltlich ist die Klage ausdrücklich gegen die beklagte Ärztekammer gerichtet. Diese hat den angegriffenen Bescheid vom 22. Oktober 2011 erlassen und nur sie kann nach §§ 13 Abs. 5, 4 Abs. 1 GNO über die mit dem Hilfsantrag geltend gemachte Härtefallregelung entscheiden. Der Sozialgerichtsweg ist auch nicht deshalb gegeben, weil die Beklagte und die Beigeladene den ärztlichen Notfalldienst gemeinsam organisieren. Diese gemeinsame Organisation führt zu keiner Zuständigkeitsänderung oder Kompetenzaufgabe einer der beteiligten Institutionen, vgl. OVG NRW Beschlüsse vom 25. Januar 2013 - 13 A 2861/12 -, juris, Rdnr. 11 ff. m.w.N. und vom 17. Januar 2013 - 13 E 1138/12 -, juris, Rdnr. 3. Die Klage ist mit dem Hauptantrag als Anfechtungsklage (§ 42 Abs. 1 VwGO) statthaft. Die Klägerin wendet sich gegen einen Verwaltungsakt im Sinne des § 35 Satz 1 Verwaltungsverfahrensgesetz Nordrhein-Westfalen – VwVfG NRW –. Das Schreiben der Beklagten vom 22. Oktober 2011 ist ein Verwaltungsakt im Sinne von § 35 Satz 1 VwVfG NRW. Mit dem Schreiben vom 22. Oktober 2011 hat die Beklagte gegenüber der Klägerin verbindlich festgelegt, in welcher Höhe diese aufgrund der GNO an der Kostenumlage für den Notfalldienst zu beteiligen ist. Die Klägerin ist rechtsschutzbedürftig. Die vorliegende Klage ist nicht nutzlos, weil die Klägerin keinen Widerspruch gegen den „Abrechnungsbescheid“ der Beigeladenen vom 18. Oktober 2011 erhoben hat und deshalb unabhängig vom Erfolg der Klage zur Zahlung der angegriffenen Umlage verpflichtet wäre. Es ist bereits fraglich, ob die Beigeladene gegenüber der Klägerin zum Erlass von Verwaltungsakten befugt ist. Da die Klägerin nur Mitglied der Beklagten, nicht aber der Beigeladenen ist, ist grundsätzlich nur die Beklagte aufgrund von §§ 6 Abs. 1 Nr. 3, 30 Nr. 2, 31 Abs. 1 HeilBerG NRW befugt, gegenüber der Klägerin Regelungen hinsichtlich des Notfalldienstes durch Verwaltungsakt zu treffen. Daran ändert auch die Abtretung der Ansprüche auf Zahlung der Kostenumlage für den Notfalldienst durch die Beklagte an die Beigeladene nichts. Gegenstand der Abtretung kann nur der Zahlungsanspruch sein, nicht aber die Berechtigung, diesen durch Verwaltungsakt geltend zu machen. Eine derartige Übertragung von Kompetenzen ist mit der gemeinsamen Organisation des ärztlichen Notfalldienstes durch die Beigeladene und die Beklagte nicht verbunden. Vgl. OVG NRW Beschlüsse vom 25. Januar 2013 - 13 A 2861/12 -, juris, Rdnr. 11 ff. m.w.N. und vom 17. Januar 2013 - 13 E 1138/12 -, juris, Rdnr. 3. Dem steht auch die Bezeichnung als „Abrechnungsbescheid“ sowie die Beifügung einer Rechtsmittelbelehrung nicht entgegen. Dadurch wird keine Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten begründet. Die bloße Abrechnungstätigkeit der Beigeladenen lässt vielmehr das Rechtsverhältnis zwischen Beklagter und Klägerin unberührt. Durch die Beauftragung der Beigeladenen mit der Organisation und Durchführung des Notfalldienstes hat sich die Beklagte keiner Kompetenzen entledigt. Sie bleibt zuständig für die maßgeblichen Entscheidungen im Hinblick auf die Klägerin: Sie entscheidet über die Heranziehung zum Notfalldienst, die Befreiung von der Teilnahme sowie über die Reduzierung oder den Erlass der Kostenumlage, vgl. § 4 Abs. 1 GNO. Die Klage ist hinsichtlich des Hauptantrags unbegründet, da der angegriffene Bescheid rechtmäßig ist und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzt (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die Kammer geht im Ergebnis davon aus, dass die Heranziehung der Klägerin zur Notfalldienstumlage gemäß § 6 Abs. 4 Satz 2 HeilBerG NRW i.V.m. § 13 Abs. 1 GNO gerechtfertigt ist. Die Umlage ist Teil der in zulässiger Weise in der GNO gemeinsam geregelten Notfalldienststruktur der Beklagten und der Beigeladenen (dazu I.). Diese zum Jahr 2011 eingeführte Struktur ist im Hinblick auf ihre Ziele und die dazu gewählten Maßnahmen sachlich gerechtfertigt (dazu II.). Die angegriffene Umlage ist ihrem materiellen Gehalt nach eine Gebühr im Sinne von § 6 Abs. 4 Satz 2 HeilBerG und hält die dafür maßgeblichen Grenzen – hier das abgabenrechtliche Bestimmtheitsgebot, das Kostendeckungsprinzip sowie das Äquivalenzprinzip – ein (dazu III.). I. Die Notfalldienststruktur, wie sie 2011 durch die Beigeladene und die Beklagte eingeführt wurde, ist in zulässiger Weise in einer gemeinsamen Notfalldienstordnung geregelt. In der obergerichtlichen Rechtsprechung ist geklärt, dass eine derartige Aufteilung insbesondere aus Gründen der praktikablen Handhabung und der gebotenen Koordinierung gleichgelagerter Maßnahmen im Rahmen des allgemeinen ärztlichen Notfalldienstes und des kassen- bzw. vertragsärztlichen Notfalldienstes nicht zu beanstanden ist, vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22. Juni 2009 - 13 A 3775/06 -, juris, Rdnr. 28 m.w.N. II. Die Notfalldienststruktur der GNO hält sich im Rahmen des der Beklagten zustehenden Gestaltungsspielraums und ist sachlich gerechtfertigt. Die Beklagte hat bei der Ausgestaltung des Notfalldienstes grundsätzlich einen weiten Gestaltungsspielraum. Vgl. OVG NRW, Urteil vom 27. Februar 2013 - 13 A 602/10 -, juris, Rdnr. 39 f. unter Verweis auf BVerwG, Urteil vom 9. Juni 1982 - 3 C 21. 81, NJW 1983, 1387; OVG NRW, Beschluss vom 22. Juni 2009 - 13 A 3775/09 -, juris, Rdnr. 33; allgemein zum weiten Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers im Zusammenhang mit Berufsausübungsregelungen BVerfG, Urteil vom 23. Januar 1990 - 1 BvL 44/86, 1 BvL 48/87 -, juris, Rdnr. 129. Dieser Gestaltungsspielraum ist im Hinblick auf die mit der Strukturreform des Notfalldienstes durch die Beigeladene und die Beklagte im Jahr 2011 verfolgten Ziele nicht überschritten. Grundsätzlich dient der durch die Beigeladene und die Beklagte organisierte gemeinsame Notfalldienst dazu, eine adäquate medizinische Versorgung der Patienten außerhalb der regulären Sprechstundenzeiten sicherzustellen und die mit dem Notfalldienst verbundenen Belastungen für die Ärzte möglichst gleichmäßig zu verteilen und in Grenzen zu halten, vgl. OVG NRW, Beschluss vom 22. Juni 2009 - 13 A 3775/09 -, juris, Rdnr. 33. Mit der Strukturreform zum Jahr 2011 sollte Ungerechtigkeiten im Notfalldienst begegnet werden, die sich aus demographischen und regionalen Veränderungen der Vorjahre ergeben hatten. So sollte der Entwicklung entgegengewirkt werden, dass Ärzte in ländlichen Regionen wesentlich häufiger am organisierten Notfalldienst teilnehmen mussten als Ärzte in den Ballungszentren. Zudem sollte verhindert werden, dass anstehende altersbedingte Aufgaben von Praxissitzen zu einer noch stärkeren Belastung der aktiven Kollegen führen. Schließlich sollten die Notfalldienststrukturen durch gleiche Dienstbedingungen und einheitliche Angebote an die Patienten professionalisiert und zugleich eine möglichst gleichmäßige Inanspruchnahme der Notfalldienststrukturen bei hoher Auslastung erreicht werden. Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, pluspunkt Nr. 43/2010, S. 4; Niederschrift über die 4. Sitzung des Vorstandes der Ärztekammer Westfalen-Lippe der 15. Legislaturperiode am 13. Januar 2010 in Münster, S. 11 und Anlage Nr. 4 zu Tagesordnungspunkt 4 (Beiakte Heft 2, Anlage 3 der Beklagten zum Schriftsatz vom 29. Oktober 2013). Diese Gründe rechtfertigen die im Rahmen der Neustrukturierung des Notfalldienstes ergriffenen Maßnahmen. Denn sie sind geeignet, den aufgetretenen Ungerechtigkeiten entgegenzuwirken. Die Reform im Jahr 2011 führte dazu, dass der Notfalldienst auf die gesamte Woche ausgedehnt, die Anzahl der Notfalldienstbezirke von 178 auf 32 verringert und ein Netz von 67 Notfalldienstpraxen eingeführt wurde, die in der Regel am oder in einem Krankenhaus eingerichtet sind und in denen im sog. Sitzdienst Patienten versorgt werden. Der getrennt davon betriebene sog. Fahrdienst, bei dem der im Notfalldienst eingesetzte Arzt die Patienten zuhause aufsucht, wird über eine Arztrufzentrale koordiniert. Die Ausdehnung des Notfalldienstes auf die gesamte Woche entlastet den einzelnen Arzt davon, nach Ende der Sprechstunde wochentags weiter für Notfälle erreichbar bleiben zu müssen. Der Zuschnitt der neuen Notfalldienstbezirke ist so ausgelegt, dass Ballungszentren und ländliche Gegenden gleichmäßiger in den Bezirken vertreten sind. So erstrecken sich zum Beispiel die Notdienstbezirke 4 (Greven/ Münster/ Warendorf, 595 Ärzte im Notfalldienst) und 5 (Coesfeld/ Dülmen/ Lüdinghausen, 355 Ärzte im Notfalldienst) jeweils auf einen Teil des Münsteraner Stadtgebiets sowie die anliegenden, ländlicheren Gemeinden. Durch die Vergrößerung der Bezirke wird die Notfalldienstbelastung auf eine höhere Zahl von im Bezirk ansässigen Ärzten verteilt. Da dies in reinen Ballungszentren aufgrund der höheren Anzahl der ansässigen Ärzte nicht erforderlich ist, sind die dortigen Bezirke räumlich kleiner gehalten, zum Beispiel die Notdienstbezirke 17 (Bottrop/ Gladbeck, 222 Ärzte im Notfalldienst) und 18 (Gelsenkirchen, 345 Ärzte im Notfalldienst). Die Einrichtung der zentralen Notfalldienstpraxen entlastet den einzelnen Arzt von der Notwendigkeit, Personal und technische Ausstattung individuell sicherzustellen und zu finanzieren. Die Einrichtung an oder in vorhandenen Krankenhäusern erleichtert die Zusammenarbeit mit diesen und ist geeignet, die Kosten gering zu halten. III. Die angegriffene Kostenumlage für den Notfalldienst ist an den für eine Gebühr geltenden Maßstäben zu messen, da § 13 Abs. 1 GNO eine Gebühr im Sinne des § 6 Abs. 4 Satz 2 HeilBerG NRW regelt. Dies folgt aus dem materiellen Gehalt der Kostenumlage. Für die Klassifizierung einer öffentlich-rechtlichen Abgabe kommt es nicht auf die Bezeichnung durch den Normgeber, sondern auf ihren materiellen Gehalt an, vgl. BVerwG, Urteil vom 13. September 2006 - 6 C 10/06 -, juris, Rdnr. 36. Die Kostenumlage für den Notfalldienst ist kein Beitrag im Sinne von § 6 Abs. 4 Satz 1 HeilBerG NRW. Sie wird nicht als Ausgleich für die Möglichkeit der Inanspruchnahme bestimmter Vorteile erhoben. Zudem ist sie wird sie nicht nach der Beitragsordnung der Beklagten erhoben, sondern stützt sich auf die GNO. § 13 GNO regelt vielmehr eine Gebühr im Sinne von § 6 Abs. 4 Satz 2 HeilBerG NRW. Eine Gebühr ist eine öffentlich-rechtliche Geldleistung, die aus Anlass individuell zurechenbarer öffentlicher Leistungen dem Gebührenschuldner auferlegt wird und dazu bestimmt ist, in Anknüpfung an diese Leistung deren Kosten ganz oder teilweise zu decken. Vgl. BVerwG, Urteil vom 13. September 2006 - 6 C 10/06 -, juris, Rdnr. 41. Der materielle Charakter der Gebühr wird nicht dadurch beseitigt, dass sie Elemente sowohl einer Verwaltungsgebühr als auch einer Benutzungsgebühr aufweist. Soweit die jeweilige gesetzliche Grundlage keine Vorgaben hinsichtlich des Gebührentyps macht (vgl. etwa § 4 Abs. 2 KAG NRW), besteht kein gebührenrechtlicher „Typenzwang“. Vgl. allgemein BVerwG, Urteil vom 1. Dezember 2005 ‑ 10 C 4/04 -, juris, Rdnr. 53. § 6 Abs. 4 Satz 2 HeilBerG NRW beschränkt die Beklagte nicht auf einzelne Gebührentypen, sondern erlaubt ihr vielmehr, Gebühren für besondere Amtshandlungen, sonstige Tätigkeiten und die Inanspruchnahme ihrer Einrichtungen erheben. Diese Kriterien sind hier erfüllt. Die Kostenumlage für den Notfalldienst vereinigt Elemente verschiedener Gebührentypen in sich. Die Beklagte und die Beigeladene stellen mit dem organisierten ärztlichen Notfalldienst dem einzelnen Arzt ein Bündel an Leistungen zur Verfügung. Dieses Bündel umfasst zum einen die Bereitstellung von Einrichtungen, hier Notfallpraxen und Fahrzeuge im Fahrdienst mit dem dazugehörigen Personal, wie es für Benutzungsgebühren kennzeichnend ist. Zum anderen übernehmen Beklagte und Beigeladene auch die Verwaltung und Instandhaltung dieser Einrichtungen sowie die Abrechnung der im Notfalldienst erfolgten Behandlungen von gesetzlich versicherten Patienten. Insofern ist die Kostenumlage einer Verwaltungsgebühr vergleichbar. Als Gegenleistung werden die am Notfalldienst teilnehmenden Ärzte von ihrer individuellen Verpflichtung zur Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet. Grundsätzlich sind Ärzte aufgrund ihrer beruflichen Stellung dazu verpflichtet, auch außerhalb der Sprechstunden Notfälle zu behandeln. Vgl. für Vertragsärzte Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 11. Mai 2011 - B 6 KA 23/10 R -, juris, Rdnr. 14; allgemein Narr, Ärztliches Berufsrecht, Stand: September 2010, B 100 und B 478 ff. Ohne den organisierten ärztlichen Notfalldienst müsste jeder Arzt aufgrund seiner beruflichen Stellung zu jeder Zeit, auch und vor allem außerhalb seiner Praxissprechstunden in der Freizeit, an Wochenenden und Feiertagen für Notfallpatienten erreichbar sein und diese eventuell behandeln. Der durch die Beklagte und die Beigeladene organisierte Notfalldienst ermöglicht es Ärzten dagegen, sich außerhalb der Sprechstunden ihrer Praxis darauf verlassen zu können, dass Notfallpatienten durch andere Ärzte versorgt werden. Um diesen Notfalldienst sicherzustellen, sind alle ambulant tätigen Ärzte in Nordrhein-Westfalen gemäß § 30 Nr. 2 HeilBerG NRW zur Teilnahme verpflichtet. Vgl. dazu grundlegend OVG NRW, Beschluss vom 22. Juni 2009 – 13 A 3775/06 –, juris. Mit der Organisation des Notfalldienstes nimmt die Beklagte daher nicht nur eine eigene Aufgabe (vgl. § 6 Abs. 1 Nr. 3 HeilBerG NRW) wahr, sondern befreit gleichzeitig ihre Mitglieder von der individuellen Verpflichtung zur Versorgung von Notfallpatienten auch außerhalb der Praxiszeiten. Soweit das Verwaltungsgericht Sigmaringen in seiner Entscheidung vom 9. Februar 2012 davon ausging, ein solcher Ausgleich eines individuellen Vorteils bei dem betroffenen Arzt liege nicht vor, Urteil vom 9. Februar 2012 - 6 K 2834/11 -, juris, Rdnr. 36 ff. ist die zugrundeliegende Konstellation nicht vergleichbar. Der Entscheidung lag eine Kostenbeteiligung für besondere Einrichtungen des Notfalldienstes, und zwar die Notfalldienst-Vermittlung durch eine von einem Dritten bereitgehaltene Rettungsleitstelle zu Grunde. Zudem war der Kläger, der mit dieser Kostenbeteiligung belastet wurde, von der aktiven Teilnahme am Notfalldienst befreit. In dieser besonderen Situation kam ihm durch die mit der Beteiligung abgegoltenen Leistung kein individueller Vorteil zugute. Die Klägerin dagegen ist zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst verpflichtet, so dass sie die Vorteile aus dem Notfalldienstsystem der Beklagten und Beigeladenen zieht. Die Umlage ist dazu bestimmt, die Kosten dieses Vorteils zu decken. Dabei kommt es nicht darauf an, dass die Kosten des Notfalldienstes aufgrund der Beauftragung der Beigeladenen nicht bei der Beklagten entstehen, sondern von der Beigeladenen vorfinanziert werden. Die Beklagte hat sich im Rahmen der ihr zustehenden Gestaltungsfreiheit dafür entschieden, den Notfalldienst nicht selbst zu organisieren, sondern dies auf die Beigeladene zu übertragen. Dadurch ist die Beklagte jedoch nicht von ihrer gesetzlichen Aufgabe nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 HeilBerG NRW freigeworden, sondern muss nach wie vor die mit dem Notfalldienst verbundenen Kosten tragen. Zu diesem Zweck hat sie die Ansprüche auf Zahlung der Kostenumlage gegenüber ihren Mitgliedern an die Beigeladene abgetreten, anstatt die Umlage selbst zu erheben und anschließend als Gegenleistung für die Organisation an die Beigeladene weiterzugeben. Die Kostenumlage ist mit den materiell-rechtlichen Anforderungen an eine Gebühr vereinbar. Sie genügt dem abgabenrechtlichen Bestimmtheitsgebot. Gebühren sind Abgaben und müssen daher dem abgabenrechtlichen Bestimmtheitsgebot genügen. Das abgabenrechtliche Bestimmtheitsgebot folgt aus dem in Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz verankerten Rechtsstaatsgebot und verlangt, dass abgabebegründende Tatbestände so bestimmt sein müssen, dass der Pflichtige die auf ihn entfallende Belastung – in gewissem Umfang – vorausberechnen kann. Bundesverfassungsgericht (BVerfG), Beschluss vom 17. Juli 2003 – 2 BvL 1/99 u.a. –, BVerfGE 108, 186 ff. Soweit Abgaben mit dem unmittelbaren Zweck einer Kostendeckung betroffen sind, muss jedoch nicht zwingend der Abgabensatz im Tatbestand festgelegt werden. Bei solchen Abgaben kann hinreichende Bestimmtheit vielmehr auch hergestellt werden, indem die Bemessungsfaktoren für die die Abgabe tragenden Kosten normiert werden. Vgl. BVerwG, Urteil vom 27. Juni 2013 – 3 C 7.12 –, juris, Rdnr. 16. Erforderlich ist eine dem jeweiligen Zusammenhang angemessene Regelungsdichte, die eine willkürliche Handhabung durch die Behörden ausschließt. BVerfG, Beschluss vom 17. Juli 2003 – 2 BvL 1/99 u.a. –, a.a.O. Diesen Grundsätzen folgend hat auch das Bundessozialgericht etwa entschieden, dass Beiträge gemäß den Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen nicht zwingend dem Betrag nach festgelegt werden müssen. BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 ‑ B 6 KA 44/03 R -, juris, Rdnr. 101 f. Nach diesen Grundsätzen ist § 13 GNO hinreichend bestimmt. Die Vorschrift legt als Bemessungsfaktor der Umlage die „Kosten für die Organisation und Durchführung des Notfalldienstes – soweit sie nicht durch den zweckgebundenen Beitrag der Krankenkassen und das Wegegeldaufkommen [...] gedeckt sind“ fest. Diese Formulierung ist ausreichend bestimmt, um einerseits eine willkürliche Gebührenfestsetzung zu verhindern und andererseits dem Gebührenschuldner eine hinreichende Prognose in Bezug auf seine möglichen Belastungen zu ermöglichen. Durch die Begrenzung auf die Kosten für die Organisation und Durchführung des Notfalldienstes werden die umlagefähigen Ausgaben ausreichend umrissen. Die so beschriebenen Kosten betreffen einen vergleichsweise schmalen und klar abgrenzbaren Teil der Aufgaben der Beklagten. Sachfremde Ausgaben, etwa für die Wahrnehmung anderer Aufgaben der Beklagten, werden dadurch aus der Umlageberechnung ausgeschlossen. § 13 GNO ermöglicht dem umlagepflichtigen Arzt aufgrund dieser klar umgrenzten Begriffe grundsätzlich auch, die auf ihn zukommende Kostenlast mit ausreichender Sicherheit abzuschätzen. Dass die Kosten für das Jahr 2011 nach der Umstellung der Notfalldienststruktur erstmals berechnet wurden und daher nur eingeschränkt vorhersehbar waren, stellt die in § 13 Abs. 1 GNO aufgeführten Maßstäbe nicht infrage. Die Kostenumlage ist mit dem Kostendeckungsprinzip vereinbar. Dieses Prinzip verlangt, dass das Gebührenaufkommen die voraussichtlichen Ausgaben der Verwaltung für die betreffende Gegenleistung nicht überschreitet. Das Kostendeckungsprinzip ist kein Wesensmerkmal der Gebühr, sondern gilt nur, wenn es gesetzlich vorgeschrieben ist. Vgl. BVerwG, Urteil vom 6. Februar 1984 - 3 B 87.82 -, juris, Rdnr. 3; Driehaus, Kommunalabgabenrecht, Stand: März 2013, § 5 Kommunalabgabengesetz NRW – KAG NRW – Rdnr. 49. Die Geltung des Kostendeckungsprinzips für die Umlage nach § 13 Abs. 1 GNO ergibt sich aus dem Wortlaut der Vorschrift. Danach werden die „Kosten [...] - soweit sie nicht durch den zweckgebundenen Beitrag der Krankenkassen und das Wegegeldaufkommen nach Abs. 2 gedeckt sind - [...] auf alle zum Notfalldienst verpflichteten Ärzte umgelegt“. Aus dieser Formulierung ergibt sich, dass durch die Umlage sowie die weiteren Einnahmen insgesamt nur die Ausgaben für die Organisation und Durchführung des Notfalldienstes gedeckt werden sollen, die Höhe der Umlage umgekehrt durch die Differenz zwischen diesen Ausgaben und den Einnahmen aus den Beiträgen der Krankenkassen und dem Wegegeld begrenzt ist. Das Kostendeckungsprinzip verlangt darüber hinaus nicht, dass die Gebührenhöhe erst durch konkrete Abrechnung nach Entstehung der Ausgaben für die jeweilige Leistung bestimmt wird, sondern erlaubt auch, Gebühren in Form von Pauschalbeträgen zu verlangen, die aufgrund einer Vorabschätzung der Ausgaben für die erbrachte Leistung festgesetzt werden. Ihm liegt überwiegend die Veranschlagungsmaxime zugrunde, die lediglich verlangt, dass es Ziel der Festlegung der Gebührenhöhe ist, einen Überschuss der Gebühreneinnahmen über die sorgfältig veranschlagten Ausgaben zu vermeiden. Dazu genügt es, die Ausgaben sachgerecht zu schätzen. Das Kostendeckungsprinzip ist erst dann verletzt, wenn das Gesamtgebührenaufkommen die Gesamtausgaben beabsichtigt oder schwerwiegend und nachhaltig überschreitet. Vgl. BVerwG, Urteil vom 8. Dezember 1961 - VII C 2.61 - BVerwGE 13, 214, 223 ff.; Urteil vom 24. März 1961 - VII C 109.60 - BVerwGE 12, 162, 166; OVG NRW, Beschluss vom 13. März 2013 - 9 A 752/10 -, juris, Rdnr. 48 ff.; Driehaus, Kommunalabgabenrecht, Stand: März 2013, § 5 KAG NRW Rdnr. 50. Soweit in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung aus der Verwendung des Begriffs „Kosten“ strengere Anforderungen abgeleitet wurden und angenommen wird, dass der Begriff sich nur auf tatsächlich entstandene „Kosten der Organisation und Durchführung des Notfalldienstes“ bezieht, die erst durch die Gegenüberstellung tatsächlich angefallener Ausgaben und Einnahmen ermittelt werden können, so SG Düsseldorf, Urteil vom 24. Oktober 2007 – S 2 KA 128/06 –, juris, Rdnr. 16 und nachfolgend LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 9. September 2009 – L 11 (10) KA 62/07 –, juris, Rdnr. 29. ist dem nicht zu folgen. Eine solche Auslegung würde dazu führen, dass die Kosten einer öffentlichen Leistung immer erst zeitlich verzögert, nämlich nach der Abrechnung, auf den die Leistung in Anspruch Nehmenden verlagert werden können und somit die öffentlich Leistung zunächst durch die Behörde vorfinanziert werden müsste. Sie ist zudem nicht zwingend durch den Wortlaut des Begriffs der „Kosten“ geboten, vgl. auch BSG, Beschluss vom 23. Juni 2010 – B 6 KA 50/09 B –, BeckRS 2010, 71165. „Kosten“ können auch als vorher durch Vorabschätzung ermittelte Differenz zwischen den Ausgaben für und den Einnahmen aufgrund einer Leistung verstanden werden. Tritt nachträglich eine Kostenüberdeckung ein, weil der tatsächliche Geschehensablauf von der ursprünglichen Prognose abweicht – etwa wenn die Kosten der Verwaltungsleistung geringer oder das prognostizierte Gebührenaufkommen höher sind –, ist die Gebührenregelung nicht aufgrund eines Verstoßes gegen das Kostendeckungsprinzip rechtswidrig, vgl. BFH, Urteil vom 6. Februar 2013 - I R 62/11 -, juris, Rdnr. 16. Dies gilt jedenfalls solange, wie es sich um tolerierbare und nicht erhebliche Kostenüberschreitungen handelt, die weder auf willkürlichen, d.h. bewusst fehlerhaften, noch auf schwer und offenkundig fehlerhaften Kostenansätzen beruhen. Vgl. OVG NRW, Urteil vom 5. August 1994 - 9 A 1248/92 -, juris, Rdnr. 92 und Beschluss vom 19. März 1998 - 9 B 144/98 -, juris, Rdnr. 30 ff. Treten nachträglich Kostenüber- oder -unterdeckungen auf, sind sie nur auszugleichen, soweit das materielle Recht dies vorsieht (z.B. für kommunale Benutzungsgebühren in § 6 Abs. 2 Satz 2 und 3 KAG NRW). Weder das HeilBerG NRW noch die GNO selbst enthalten entsprechende Regelungen. Darüber hinaus ergibt sich eine solche Ausgleichspflicht weder aus dem Kostendeckungsprinzip noch aus anderen, allgemein für Gebühren geltenden Grundsätzen. Vgl. BayVGH, Urteil vom 28. Januar 2008 - 8 BV 07.2086 -, juris, Rdnr. 48; OVG NRW, Urteil vom 16. September 1996 - 9 A 1722/96 -, juris, Rdnr. 27. Diese Anforderungen hält die angegriffene Kostenumlage für den Notfalldienst ein. Die Beklagte und die Beigeladene haben die für den Notfalldienst erforderlichen Kosten sachgerecht geschätzt. Anzeichen für eine beabsichtigte oder schwerwiegende Überschreitung der Kosten durch die Einnahmen sind nicht ersichtlich. Die in den Wirtschaftsplan der Beigeladenen und anschließend in den Haushaltsvoranschlag für das Jahr 2011 eingegangenen Ausgaben für den Notfalldienst – u.a. die Kosten für den Fahrdienst, die Arztrufzentrale, Miete und Betrieb der Notfalldienstpraxen einschließlich der Gehälter der dort beschäftigten medizinischen Fachangestellten – basieren auf konkreten Beträgen, soweit diese vorab beziffert werden können sowie auf Schätzungen. Zu den Kosten des Notfalldienstes gehören auch die damit verbundenen Abschreibungen für Mobiliar und Ausstattung der Notfallpraxen und die dort vorgehaltene Computerhard- und ‑software. Die einzelnen Kostenpunkte wurden von der Beigeladenen umfassend und nachvollziehbar erläutert. Darunter sind keine Positionen, die grundsätzlich nicht in die Kalkulation hätten einbezogen werden dürfen, weil ihnen der erforderliche Zusammenhang zum ärztlichen Notfalldienst fehlt (z.B. die Aufwendungen im Zusammenhang mit der Abwicklung der Notfalldienststruktur vor der Reform). Es ist auch nicht ersichtlich, dass einzelne Positionen unverhältnismäßig hoch ausfallen. Die Abrechnungen der Folgejahre seit Einführung des Systems belegen vielmehr, dass die Kalkulation jedenfalls nicht zu Lasten der Gebührenpflichtigen ausfiel. Entsprechendes wird auch von der Klägerin nicht geltend gemacht. Die Einnahmen aus dem Notfalldienst, die nicht auf der Kostenumlage für die beteiligten Ärzte beruhen, wurden ebenfalls sachgerecht auf der Grundlage des bei der Beigeladenen vorhandenen Datenmaterials geschätzt. Die tatsächlichen Kosten des Notfalldienstes im Jahr 2011 haben die Einnahmen überschritten, da sich die Schätzungen aus dem Haushaltsvoranschlag als zu niedrig erwiesen haben. Den Fehlbetrag hat die Beigeladene aus allgemeinen Haushaltsmitteln beglichen, so dass er nicht über die Kostenumlage von den zum Notfalldienst verpflichteten Ärzten getragen wurde. Um für das Jahr 2012 und darüber hinaus eine Kostendeckung zu erreichen, wurde die Umlage auf 135,00 € pro Jahr angehoben. Anzeichen dafür, dass dieser Betrag zu einer erheblichen Kostenüberschreitung führen könnte, sind nicht ersichtlich. Vielmehr endete auch das Notfalldienstjahr 2012 mit einem Fehlbetrag. Die Kostenumlage für den Notfalldienst ist auch mit dem Äquivalenzprinzip vereinbar. Das Äquivalenzprinzip verlangt, dass die Gebühr und die dafür erbrachte Leistung nicht in einem groben Missverhältnis stehen. Grundlage des Äquivalenzprinzips ist der verfassungsrechtliche Verhältnismäßigkeitsgrundsatz. Vgl. BVerwG, Urteil vom 25. August 1999 - 8 C 12.98 -, BVerwGE 109, 272, speziell zu Kostenumlagen im Notfalldienst VG Sigmaringen, Urteil vom 9. Februar 2012 ‑ 6 K 2834/11 -, juris, Rdnr. 39. Im Einzelnen muss die Gebührenregelung, gemessen an ihrer jeweiligen Zwecksetzung, geeignet, erforderlich und im engeren Sinne verhältnismäßig sein. Dabei kommt es im Unterschied zum Kostendeckungsprinzip auf den Nutzen für den einzelnen Gebührenpflichtigen an. Vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 29. Juli 1998 - 9 S 1763/97 -, juris, Rdnr. 51 f. Die Kostenumlage für den Notfalldienst genügt diesen Anforderungen. Sie dient grundsätzlich dazu, die nicht anderweitig gedeckten Kosten des ärztlichen Notfalldienstes in einer gerechten Weise auf die zur Teilnahme verpflichteten Ärzte umzulegen. Dazu ist sie geeignet. Weniger einschneidende Mittel als eine mit der Teilnahmepflicht verbundene Zahlungspflicht sind nicht ersichtlich. Angesichts der unterschiedlichen Einteilungsfaktoren sowie der Möglichkeit, die Umlage in Härtefällen zu reduzieren oder zu erlassen, ist die Regelung im Hinblick auf ihren Zweck auch angemessen. Für den einzelnen, zur Teilnahme verpflichteten Arzt stehen Kosten und Leistung ebenfalls in einem angemessenen Verhältnis. Der betroffene Arzt wird von seiner individuellen Verpflichtung zur dauerhaften Bereitschaft außerhalb der Sprechzeiten entlastet, indem er selbst nur wenige Male im Jahr Notfalldienst leisten muss und sich die übrige Zeit darauf verlassen kann, dass diese Versorgung durch seine ebenfalls zur Teilnahme verpflichteten Kollegen erbracht wird und er sich selbst nicht für mögliche Notfälle bereithalten muss. Darin liegt ein erheblicher Vorteil, der sich allerdings nicht exakt beziffern lässt. Ob der einzelne Arzt und im konkreten Fall die Klägerin zudem in der Lage ist, durch die Teilnahme am ärztliche Notfalldienst regelmäßig Einnahmen zu erzielen, welche die Kostenumlage übersteigen, ist nicht relevant. Wie dargelegt, bildet die Umlage die Gegenleistung für die dauerhafte Befreiung von der individuellen Verpflichtung zur Behandlung von Notfalldiensten und nicht für die Möglichkeit, während eines bestimmten Quartals zusätzlich Einnahmen neben der Praxistätigkeit während der Sprechstunden zu erzielen. Unabhängig davon ist eine übermäßige Belastung auch mit Blick auf die erzielten Honorare nicht erkennbar. Der einzelne kann Arzt durchaus Einnahmen aus der Behandlung von Patienten im Notfalldienst erzielen, die über der Umlage von 110,00 € pro Monat liegen. Im Fahrdienst erhält er für einen zwölfstündigen Dienst sogar ein Mindesthonorar in Höhe von 420,00 €, vgl. Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, pluspunkt Nr. 43/2010, S. 43, das bereits bei einem Einsatz pro Quartal die Kostenumlage übersteigt. Hinzu kommt im Fall der Klägerin, dass sie im streitgegenständlichen Quartal 2/2011 deshalb keine Einnahmen erzielte, weil sie sich entschieden hat, den ihr zugewiesenen Notdiensttermin nicht selbst zu leisten und damit die Möglichkeit, Einnahmen zu erzielen, aus freien Stücken nicht wahrgenommen hat. Die Abrechnungen für spätere Quartale zeigen, dass die Klägerin, wenn sie am Notdienst teilnimmt, durchaus Einnahmen erzielt hat, die zum Teil auch die Höhe der Umlage übersteigen. Im Quartal 3/2011 zum Beispiel hat sie für die Behandlung gesetzlich versicherter Patienten während ihrer Notfalldienste am 26. Juli 2011 und am 11. September 2011 insgesamt 421,28 € abgerechnet (Bl. 162, 163 der Gerichtsakte) und zusätzlich privatärztliche Leistungen von 21,46 € (Bl. 166 der Gerichtsakte) in Rechnung gestellt. Im Abrechnungsbescheid der Beigeladenen für dieses Quartal ist eine Gutschrift in Höhe von 420,00 € als Umsatzgarantie im Fahrdienst ausgewiesen. Die Klage ist auch hinsichtlich des Hilfsantrags in Form der Verpflichtungsklage (§ 42 Abs. 1 VwGO) unbegründet, da die Beklagte den Härtefallantrag der Klägerin zu Recht abgelehnt hat. Im Quartal 2/2011 erfüllte die Klägerin die maßgeblichen Härtefallkriterien der Beklagten nicht. Diese Härtefallkriterien sind sachgerecht und verhältnismäßig. Die Klägerin fiel im maßgeblichen Zeitraum vom 1. April bis zum 30. Juni 2011 nicht unter die Härtefallkriterien der Beklagten. Nach diesen vom Vorstand der Beklagten am 20. Juli 2011 beschlossenen Kriterien wird die Kostenumlage erlassen, wenn der die Anerkennung eines Härtefalls beantragende Privatarzt ein Viertel des durchschnittlichen Umsatzes der untersten Einkommensklasse von 24.000,00 € pro Jahr nicht erreicht. Die Umlage wird auf die Hälfte reduziert, wenn der Arzt mehr als ein Viertel, aber weniger als die Hälfte dieser Summe erreicht. Die Klägerin hat im Jahr 2010 nach eigenen Angaben Einkünfte von ca. 24.300 € erreicht. Es kommt auch nicht darauf an, dass das zu versteuernde Einkommen bei nur ca. 9.600 € lag. Maßgeblich für die Anwendung der Härtefallkriterien ist nur der tatsächliche Umsatz aus der privatärztlichen Tätigkeit. Steuermindernde Umstände müssen nicht aus diesem Bereich stammen und fußen regelmäßig auf der wirtschaftlichen Entscheidung des Arztes. Die Einbeziehung steuermindernder Umstände würde für die Beklagte im Übrigen zu einem kaum umsetzbaren und damit unverhältnismäßigen Prüfungsaufwand führen. Die dargestellten Härtefallkriterien orientieren sich an einem sachgerechten Kriterium in Form der durchschnittlichen jährlichen Umsätze von privatärztlich tätigen Ärzten. Durch das abgestufte System von Reduzierung und vollständigem Erlass sind sie geeignet, ausreichende Einzelfallgerechtigkeit zu gewährleisten. Zugleich sind sie im Vergleich zu differenzierteren Maßstäben leicht überprüfbar. Die Beklagte hat damit innerhalb des ihr zustehenden Gestaltungsspielraums bei der Ausfüllung des Begriffs eines Härtefalls ein angemessenes Verhältnis zwischen Einzelfallgerechtigkeit und Verwaltungs- und Nachprüfungsaufwand gewählt. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO. Es entspricht der Billigkeit, der Klägerin auch die Kosten der Beigeladenen aufzuerlegen, da diese durch die Stellung eines Antrags das Risiko einer eigenen Kostenpflicht nach § 154 Abs. 3 VwGO übernommen hat. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit findet ihre Grundlage in § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 der Zivilprozessordnung. Die Berufung war gemäß §§ 124a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen. Die Rechtssache hat im Hinblick auf den Hauptantrag grundsätzliche Bedeutung. Die aufgeworfenen Rechtsfragen legen eine obergerichtliche Klärung nahe.