1 A 1145/18.Z

Der Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Darmstadt vom 22. Mai 2018 - 1 K 584/14.DA - wird abgelehnt. Der Kläger hat die Kosten des Berufungszulassungsverfahrens zu tragen. Der Streitwert für das Berufungszulassungsverfahren wird auf 3.228,85 € festgesetzt. I. Die Beteiligten streiten über die Frage, ob bei der Analogbewertung nach § 6 Abs. 2 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) auch die jeweiligen Mindest- und Höchstsätze nach § 5 GOÄ zur Anwendung gelangen. Der Kläger ist Ruhestandsbeamter des Landes Hessen. lm Jahr 2012 wurde bei ihm ein Prostatakarzinom festgestellt. Mit Schreiben vom 28. August 2021 beantragte er bei der Beklagten die „Genehmigung der Behandlung eines Prostata-Karzinoms mittels irreversibler Elektroporation (IRE bzw. NanoKnife-Operation)“ unter Vorlage der ärztlichen Diagnose einschließlich Befund, eines Kostenvoranschlages sowie einer Beschreibung der Behandlung (Bl. 1 ff. der Behördenakte [BA]). Mit Schreiben vom 13. September 2012 (Bl. 19 BA) lehnte der Beklagte die Beihilfefähigkeit der Mehraufwendungen einer IRE aufgrund einer zuvor eingeholten Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (Bl. 17 BA) ab. Zur Begründung führte er an, dass es sich um eine neue Methode handele, zu der noch keine Leitlinienempfehlungen vorlägen. Lediglich für den Bereich der Lebermetastasen lägen Studien vor, die aber noch nicht abgeschlossen seien. Bezüglich des vorgelegten Kostenvoranschlages wies der Beklagte darauf hin, dass nach § 5 Abs. 1 HBeihVO die Beihilfefähigkeit ärztlicher Leistungen auf die Schwellenwerte des Gebührenrahmens der Gebührenordnung für Ärzte begrenzt sei. Für begründete besondere Umstände bei der Leistungserbringung bestehe eine Beihilfefähigkeit bis zum 3,5-fachen des Gebührensatzes. Der Kläger ließ am 13. September 2012 eine IRE durchführen. Hierfür wurde ein Gesamtbetrag in Höhe von 10.846,24 Euro in Rechnung gestellt (Bl. 27 f. BA). Dabei wurde die IRE-Behandlung analog Ziffer 1860 GOÄ mit dem 15,8-fachen Satz und einem Betrag von 5.525,64 Euro abgerechnet. Zur Begründung wurde angeführt: „Aufwendige und kostenintensive Behandlung mit IRE (irreversible electrocorporation) Gewebeablationsverfahren zur selektiven Zerstörung von Zellen unter Erhaltung der Gewebeinfrastruktur (ohne Gewebsnekrose). Aufwendige Einbringung der Elektroden mittels (…) Ultraschallführung, ggf. mittels Stepper und Grind. Exakte parallele Platzierung der Elektroden im Behandlungsfeld. Mehrfache Positionskontrolle und Replatzierung. Aufwendige Übertragung der exakten Elektrodenpositionen in das NanoKnife zur Berechnung der Behandlungsparameter. Abgleich des tatsächlichen Behandlungsfeldes mit dem berechneten Behandlungsfeld zusammen mit einem aus den USA eingeflogenen Techniker der Herstellerfirma. Überwachung der Behandlungsparameter während der Therapie. Kontrolle der Behandlungsparameter jedes Elektrodenpaares und ggf. aufwendige manuelle Korrektur und Nachbehandlung einzelner Elektrodenpaare.“ Mit Antrag vom 6. Oktober 2021 beantragte der Kläger eine Beihilfe für die entstandenen Aufwendungen (Bl. 23 BA). Mit Bescheid vom 5. November 2012 erkannte der Beklagte lediglich einen Betrag in Höhe von 6.541,11 Euro als beihilfefähig an und gewährte unter Zugrundelegung eines Bemessungssatzes von 75% eine Beihilfe in Höhe von 4.905,50 Euro (Bl. 34 f. BA). Zur Begründung der Kürzung führte er an, nach § 5 Abs. 1 HBeihVO sei die Beihilfefähigkeit ärztlicher Leistungen auf die Schwellenwerte des Gebührenrahmens der Gebührenordnung für Ärzte begrenzt, soweit keine begründeten besonderen Umstände bei der Leistungserbringung vorlägen. Die Ziffer 1860 GOÄ werde daher auf den 3,5-fachen Satz gekürzt. Mit anwaltlichem Schreiben vom 27. November 2012 legte der Kläger Widerspruch ein (Bl. 38 f. BA). Zur Begründung führte er an, die alternativen Therapiemöglichkeiten der chirurgischen Resektion, der Strahlentherapie und der Radiofrequenzablation hätten sehr schwerwiegende Nebenwirkungen, so dass das neuartige minimalinvasive Verfahren der IRE sinnvoll sei, auch um eine anschließende Inkontinenz zu vermeiden. Der behandelnde Arzt habe im Einzelnen begründet, wie es zu dem abgerechneten Faktor von 15,8 gekommen sei. Dies deshalb, weil eine aufwendige Einbringung der Elektroden auf Basis einer Ultraschallführung erforderlich gewesen sei. Diese tatsächlich durchgeführte und auch notwendige Behandlung sei mit dem 3,5-fachen Satz nicht ordnungsgemäß abgebildet. Der Faktor 15,8 rechtfertige sich auch unter dem Aspekt der besonderen Aufwendungen. Die Universitätsklinik habe bestätigt, dass die „übliche“ Behandlung durch Operation etwa doppelt so teuer sei, nämlich rund 21.000 Euro koste. Mit Schreiben vom 19. März 2013 (Bl. 45 BA) teilte der Beklagte dem Kläger mit, dass Gebühren nach der GOÄ für ärztliche Leistungen im Rahmen des 1-fachen bis 3,5-fachen Steigerungssatzes beihilfefähig seien. Werde der Schwellenwert überschritten, müsse der Arzt dies nach § 12 Abs. 3 GOÄ nachvollziehbar begründen. Nach der Verwaltungsvorschrift Nr. 5.3 zu § 5 Abs. 1 HBeihVO könnten Ausnahmen in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen zugelassen werden. Zur Prüfung, ob ein außergewöhnlicher, medizinisch besonders gelagerter Einzelfall vorliege sowie zur Prüfung der Angemessenheit der berechneten Gebühren sei beabsichtigt eine Stellungnahme der zuständigen Landesärztekammer einzuholen. Mit Schreiben vom 23. September 2013 (Bl. 52 f. BA) teilte die Landesärztekammer mit, bei der IRE handele es sich um eine neuartige Methode zur selektiven Zerstörung von Zellen durch starke örtlich begrenzte elektrische Felder. Das Therapieverfahren sei noch in einem Erprobungs- und Erforschungsstadium, Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer lägen daher nicht vor. Eine Abrechnung analog der Ziffer 1860 GOÄ käme in Betracht. Der 15,8-fache Multiplikator könne nur berechnet werden, wenn eine dem § 2 GOÄ entsprechende Honorarvereinbarung getroffen worden sei. Ein Überschreiten des Höchstmultiplikators (3,5-fachen Faktors) sei bei einem medizinisch besonders gelagerten Einzelfall grundsätzlich möglich und vorliegend auch nachzuvollziehen - ob allerdings bis zum 15,8-fachen Faktor sei nicht weiter beurteilbar. Der Kläger übersandte auf Verlangen des Beklagten mit Schreiben vom 17. Januar 2014 eine weitere Begründung des behandelnden Prostata Centers (Bl. 59 f. BA), wonach der Faktor bei der Äquivalenzziffer sich aus den entstandenen „Kosten: Infrastruktur, Anschaffung, Wartung, Physiker benötigt, ärztlicher Aufwand (4 Ärzte für mehrere Stunden)“ berechne. Diese Begründung wurde dem Ärztlichen Dienst beim Regierungspräsidium Gießen vorgelegt, welcher mit Schreiben vom 17. Februar 2014 (Bl. 62 BA) erklärte, ob ein Steigerungsfaktor so kalkuliert werden dürfe, dass Geräteanschaffungskosten etc. gedeckt würden, bedürfe einer juristischen Klärung. Medizinische Begründungen hierfür seien nicht vorgetragen worden. Mit Bescheid vom 12. März 2014 wies der Beklagte den Widerspruch zurück (Bl. 63 ff. BA). Zur Begründung führte er an, die GOÄ und GOZ steckten den für die Bemessung der Vergütung maßgebenden Rahmen ab und zählten die Kriterien auf, die bei der Festsetzung im Einzelnen zugrunde zu legen seien. Die Spannenregelungen dienten nicht dazu, die Einfachsätze an die wirtschaftliche Entwicklung anzupassen. Der in der GOÄ und GOZ vorgegebene Bemessungsrahmen enthalte im Zusammenwirken mit den Gebührenverzeichnissen eine Variationsbreite für die Gebührenbemessung, die, bezogen auf die einzelne Leistung, ausreiche, um auch schwierige Leistungen angemessen zu entgelten. Ausnahmen könnten in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen zugelassen werden. Das Vorliegen eines Ausnahmefalles nach VV Nr. 5.3 zu § 5 Abs. 1 HBeihVO müsse nach den vorliegenden ärztlichen Unterlagen, insbesondere der eingeholten Stellungnahmen des Ärztlichen Dienstes und der Landesärztekammer Hessen, verneint werden. Im vorliegenden Fall werde nicht belegt, dass es sich um einen außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfall handele. Medizinische Begründungen hierfür seien nicht vorgetragen worden. Laut der vorgelegten ärztlichen Bescheinigung vom 17. Januar 2014 handele es sich bei der analog gewählten Ziffer um eine Ziffer, die als Äquivalenzziffer zu werten sei. Der Faktor bei der Äquivalenzziffer berechne sich aus den entstandenen Kosten: Infrastruktur, Anschaffung, Wartung, Physiker. Diese Aspekte könnten keinen Einfluss auf die Entscheidung haben, da es sich dabei um keine medizinischen Gründe handele, die einen Ausnahmefall und damit einen erhöhten Steigerungsfaktor begründen könnten. Eine besondere Methode rechtfertige nicht die Erhöhung des Steigerungsfaktors. Dabei sei es unerheblich, ob es sich bei der Abrechnung um eine analoge Bewertung handele. Die auf weitere Beihilfegewährung gerichtete Klage des Klägers hat das Verwaltungsgericht mit dem angegriffenen Urteil vom 22. Mai 2018 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, eine weitere Beihilfegewährung scheitere daran, dass der mit dem 15,8-fachen Faktor der Ziffer 1860 (analog) angesetzte Betrag für die durchgeführte IRE der Höhe nach nicht angemessen sei. Aufgrund der Neuartigkeit der Behandlungsmethode enthalte die GOÄ keine Abrechnungsziffer für die IRE, so dass die Ziffer 1860 GOÄ als für die Abrechnung angemessene Analogziffer zugrunde gelegt werden könne. Innerhalb des Gebührenrahmens seien die Gebühren dabei unter Berücksichtigung von Schwierigkeit und Zeitaufwand sowie der Umstände bei der Ausführung der Behandlung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Überschreitung des Schwellenwertes und den danach ansetzbaren 3,5-fachen Gebührensatz habe der Beklagte hier als ausreichend begründet und damit als beihilfefähig anerkannt und erstattet. Die Voraussetzungen für eine noch weitergehende Erstattung mit dem 15,8-fachen Gebührensatz lägen hingegen nicht vor. Der Gesetzgeber gehe davon aus, dass mit dem Gebührenrahmen der GOÄ grundsätzlich ausreichend Spielraum bestehe, auch einzelne schwierige Leistungen angemessen zu vergüten. Überschreitungen des Gebührenrahmens könnten in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen zugelassen werden. Entscheidend sei dabei, dass der Ausnahmefall sich aus patientenbezogenen Aspekten ergebe und nicht aus solchen, die in der verwendeten Methode selbst wurzelten. Der Beklagte gehe zu Recht davon aus, dass auch die ergänzende Begründung des Prostata Centers nicht erkennen lasse, warum es sich im Falle des Klägers um einen ganz besonderen Ausnahmefall gehandelt haben solle, der eine Abrechnung sogar deutlich oberhalb der Obergrenze des Gebührenrahmens rechtfertigen könnte. Die ärztliche Begründung erläutere nur grundsätzlich die angewandte Behandlungsmethode und ihre Schwierigkeiten sowie die Notwendigkeit der Nutzung einer Analogziffer. Sie enthalte aber keine genauen Angaben dazu, inwieweit gerade bei der Behandlung des Klägers hierüber noch hinausgehende besonders ungewöhnliche Umstände hinzugetreten seien. lm Gegenteil stelle der behandelnde Arzt in seiner Begründung gerade auf andere als patientenbezogene Aspekte ab, nämlich auf entstandene Kosten durch Infrastruktur, Anschaffung der Geräte, technische Wartung und Betreuung durch einen Physiker. Dies seien grundsätzlich Aspekte, die schon in der entsprechenden Gebührenziffer der GOÄ selbst zu berücksichtigen seien. Die Gebührenziffer, die analog herangezogen werde, solle gerade eine Ziffer sein, die der verwendeten Methode nach Art, Kosten und Zeitaufwand möglichst ähnlich und deshalb als analoge Gebührenziffer geeignet sei. Die bei der Behandlung eines Prostatakarzinoms als wissenschaftlich anerkannt geltenden Verfahren seien nach der Hessischen Beihilfeverordnung erstattungsfähig, so dass eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleistet sei. Hier seien sogar die Aufwendungen der vom Kläger gewählten alternativen Behandlung - trotz fehlender wissenschaftlicher Anerkennung - von der Beihilfestelle im Rahmen des wirtschaftlich angemessenen übernommen worden. Danach habe die Behörde ihren Fürsorgepflichten in besonderer Weise genügt. Gegen dieses ihm am 6. Juni 2018 zugestellte Urteil hat der Kläger am 13. Juni 2018 einen Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt, den er mit Schriftsatz vom 23. Juli 2018 begründet hat. Der Kläger macht die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO geltend. II. Der Antrag auf Zulassung der Berufung bleibt ohne Erfolg, da auf der Grundlage des für die Entscheidung des Senats über den Berufungszulassungsantrag maßgeblichen Vorbringens des Klägers keine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO vorliegt. Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache dann, wenn die Klärung einer für die Beurteilung des Streitfalls maßgeblichen Rechts- oder Tatsachenfrage über ihre Bedeutung für den zu entscheidenden konkreten Fall hinaus wesentliche Bedeutung für die einheitliche Auslegung und Anwendung des Rechts oder für die Fortbildung des Rechts hat. Die Entscheidung muss aus Gründen der Rechtssicherheit, der Rechtseinheitlichkeit und/oder der Fortbildung des Rechts im allgemeinen Interesse liegen. Nicht grundsätzlich klärungsbedürftig ist eine (Rechts-)Frage, deren Beantwortung sich ohne weiteres aus dem Gesetz ergibt oder die bereits höchstrichterlich geklärt ist. Der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache ist dabei nur dann den Anforderungen des § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO entsprechend dargelegt, wenn der Rechtsmittelführer eine konkrete Rechts- oder Tatsachenfrage formuliert, ausführt, warum diese Frage für den Rechtsstreit entscheidungserheblich ist, erläutert, weshalb sie klärungsbedürftig ist, und darlegt, warum ihr eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung zukommt (st. Rspr., vgl. nur Senatsbeschluss vom 5. September 2017 - 1 A 2366/16.Z -, juris Rn. 18 m. w. N.). Gemessen daran rechtfertigt die vom Kläger als grundsätzlich bedeutsam aufgeworfene Frage, „welche Kriterien bei analoger Anwendung einer GOÄ Ziffer für die Abrechnung einer neuen Behandlungsmethode - hier der irreversiblen Elektroporation bzw. NanoKnife - für die Überschreitung des Gebührenrahmens heranzuziehen sind,“ „ob bei neuen Methoden, die eine kostengünstigere und weniger belastende Behandlung eröffnen, für die es aber noch keine Gebührenziffer gibt, für die Bestimmung eines angemessenen Steigerungsfaktors tatsächlich nur patientenbezogene Kriterien maßgeblich sind, oder ob es nicht auch auf die Methode, deren Komplexität und Zeitaufwand ankommt“ nicht die Zulassung der Berufung. Der Kläger legt zunächst nicht in Auseinandersetzung mit Rechtsprechung und Literatur dar, in welchem Sinne und aus welchen Gründen die Beantwortung der aufgeworfenen Rechtsfragen zweifelhaft oder streitig, mithin eine Klärungsbedürftigkeit gegeben ist. Der Kläger führt als Begründung lediglich an, die Fragen seien von allgemeinem Interesse für eine einheitliche Rechtsentwicklung, da sich aufgrund des technologischen Fortschritts diese Frage für Behandlungsmethoden, die kurz vor der Anerkennung stünden und daher noch über keine GOÄ-Ziffer verfügten, immer wieder stellen werde. Zudem wiederholt er sein erstinstanzliches Vorbringen und legt seine eigene Rechtsauffassung dar. Insoweit führt er an, der vom Verwaltungsgericht zugrunde gelegte patientenorientierte Maßstab gehe an der Problemstellung der Nichtverfügbarkeit einer GOÄ Ziffer und dem Fehlen angemessener Kriterien für die Abrechnung einer neuen, erheblich günstigeren Behandlungsmethode, die kurz vor der Anerkennung stehe, vorbei. Das Gericht hätte den tatsächlichen Aufwand des Arztes - der sich u.a. aus dem Anbringen von Elektroden mittels Ultraschall ergebe - berücksichtigen müssen. Die Anwendung einer Analogziffer besage noch nicht, dass der tatsächliche ärztliche Aufwand mit dieser Analogziffer sachgerecht abgebildet sei. Daher könne ein patientenorientierter Maßstab diese Sachlage nicht erfassen und sei bei Analogziffern um eine methodenorientierte Betrachtung zu erweitern. Es sei im Einzelfall zu prüfen, ob eine Überschreitung des Schwellenwertes um ein Vielfaches aufgrund des Aufwandes der Behandlungsmethode, deren Schwierigkeit und Zeitaufwand gerechtfertigt sei. Die vom Kläger aufgeworfenen Fragen sind zudem nicht in einem Berufungsverfahren zu klären, da sich ihre Beantwortung ohne weiteres aus den normativen Bestimmungen und der hierzu ergangenen Rechtsprechung ergibt. Der Kläger berücksichtigt in seinem Zulassungsvorbringen nicht hinreichend die unterschiedlichen Tatbestandsvoraussetzungen der §§ 5 und 6 GOÄ. Er beachtet nicht, dass die konkrete Gebührenhöhe sich nicht nach den Kriterien des § 6 Abs. 2 GOÄ, sondern vielmehr nach den Tatbestandsmerkmalen des § 5 GOÄ bemisst. Nach § 5 Abs. 1 Satz 2 HBeihVO bestimmt sich die Angemessenheit von Aufwendungen u.a. nach der Gebührenordnung für Ärzte und dem dort vorgegebenen Bemessungsrahmen einschließlich des Gebührenverzeichnisses. Mit dem Verweis auf die ärztliche Gebührenordnung verzichtet die Beihilfevorschrift insoweit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der Angemessenheit. Welche Gebühren für ärztlichen Leistungen erhoben werden können, bestimmt sich zunächst nach § 4 Abs. 1 GOÄ i.V.m. dem Gebührenverzeichnis (Anlage). Sind selbständige ärztliche Leistungen in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen, können diese nach § 6 Abs. 2 GOÄ entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden (sog. Analogbewertung). Der Begriff der Gleichwertigkeit der entsprechend abgerechneten Leistung wird damit normativ dahingehend konkretisiert, dass die analog herangezogene Leistung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand der tatsächlich erbrachten Leistung entsprechen muss. Für den Vergleich kommt es auf die wesentlichen Ausführungselemente der Leistungen an. Bei den sog. äußeren Kriterien kann etwa darauf abgestellt werden, ob es um Maßnahmen am gleichen Organ geht, die gleiche oder eine ähnliche Technik angewandt wird. Daneben kommt es aber auch auf die sog. innere Gleichwertigkeit an. So sind Kosten- und Zeitaufwand ebenso zu berücksichtigen, da es bei der Analogberechnung darum geht, den Arzt für eine nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistung leistungsgerecht zu honorieren (BGH, Urteil vom 23. Januar 2003 - III ZR 161/02 -, Rn. 11, juris; Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, GOÄ § 6 Rn. 10). Entgegen der Auffassung des Klägers ist damit bereits im Rahmen der Prüfung einer Analogiefähigkeit und damit einer vergleichbaren Gebührenposition des Gebührenverzeichnisses auf „methodenorientierte“ Kriterien abzustellen. Mit anderen Worten: Es muss eine Gebührenposition des Gebührenverzeichnisses herangezogen werden, die den tatsächlichen ärztlichen Aufwand dem Grunde nach abdeckt. Ist eine Leistung als gleichwertig i. S. d. Analogbewertung nach § 6 Abs. 2 GOÄ anzusehen, so gilt für die herangezogene Gebührenposition des Gebührenverzeichnisses auch der Gebührenrahmen nach § 5 Abs. 2 GOÄ (ausdrücklich zur Beihilfefähigkeit der IRE BayVGH, Beschluss vom 15. Oktober 2018 - 14 ZB 17.1474, juris Rn. 19; zur GOZ BGH, Urteil vom 23. Januar 2003 - III ZR 161/02 -, juris Rn. 11; vgl. auch LG Dortmund, Urteil vom 17. August 2016 - 2 O 252/14 -, juris Rn. 22; Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, GOÄ § 6 Rn. 12; Spickhoff, in: Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, GOÄ § 6 Rn. 7; Nitze, HBeihVO, 30. Erg.-Lfg. Juli 2015, § 5 Abs. 1 Erl. 6). Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien - Schwierigkeit, Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie Umstände bei der Ausführung - dies rechtfertigen. Da der Gebührenrahmen zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes „in der Regel“ (§ 5 Abs. 2 Satz 4 Halbs. 1 GOÄ) gilt und damit diese Regelspanne nicht nur einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige Behandlungsfälle, sondern auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle (vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92, juris Rn. 22; Nr. 4.1 zu § 5 Abs. 1 Verwaltungsvorschriften zur Hessischen Beihilfenverordnung - VV) erfasst, ist ein Überschreiten des Schwellenwertes nur bei „Besonderheiten“ (§ 5 Abs. 2 Satz 4 Halbs. 2 GOÄ), d.h. im Ausnahmefall möglich. Die Besonderheiten müssen bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle und von den unter derselben Gebührenposition (analog) erfassten Leistungen, aufgetreten sein. Dies ergibt sich auch aus § 5 Abs. 2 Satz 3 GOÄ. Hiernach haben Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, bei der Gebührenhöhe außer Betracht zu bleiben. Denn grundsätzlich ist ein bestimmter Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand bereits in die Bewertung der einzelnen Leistung einbezogen (vgl. Nr. 5.1 zu § 5 Abs. 1 VV). Auch die nach § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ erforderliche schriftliche Begründung der Überschreitung des Schwellenwertes zielt auf die Darlegung von Besonderheiten des konkreten Einzelfalles (vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92 -, juris Rn. 21). Dem Ausnahmecharakter würde es widersprechen, wenn Schwierigkeiten der angewandten Behandlungsmethode für sich eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen würden. Daher können sich die Schwierigkeit der Leistung oder der Zeitaufwand nur dann gebührensteigernd auswirken, wenn die Leistung im individuellen Fall aus besonderen „patientenbezogenen“ Gründen schwieriger oder zeitaufwändiger ist. Umstände bei der Ausführung der Leistung sind ebenfalls nur solche, die bei der Leistungserbringung im Einzelfall auftreten (zur GOZ BayVGH, Beschluss vom 15. April 2011 - 14 ZB 10.1544 -, juris Rn. 4; OVG Nds., Urteil vom 13. November 2012 - 5 LC 222/11 -, juris Rn. 35; Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, GOÄ § 5 Rn. 13, 15, 18). „Methodenorientierte“ Aspekte können zwar nach der Rechtsprechung des BGH nach § 5 Abs. 2 GOÄ ebenfalls berücksichtigt werden, um auch Besonderheiten Rechnung zu tragen, die auf eine neue Behandlungsmethode und Entwicklungen der medizinischen Wissenschaft zurückgehen. Der BGH betont jedoch zugleich, dass es nicht Aufgabe der durch § 5 GOÄ vorgesehenen Steigerungsmöglichkeit ist, für eine angemessene Honorierung auch solcher Leistungen zu sorgen, für die eine Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ in Betracht kommt (so BGH, Urteil vom 13. Mai 2004 - III ZR 344/03 -, juris Rn. 22; vgl. Quaas, in: Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, § 14 Rn. 55). 3. Der Kläger hat gemäß § 154 Abs. 2 VwGO die Kosten des Berufungszulassungsverfahrens zu tragen, weil sein Rechtsmittel erfolglos geblieben ist. Die Streitwertfestsetzung für das Berufungszulassungsverfahren folgt aus § 47 i.V.m. § 52 Abs. 6 Nr. 1 GKG und entspricht der erstinstanzlichen Streitwertfestsetzung. Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 152 Abs. 1 VwGO, §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).