3 A 478/11

Leitsatz: Der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2 a KHEntgG war im Jahr 2009 nicht gemäß § 14 Abs. 1 KHEntgG genehmigungsbedürftig.(Rn.21) 1. Der Bescheid des Beklagten vom 26. Oktober 2010 wird aufgehoben. 2. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die sie selbst tragen. 3. Das Urteil ist wegen der Kosten gegen Sicherheitsleistung in Höhe der Vollstreckungsschuld vorläufig vollstreckbar. Die Klage hat Erfolg. 1. Die Anfechtungsklage ist gemäß § 42 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) zulässig, da die Klägerin mit ihrer Klage die Aufhebung des Genehmigungsbescheides vom 26. Oktober 2010 begehrt. Soweit die Beigeladenen vortragen, die Klage wäre bereits wegen Rechtskraft des Genehmigungsbescheides unzulässig, da sich die Klägerin nur gegen die Ablehnung des Antrages auf Nichtgenehmigung wenden würde, verfängt dieser Einwand nicht. Der Beklagte hat zwar an die Beteiligten jeweils getrennte Bescheide erlassen. Diese haben jedoch denselben Regelungsinhalt, nämlich die Genehmigung des Schiedsstellenbeschlusses. In dem an die Klägerin gerichteten Bescheid stellt der Beklagte darüber hinaus klar, dass dies „unter Ablehnung Ihres Antrages“ erfolgt. Eine eigene Regelungswirkung kommt dieser Formulierung nicht zu. Die Klage ist auch nicht, wie von den Beigeladenen angeführt, deshalb unzulässig, weil die Klägerin mit ihrer Klage das Klageziel „Änderung der Schiedsstellenvereinbarung über das Erlösbudget“ nicht erreichen kann. Dies folgt insbesondere nicht aus § 14 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz i.d.F. vom 17. März 2009 (KHEntgG). Nach dieser Norm ist die Schiedsstelle im Falle der Versagung der Genehmigung eines Schiedsspruches verpflichtet, bei ihrer erneuten Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde zu entscheiden. Zwar erfasst diese Regelung dem Wortlaut nach nicht den Fall, dass eine erteilte Genehmigung im Verwaltungsrechtsweg rechtskräftig aufgehoben und damit im Ergebnis endgültig versagt wird. Allerdings findet die Norm des § 14 Abs. 3 KHEntgG auch in den Fällen Anwendung, in denen eine Genehmigung erteilt wurde und der Kläger die Aufhebung dieser begehrt (vgl. BVerwG, Urt. v. 30.05.2013 – 3 C 16/12, zit. nach juris, Rn. 15 unter Hinweis auf seine Rechtsprechung zu § 20 Abs. 3 BPflV; Dietz/Bofinger, KHG und Folgerecht, Band 2, Stand Juli 2007, § 14 Anm. 8). 2. Die Klage ist begründet. Der streitgegenständliche Bescheid ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin daher in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO, weil sich die Prüfkompetenz des Beklagten nicht auf den Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a KHEntgG erstreckt. a) Mit dem Bescheid vom 26. Oktober 2011 wird auch der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a KHEntgG genehmigt. Zwar wird er nicht ausdrücklich im Tenor des Bescheides genannt. Der Beklagte genehmigt lediglich das “von der Schiedsstelle im Beschluss vom 22. April 2010 festgesetzte Erlösbudget nach § 4 KHEntgG in Höhe von 25.059.448,66 Euro und deren festgesetzte und mit den Krankenhaus abgestimmten und geeinten Tatbestände, die sich hierauf erstrecken“. Aus der Begründung wird allerdings deutlich, dass sich die Genehmigung des Beklagten insbesondere auch auf den in Ziffer 3 des Schiedsstellenbeschlusses festgesetzten Mehrleistungsabschlag bezieht. Denn der Beklagte setzt sich ausführlich mit der Frage des Anwendungsbereiches des § 4 Abs. 2a KHEntgG bei sogenannten Kappungskrankenhäusern auseinander und bejaht diesen. Nach den Ausführungen des Beklagten hat die Schiedsstelle damit die „wesentlich rechtlichen Vorschriften zutreffend umgesetzt“. b) Nach Auffassung der Kammer unterliegt der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a KHEntgG i.d.F. vom 17. März 2009 für das hier streitige Kalenderjahr 2009 nicht der Genehmigungspflicht bzw. Genehmigungsfähigkeit im Rahmen des Verfahrens nach § 14 Abs. 1 KHEntgG. Er wird nicht vom entsprechenden Prüfprogramm der Genehmigungsbehörde umfasst. Dies ergibt sich für das Jahr 2009 zwar nicht eindeutig aus dem Wortlaut von § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG und der dort genannten einschlägigen weiteren Bestimmungen des Krankenhausentgeltgesetzes, auf die der Gesetzgeber verweist. Allerdings ergibt die Auslegung des § 14 Abs. 1 i.V.m. § 4 KHEntgG, das der Mehrleistungsabschlag nicht vom „Erlösbudget nach § 4“ im Sinne des § 14 Abs. 1 KHEntgG umfasst wird. aa) Inwieweit die Vereinbarungen zwischen den Vertragsparteien zu genehmigen sind, beurteilt sich für das Vereinbarungsjahr 2009 nach dem Krankenhausentgeltgesetz vom 23. April 2002 in der Fassung vom 17. März 2009. § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG in dieser Fassung bestimmt, dass die Behörde die Genehmigung erteilt, „wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht“. Damit wird jedoch nicht die gesamte „Vereinbarung oder Festsetzung“ für genehmigungsbedürftig erklärt. Vielmehr nimmt die Norm auf die in Satz 1 enumerativ aufgeführten Vereinbarungspositionen des § 11 KHEntgG Bezug, d.h. der Genehmigungsvorbehalt bezieht sich nur auf die in § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG aufgeführten Antragsgegenstände (vgl. BVerwG, Urt. v. 30.05.2013, a.a.O., Rn. 19 zu der Regelung des § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG, der seine noch heute gültige Fassung mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17. März 2009, BGBl. I S. 534 erhalten hat). Der Genehmigungsvorbehalt greift auch nicht weiter als die in der Norm angeführten Antragsgegenstände (a.A. wohl VG Braunschweig, Urt. v. 01.12.2010- 5 A 140/09, Seite 12 des Entscheidungsumdruckes). Denn die Genehmigung ist als vertragsgestaltender Verwaltungsakt Wirksamkeitsvoraussetzung für die aus den Vereinbarungen hergeleiteten Ansprüche und als Eingriff in die Vertragsfreiheit der Parteien auf das Notwendige zu beschränken (BVerwG, Urt. v. 30.05.2013, a.a.O., Rn. 20). § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG bestimmt, dass von einer der Vertragsparteien bei der zuständigen Landesbehörde die Genehmigung des vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwerts nach § 10, des Erlösbudgets nach § 4, der Entgelte nach § 6 und der Zu- und Abschläge nach § 5 zu beantragen ist. Der streitgegenständliche Mehrleistungsabschlag wird nicht explizit als Antragsgegenstand aufgeführt. Im Gegensatz zur gegenwärtigen Rechtslage wird der Mehrleistungsabschlag auch nicht in Bezug genommen. Insbesondere wird er nicht unter den Abzugsposten bei der Abrechnung der allgemeinen Krankenhausleistungen in § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG aufgeführt und so klargestellt, dass der Abschlag nicht vom Erlösbudget umfasst wird. Denn gemäß § 4 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG umfasst das Erlösbudget ausdrücklich nicht die Zu- und Abschlägen nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG (vgl. zur geltenden Rechtslage: BVerwG, Urt. v. 30.05.2013, a.a.O.; VG Würzburg, Urt. v. 08.03.2012 – W 3 K 11.652, zit. nach juris). bb) Nach Ansicht der Kammer ergibt sich allerdings aus der Gesetzessystematik und dem Zweck der Regelung, dass der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a KHEntgG im Jahr 2009 ebenfalls nicht Bestandteil des dem in § 14 Abs. 1 Satz 1 der Genehmigung unterliegenden „Erlösbudgets nach § 4“ ist. Der Aufnahme des § 4 Abs. 2a KHEntgG in § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG mit Art. 8 des Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz) vom 22. Dezember 2010 kommt demnach klarstellende Wirkung zu. Ausgangspunkt der Überlegung ist die selektive Formulierung des § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG, die zeigt, dass sich der Gesetzgeber bewusst gegen eine umfassende Genehmigungsbedürftigkeit entschieden hat und die Genehmigung – wie oben bereits angeführt – als Eingriff in die Vertragsfreiheit der Parteien auf das Notwendige zu beschränken ist. Dass Bundesverwaltungsgericht hat in diesem Zusammenhang in seinem Urteil vom 15. Mai 2013 (a.a.O., Rn. 21) klargestellt, dass § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG nicht die Gesamtregelung des § 4 in Bezug nimmt, sondern lediglich das in § 4 Abs. 1 definierte Erlösbudget. Die in der Entscheidung angeführten Erwägungen zur Rechtslage im Jahr 2011 sind auf die hier maßgebliche Rechtslage im Jahr 2009 übertragbar. Denn die Ausführungen beziehen sich auf die Entstehungsgeschichte und den Zweck der Regelungen des mit der Umstellung auf das Fallpauschalensystem eingeführten Krankenhausentgeltgesetzes zum 1. Januar 2003, die auch für das Jahr 2009 bedeutsam sind. Dies gilt insbesondere für die Regelung des § 14 Abs. 1 KHEntgG, die ihre noch heute gültige Fassung mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17. März 2009 erhalten hat und damit seit dem Jahr 2009 unverändert geblieben ist. Unter Beachtung dieser Ausführungen umfasst das von den Vertragsparteien nach § 4 Abs. 1 und Abs. 2 KHEntgG für das Jahr 2009 zu vereinbarende und der Genehmigung unterliegende Erlösbudget nicht den Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a KHEntgG. Der Mehrleistungsabschlag, der für Leistungen vorgeschrieben ist, die die Vertragsparteien im Vergleich zum jeweiligen Vorjahr zusätzlich vereinbaren, ist ein Mittel die Ausgaben bei Leistungserbringern und Krankenkassen im Hinblick auf das für das Jahr 2009 zu erwartende Defizit zu begrenzen (vgl. Tuschen/Trefz, KHEntgG, Kommentar, 2. Auflage, II KHEntgG Erl. § 4 Seite 232). Der Abschlag bewirkt, dass sich die Krankenhausträger mit zusätzlichen Angeboten zurückhalten, weil die dadurch ausgelösten Kosten im ersten Jahr teilweise, nämlich in Höhe des Abschlages, von ihnen selbst zu tragen sind. Bei dem nach § 14 Abs. 1 i.V.m. § 4 Abs. 1 KHEntgG zu vereinbarenden Erlösbudget bewirken die Mehrleistungen des Vereinbarungsjahres dagegen einen Anstieg des Erlösbudget insgesamt in diesem Jahr (BVerwG, Urt. v. 30.05.2013, a.a.O.). In dem jeweiligen Vereinbarungsjahr wird damit das „Erlösbudget“ zwischen den Leistungserbringern und den Krankenkassen einschließlich der anerkannten Mehrleistungen und der dadurch verursachten Mehrkosten – wie vorliegend auch erfolgt - vereinbart. Dieses unterliegt insoweit der Genehmigungspflicht. Dass die tatsächlichen Ausgaben der Kostenträger dann infolge des Mehrleistungsabschlages unter dem genehmigten Erlösbudget bleiben, führt nicht dazu, dass dem Mehrleistungsabschlag „budgetmindernde“ Wirkung in dem Veranlagungsjahr zukommt (so wohl aber Dietz/Bofinger, § 4 Anm. 2.7, Seite 43); vielmehr handelt es sich bei dem Abschlag um einen Rechnungsposten (vgl. § 4 Abs. 2a Satz 4 KHEntgG). Denn Zu- und Abschläge sind bei der Ermittlung des Erlösbudgets grundsätzlich nicht zu berücksichtigen (vgl. § 5 und § 7 Abs. 1 Nr. 4 KHEntgG), sondern nur Fallpauschalen und Zusatzentgelte gemäß § 4 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG. Für diese Annahme spricht auch die Regelung des § 4 Abs. 3 KHEntgG. Diese Norm bestimmt den Erlösausgleich in den Fällen, in denen das vereinbarte Budget und die nach § 6 Abs. 3 vereinbarte Erlössumme überschritten oder unterschritten wird. Berechnungsgrundlage ist nach dem eindeutigen Wortlaut der Norm das nach den Absätzen 1 und 2 vereinbarte Erlösbudget und nicht das nach Absatz 2a um den Abschlag für Mehrleistungen verminderte Budget. Die Einbeziehung des Mehrleistungsabschlages in das „Erlösbudget nach § 4“ erscheint auch im Hinblick auf eine Rechtskontrolle des Abschlags durch die Genehmigungsbehörde nach dem Gesetzeszweck als entbehrlich. Wie bereits angeführt ist die Genehmigung nach § 14 Abs. 1 KHEntgG als vertragsgestaltender Verwaltungsakt ein Eingriff in die Vertragsfreiheit der Parteien, der aus Gründen der Verhältnismäßigkeit auf das Erforderliche zu beschränken ist. Demgemäß bleiben all jene Vereinbarungsgegenstände genehmigungsfrei, für die der Gesetzgeber keine spezifischen gesetzlichen Kontrollzwecke sieht. Die Ziele des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sind ohne Kontrolle des Mehrleistungsabschlages durch die Genehmigungsbehörde zu erreichen (vgl. dazu BVerwG, Urt. v. 30.05.2013, a.a.O., Rn. 26f). Auch die Entstehungsgeschichte von §§ 4 und § 14 KHEntgG bestätigen, dass der Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a KHEntgG nicht vom Erlösbudget nach § 4 Abs. 1 KHEntgG umfasst wird. Insoweit wird auf die Ausführungen des VG Würzburg in seinem Urteil vom 08.03.2010 – W 3 K 11.652 Bezug genommen. Dass sich diese auf die aktuelle Regelung des § 4 Abs. 2a KHEntgG beziehen, ist unschädlich, da die Norm im Wesentlichen unverändert geblieben ist. cc) Aufgrund der Überschreitung der Prüfungskompetenz der Genehmigungsbehörde hinsichtlich des Mehrleistungsabschlages ist die Genehmigung insgesamt aufzuheben. Denn die Gerichte sind, wie auch die Genehmigungsbehörde, auf eine reine Rechtskontrolle beschränkt. § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG billigt der Genehmigungsbehörde ausschließlich die Alternative zu, die Vereinbarung oder die Festsetzung, sofern diese dem geltenden Recht entspricht, zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Rechtsverstoßes zu versagen. Eine Teilgenehmigung bzw. die Ablehnung der Genehmigung für einzelne für rechtswidrig geltende Festsetzungen ist ihr verwehrt. Dieselbe Einschränkung gilt auch für die Gerichte, denen ebenso wenig wie der Genehmigungsbehörde eine Gestaltungskompetenz zukommt, (vgl. Dietz/Bofinger, a.a.O. § 14 Rn. 1ff. m.w.N.; OVG Lüneburg, Urt. v. 22.09.2005 – 11 LC 133/05, zit. nach juris, Rn. 48). 3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO; die Nebenentscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit aus § 167 VwGO i.V.m. § 709 Zivilprozessordnung (ZPO). Gründe für die Zulassung der Berufung liegen nicht vor (§ 124 VwGO). Die Klägerin wendet sich gegen die Genehmigung eines Schiedsstellenbeschlusses durch den Beklagten. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus in A-Stadt auf Rügen. Die Entgeltverhandlungen zwischen der Klägerin und den Beigeladenen für den Entgeltzeitraum 2009 scheiterten. Mit Schreiben vom 7. Dezember 2009 rief die Klägerin die Schiedsstelle an. Die Schiedsstelle beschloss auf Grund der mündlichen Verhandlung vom 22. April 2010 u.a. für die Leistungen im Fallpauschalenbereich 9.050,273 Bewertungsrelationen festzusetzen, wobei die Mehrleistungen für das Jahr 2009 484,927 Bewertungsrelationen betragen (Nr. 1 des Beschlusses). Das Erlösbudget nach § 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) wurde auf 25.059.448,66 Euro (Nr. 2 des Beschlusses) und der Abschlag für Mehrleistungen nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG auf 20 v.H. festgesetzt. Der Gesamtbetrag für den Abschlag beträgt 265.830,19 Euro; d.h. je Bewertungsrelation – 29,37 Euro (Nr. 3 des Beschlusses). Mit Schreiben vom 14. Juni 2010 beantragte die Klägerin die Versagung der Genehmigung des Schiedsstellenbeschlusses beim Beklagten mit dem Hinweis, dass die Regelung des Mehrleistungsabschlages nach § 4 Abs. 2a KHEntgG auf sog. Kappungskrankenhäuser nicht anwendbar sei. Mit Schreiben vom 8. Juli 2010 beantragten die Beigeladenen die Genehmigung des Schiedsstellenbeschlusses. Mit Bescheid vom 26. Oktober 2010, adressiert an die Klägerin, genehmigte der Beklagte unter Ablehnung des Antrages vom 14. Juni 2010 „das von der Schiedsstelle im Beschluss vom 22. April 2010 festgesetzte Erlösbudget in Höhe von 25.059.448,66 Euro und deren festgesetzten und mit den Krankenhaus abgestimmten und geeinten Tatbestände, die sich hierauf erstrecken“. In der Begründung wird näher dargelegt, dass auch sogenannte Kappungskrankenhäuser unter den Anwendungsbereich des § 4 Abs. 2a KHEntgG fallen. Die Klägerin hat am 8. November 2010 Klage beim Verwaltungsgericht Schwerin erhoben, das den Rechtsstreit mit Beschluss vom 12. Mai 2011 an das Verwaltungsgericht Greifswald verwiesen hat. Die Klägerin ist der Auffassung, dass der Mehrleistungsabschlag nicht zu den Genehmigungstatbeständen gehöre. Da sich der Bescheid ausdrücklich auf den Mehrleistungsabschlag beziehe, sei er bereits deshalb rechtswidrig. Im Übrigen sei die Festsetzung des Abschlages für Mehrleistungen nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG rechtswidrig. Bei Kappungskrankenhäusern, und um ein solches handele es sich bei der Klägerin unstreitig, finde der Mehrleistungsabschlag keine Anwendung. Die Berechnung des Erlösbudgets erfolge bei Kappungskrankenhäusern nach der Regelung des § 4 Abs. 9 KHEntgG. Hierbei handele es sich um eine Spezialregelung, neben der § 4 Abs. 2a KHEntgG keine Anwendung finde. Rechtswidrig und überflüssig sei auch die Festsetzung eines Abschlages je Bewertungsrelation bezogen auf die Gesamtsumme der Bewertungsrelationen. Das Gesetz sehe für Mehrleistungen einen Abschlag von dem Landesbasisfallwert vor. Bei einem Landesbasisfallwert von 2.740,93 Euro ergebe sich ein Abschlag von 548,19 Euro. Dieser Abschlag sei als Rechnungsabschlag auszuweisen. Damit sei der Mehrleistungsabschlag keine Einflussgröße, für die ein Gesamtbetrag für den Abschlag zu bilden sei. Hierfür gebe es auch keine rechtliche Notwendigkeit. Rechtswidrig sei zudem, dass der ermittelte Gesamtbetrag für den Abschlag in Höhe von 265.830,19 Euro auf alle Bewertungsrelationen (auf 9.50,27 BwR) umgelegt werde. Nach dem Wortlaut der Norm sei nur für „diese Mehrleistungen“ ein Abschlag von dem Landesbasisfallwert festzulegen. Der Abschlag sei somit nur auf die Mehrleistungen bezogen. Die Klägerin beantragt, den Bescheid des Beklagten vom 26. Oktober 2011 aufzuheben. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung führt er an, dass der Mehrableistungsabschlag zu Recht berücksichtigt worden sei. Denn bei den Regelungen des § 4 Abs. 9 KHEntgG und § 4 Abs. 2a KHEntgG handele es sich um zwei unterschiedliche Instrumente und Regelungen. § 4 Abs. 9 diene allein der Erlösbudgetfinanzierung, wohingegen § 4 Abs. 2a Abschläge für Mehrleistungen für alle Häuser regele. Wenn der Gesetzgeber gewollt hätte, dass „Kappungskrankenhäuser“ in der Konvergenzphase von Mehrleistungsabschlägen auszunehmen seien, dann hätte er dies regeln können. Würde man dagegen der Rechtsansicht der Klägerin folgen, führe dies zu einer Ungleichbehandlung von Verlierer- und Gewinnerhäusern. Denn ein Verliererhaus könne in dieser Zeit unbegrenzt mehr Fälle behandeln als vereinbart und diese voll abrechnen. Eine solche Verfahrensweise ginge über eine Schonung hinaus und würde eine nicht mehr gerechtfertigte Bevorzugung darstellen. Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt. Sie tragen vor, dass die Klage bereits unzulässig sei, da die Klägerin lediglich beantragt habe, die Ablehnung des Antrages auf Versagung der Genehmigung aufzuheben. Der Genehmigungsbescheid sei daher bestandskräftig geworden. Die Unzulässigkeit der Klage ergebe sich darüber hinaus aus dem Umstand, dass die Klägerin eine „Änderung“ der Schiedsstellenfestsetzung über das Erlösbudget nicht erreichen könne. Denn § 14 Abs. 3 KHEntgG greife vorliegend nicht ein, da ein genehmigtes Erlösbudget 2009 vorliege. Im Übrigen sei die Klage auch unbegründet. Weder dem Gesetzeswortlaut noch aus der Gesetzesbegründung lasse sich entnehmen, dass für die Mehrleistungen von Kappungshäusern keine Abschläge vereinbart werden dürften. § 4 Abs. 2 a KHEntgG sei daher als eine Ausnahmeregelung für das Jahr 2009 zu verstehen, die sich sowohl auf Nicht-Kappungshäuser als auch Kappungshäuser beziehe. Dies ergebe sich auch aus dem Urteil des VG Braunschweig vom 01.12.2010 - 5 A 140/09. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, auf die beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten und auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 25. September 2013 Bezug genommen.