9 K 601/05

Tenor Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 Prozent des Vollstreckungsbetrags hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. 1 Tatbestand 2 Die Beteiligten streiten um die Versagung der Nachzulassung für das Fertigarzneimittel S. C. 3 Am 28. Juni 1978 zeigte die Klägerin das streitgegenständliche Arzneimittel beim Bundesgesundheitsamt (BGA) nach Art. 3 § 7 Abs. 2 Satz 1 des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelrechts (AMNG) an. Als Anwendungsgebiete wurden angegeben: 4 Verdauungsapparat, Dysfermentie, Dysbiose, Enteritis, Colitis, spastische Darmaffektionen, Permeabilitätsstörungen und Durchblutungsstörungen der Darmschleimhaut, intestinale Intoxikationen, Obstipation. 5 Als wirksame Bestandteile nach Art und Menge wurden u. a. angegeben: 6 Extractum Chamomillae vulgaris spirituosum siccum 5,5 :1 50,000 mg, 7 Extractum Potentillae anserinae spirituosum siccum 7 :1 50,000 mg 8 Fel Tauri depuratum siccum 50,000 mg 9 Lysate bakt. intestinal. norm. sicc. 10 (getrocknete Lysate normaler Darmsymbionten) 50,000 mg. 11 Am 21. Dezember 1989 stellte die Klägerin den Antrag auf Verlängerung der Zulassung nach Art. 3 § 7 AMNG. Die Anwendungsgebiete wurden wie folgt angegeben: 12 Durch Störung der Darmbakterienflora (Dysbiose) hervorgerufene Krankheitsbilder und deren Folgeerscheinungen, wie vermehrte Gasbildung (Meteorismus), unregelmäßige Darmentleerung (Durchfall oder Verstopfung), entzündliche Prozesse im Dünn- und Dickdarm, Verkrampfungen und Spannungen der Darmwand, Durchlässigkeits- und Durchblutungsstörungen der Darmschleimhaut, Leber- und Gallenwegs- sowie allergische und Hauterkrankungen. 13 Stimulierung des unspezifischen körpereigenen Abwehrsystems bei chronisch-rezidivierenden Infekten bzw. Infektanfälligkeit. 14 Unterstützung des Neuaufbaus der Darmflora während und nach der Behandlung mit Antibiotika, Chemotherapeutika und Cytostatika, nach Bestrahlungen, Operationen und schweren Erkrankungen sowie nach übermäßigem Gebrauch von Abführmitteln. 15 Als arzneilich wirksame Bestandteile wurden u. a. folgende genannt: 16 Sprühgetrocknete Kultur physiologischer Escherichia coli 17 (entspr. 10 8 nicht lebensfähiger Keime) 50,00 mg eigene Spezifikation 18 Trockenextrakt (5:1) aus Kamillenblüten 50,00 mg eigene Spezifikation 19 Trockenextrakt (7:1) aus Gänsefingerkraut 50,00 mg eigene Spezifikation 20 Am 27. Oktober 1993 wurde der sogenannte Langantrag gestellt. Zu den wirksamen Bestandteilen nach Art und Menge wurden nach der Eliminierung der übrigen wirksamen Bestandteile mit Änderungsanzeige vom 5. September 1991 folgende Angaben gemacht: 21 Getrocknete Kultur physiologischer Escherichia coli 22 mit 10 8 nicht lebensfähigen Keimen 50,000 mg eigene Monographie 23 Trockenextrakt (4,2-6,3, 3:1) aus 24 Kamillenblüten 50,000 mg eigene Monographie 25 Trockenextrakt(5,8-8,8:1) aus 26 Gänsefingerkraut 50,000 mg eigene Monographie 27 Die Angaben zu den Anwendungsgebieten entsprachen weitgehend denjenigen im Antrag vom 21. Dezember 1989. 28 Die Dosierungsangabe lautete: 29 " Soweit nicht anders verordnet, 3 mal täglich 2 Dragees." 30 Mit Änderungsanzeige vom 9. August 1994 wurden die arzneilich wirksamen Bestandteile Trockenextrakt aus Kamillenblüten und Trockenextrakt aus Gänsefingerkraut eliminiert. 31 Mit Änderungsanzeige vom 2. November 2000 zeigte die Klägerin eine Änderung der Dosierungsangabe an. Diese sollte nun nicht mehr "soweit nicht anders verordnet, 3 mal täglich 2 Dragees. Zur Nachbehandlung 2 Dragees vor der Hauptmahlzeit des Tages.", sondern "soweit nicht anders verordnet, morgens und abends vor den Mahlzeiten je 2 Dragees unzerkaut mit etwas Flüssigkeit einnehmen. Zur Nachbehandlung 2 Dragees vor der Hauptmahlzeit des Tages." lauten. 32 Unter dem 23. Januar 2001 reichte die Klägerin Unterlagen nach der 10. AMG-Novelle ein. 33 Mit Mängelschreiben vom 22. September 2003 übersandte die Beklagte der Klägerin u. a. die Stellungnahme zur Medizin. Zugleich wurde eine Frist zur Beseitigung der beanstandeten Mängel von zwölf Monaten gesetzt. 34 Der beigefügten medizinischen Stellungnahme vom 7. August 2003 waren folgende Beanstandungen zu entnehmen: Die klinische Wirksamkeit für die beanspruchten Indikationen sei nicht belegt. Nach Angaben des Sachverständigengutachtens lägen für das Arzneimittel weder konfirmatorisch angelegte noch kontrollierte (randomisierte) oder nicht kontrollierte Studien vor. Die eingereichten Unterlagen beträfen nicht die beanspruchten Indikationen und ließen bei der Behandlung mit verschiedenen Arzneimitteln den Beitrag des streitgegenständlichen Arzneimittels zur beanspruchten Wirksamkeit nicht erkennen. Vorgelegte Kasuistiken seien generell nicht als Wirksamkeitsbeleg geeignet. Der Verweis auf Studien, welche den Wirkstoff Escherichia coli (E.-coli) beträfen, führe nicht zu einem anderen Ergebnis, weil die Vergleichbarkeit mit dem streitgegenständlichen Arzneimittel nicht belegt sei. Zum Teil bezögen sich die vorgelegten Studien bzw. Kasuistiken auf unspezifische und globale Indikationsgebiete wie z. B. Allergie. Auch fehle eine Begründung zur empfohlenen Dosierung. 35 Mit Schreiben vom 20. September 2004 nahm die Klägerin Stellung zu dem Mängelschreiben vom 22. September 2003. Unter anderem übersandte sie hierzu ein "Gutachten einer Fachgesellschaft". Weiter führte sie aus, dass bei bibliographischen Anträgen nach § 22 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 AMG grundsätzlich auch anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial vorgelegt werden könne. Klinische Studien seien nicht immer erforderlich. Die empfohlene Dosierung von zweimal täglich zwei Tabletten sei empirisch festgelegt worden. Der Nachweis dieser Dosierung könne derzeit bis zur Roten Liste 1959 zurückgeführt werden. 36 Mit Bescheid vom 22. Dezember 2004 versagte die Beklagte die Nachzulassung und begründete die Versagung im Wesentlichen mit den bereits in der medizinischen Stellungnahme vom 7. August 2003 enthaltenen Erwägungen. 37 Die Klägerin hat am 20. Januar 2005 Klage erhoben und begründet diese wie folgt: 38 Die Beklagte habe bei der Versagung der Nachzulassung das mit dem Mängelbeseitigungsschreiben vom 20. September 2004 vorgelegte Gutachten einer Fachgesellschaft nicht berücksichtigt. In diesem Zusammenhang sei zu betonen, dass dieses Gutachten im Hinblick auf die Anwendungsgebiete in vier Punkten mit dem Sachverständigengutachten aus dem Jahre 2000 übereinstimme. Das betreffe die Indikationen "Reizdarmsyndrom", "Entzündliche Prozesse im Dünn- und Dickdarm", "Allergische Erkrankungen und allergisch bedingte Hauterkrankungen" sowie "Chronisch-rezidivierende Infekte bzw. Infektanfälligkeit". 39 Das Arzneimittel entspreche dem Well-established-use nach Anhang 1 der Richtlinie 2001/83/EG. Nach der seinerzeit geltenden Arzneimittelprüfrichtlinie sei bei bibliographischen Anträgen auch die Vorlage von Kasuistiken ausreichend gewesen. Die positive Wirkung des arzneilich wirksamen Bestandteils E.-coli sei im Sachverständigengutachten beschrieben worden. Zur Vergleichbarkeit des Wirkstoffs mit verschiedenen Vergleichsarzneimitteln sei ausgeführt worden, dass diese darauf beruhe, dass den unterschiedlichen Arzneimitteln jeweils der gleiche Wirkmechanismus zugrunde liege. In jedem Fall stelle die Gabe der Bakterien, gleichwohl ob lebend oder abgetötet, eine Herausforderung und Stimulierung des Immunsystems dar. Bei mikrobiologischen Präparaten bestehe die Vergleichbarkeit mit unterschiedlichen Keimzubereitungen. Die Beklagte habe bei ihrer Versagung auch die von der Klägerin vorgelegten Studien von Gruia, Feddersen und Lienhop nicht berücksichtigt. Auch sei von der Beklagten übersehen worden, dass im Sachverständigengutachten die Dosierungsangabe mit der langjährigen regen Erfahrung mit dem Arzneimittel begründet worden sei. 40 Die Klägerin beantragt, 41 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22. Dezember 2004 zu verpflichten, über den Verlängerungsantrag der Klägerin für das Arzneimittel S. C unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. 42 Die Beklagte beantragt, 43 die Klage abzuweisen. 44 Sie trägt ergänzend zu ihrem Vorbringen im Verwaltungsverfahren vor, dass die von der Klägerin angeführten Vergleichsstudien untauglich seien, weil sie zwar mit E.-coli, jedoch mit einem anderen Bakterienstamm durchgeführt worden seien. Die Indikation "Allergie" sei völlig unspezifisch und daher ungeeignet für den Wirksamkeitsnachweis. Das vorgelegte Gutachten der Fachgesellschaft befasse sich nicht mit dem klägerischen Arzneimittel. Die darin beschriebenen Einzelfälle beträfen die gleichzeitige Gabe mehrerer Arzneimittel, sodass kein Schluss auf die Wirksamkeit des streitgegenständlichen Arzneimittels möglich sei. Die bestehenden Mängel seien auch als gravierend zu betrachten, sodass einzig die Zulassungsversagung als mögliche Entscheidung zur Verfügung gestanden habe. 45 Hinsichtlich der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten. 46 Entscheidungsgründe: 47 Die zulässige Verpflichtungsklage ist unbegründet. Der versagende Bescheid der Beklagten vom 22. Dezember 2004 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. 48 Gemäß § 105 Abs. 4f Satz 1 AMG ist im sog. Nachzulassungsverfahren die Zulassung um fünf Jahre zu verlängern, wenn kein Versagungsgrund nach § 25 Abs. 2 AMG vorliegt. Besteht nach Ansicht der Behörde ein solcher Versagungsgrund, so hat sie in der Regel gemäß § 105 Abs. 5 Satz 1 AMG die Beanstandung auszusprechen und dem Antragsteller eine angemessene Frist zu deren Beseitigung zu setzen. Erst wenn diese Frist fruchtlos verstreicht, ist gemäß § 105 Abs. 5 Satz 2 AMG die Versagung auszusprechen. 49 Vorliegend hat die Beklagte mit Mängelschreiben vom 22. September 2003 zu Recht die mangelhafte Begründung der therapeutischen Wirksamkeit des Arzneimittels beanstandet und zur Beseitigung der Mängel eine angemessene, nämlich die gesetzlich maximal zulässige Frist gesetzt. Diese ist verstrichen, ohne dass die Klägerin den Beanstandungen abgeholfen hat. 50 Gemäß § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 2. Alt. AMG besteht ein Versagungsgrund dann, wenn die vom Antragsteller angegebene therapeutische Wirksamkeit nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse unzureichend begründet ist. Hierauf bezieht sich die Beklagte in ihrem Mängelschreiben wie auch in dem versagenden Bescheid zutreffend. 51 Die therapeutische Wirksamkeit ist dann unzureichend begründet, wenn die vom Antragsteller eingereichten Unterlagen nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse den geforderten Schluss auf die therapeutische Wirksamkeit nicht zulassen, wenn sie sachlich unvollständig sind oder wenn sie inhaltlich unrichtig sind. 52 Vgl. Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 14. Oktober 1993 53 - 3 C 21.91 -, E 94, 215. 54 Zur Begründung der therapeutischen Wirksamkeit ist im Regelfall nach § 22 Abs. 2 Nr. 3 AMG eine klinische Prüfung des Arzneimittels vorzunehmen. Gemäß § 22 Abs. 3 AMG kann - vereinfacht dargestellt - bei bekannten Wirkstoffen ("well established use" im Sinne der zugrunde liegenden Richtlinie 2001/83/EG vom 6. November 2001) anstelle der Ergebnisse der klinischen Prüfung anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial vorgelegt werden (sog. bezugnehmender oder bibliographischer Antrag). In beiden Fällen sind zudem gemäß § 24 Abs. 1 Satz 1 AMG die erforderlichen Unterlagen in einem Sachverständigengutachten zusammenzufassen und zu bewerten. Im Einzelnen muss sich aus dem klinischen Gutachten u. a. die angemessene Wirksamkeit des Arzneimittels bei den angegebenen Anwendungsgebieten und die Zweckmäßigkeit der Dosierung ergeben, § 24 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 AMG. 55 Vgl. VG Köln, Urteile vom 26. Juli 2006 - 9 K 380/05 - und vom 24. Januar 2006 - 7 K 6804/03 -, beide nicht rechtskräftig. 56 Diese Anforderungen werden für das streitgegenständliche Arzneimittel nicht erfüllt. Weder durch das klinische Gutachten von Dr. H. vom 18. Dezember 2000 noch durch die weitere medizinische Stellungnahme vom 6. September 2004 noch durch die vorgelegte wissenschaftliche Literatur wird die therapeutische Wirksamkeit zureichend begründet. Insbesondere lassen die Unterlagen auch den Schluss auf die zweckmäßige Dosierung im Sinne des § 24 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 AMG nicht zu. 57 Unstreitig ist zunächst, dass mit dem Arzneimittel keine eigenen Studien durchgeführt worden sind, sondern dass es sich um einen rein bibliographischen Antrag im Sinne des § 22 Abs. 3 AMG handelt. 58 Sodann ist zu betonen, dass das Sachverständigengutachten auch unter Berücksichtigung der ergänzenden Stellungnahme vom 6. September 2004 keine dem § 24 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 AMG genügenden Ausführungen zur zweckmäßigen Dosierung enthält. Dort wird lediglich ausgeführt, dass die zweckmäßige Dosierung von zwei mal täglich zwei Dragees empirisch festgelegt worden und bis zur Roten Liste aus dem Jahr 1959 zurückzuverfolgen sei. In welcher Weise diese empirische Festlegung erfolgt sein soll und warum gerade diese und nicht eine höhere oder niedrigere Dosierung als zweckmäßig angesehen wurde und wird, ist durch nichts belegt oder zumindest erläutert worden. Zudem sind die Ausführungen zur zweckmäßigen Dosierung im Gesamtzusammenhang des klägerischen Vortrags widersprüchlich. Denn einerseits ergibt sich aus den Verwaltungsvorgängen, dass die Angaben zur Dosierung nicht immer identisch waren. Zumindest in der Zeitspanne von der Stellung des sog. Langantrags im Oktober 1993 bis zur Änderungsanzeige vom 2. November 2000 lautete die von der Klägerin empfohlene Dosierung "3 mal täglich zwei Dragees". Andererseits betont die Klägerin in ihrem Vortrag die Bedeutung des "Gutachtens einer Fachgesellschaft" und der darin enthaltenen Kasuistiken. In diesen ist das streitgegenständliche Arzneimittel jedoch überwiegend in einer Dosierung von drei mal täglich ein Dragee verordnet worden. 59 Das andere wissenschaftliche Erkenntnismaterial, welches die Klägerin vorgelegt hat, genügt darüber hinaus nicht den Anforderungen der Arzneimittelprüfrichtlinien im Sinne des § 26 AMG. Nach Satz 1 dieser Vorschrift werden in den Arzneimittelprüfrichtlinien Anforderungen an die in den §§ 22 bis 24 AMG bezeichneten Angaben, Unterlagen und Gutachten sowie deren Prüfung durch die zuständige Bundesoberbehörde geregelt. Sie haben die Rechtswirkungen, die sogenannten antizipierten Sachverständigengutachten zugewiesen werden. 60 Vgl. Oberverwaltungsgericht Berlin, Urteil vom 25. November 1999 - 5 B 11.98 -. 61 Nach dem Fünften Abschnitt 1. der während des Mängelbeseitigungsverfahrens geltenden Arzneimittelprüfrichtlinie (Neubekanntmachung vom 5. Mai 1995, BAnz. Nr. 96a vom 20. Mai 1995) soll das Erkenntnismaterial im Rahmen eines bibliographischen Antrags im Sinne des § 22 Abs. 3 AMG eine Beurteilung der therapeutischen Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels in der angegebenen Dosierung ermöglichen. Dem entspricht inhaltlich auch die nachfolgende Arzneimittelprüfrichtlinie vom 11. Oktober 2004 (BAnz. S. 22037), welche ihrerseits Anhang 1 der Richtlinie 2001/83/EG in der Fassung der Richtlinie 2003/63/EG vom 25. Juni 2003 entspricht. Nach Teil II 1. d) des Anhangs 1 bzw. der genannten Arzneimittelprüfrichtlinie muss im Rahmen eines bibliographischen Antrags gezeigt werden, inwiefern vorgelegte Daten, die ein anderes als das in den Verkehr zu bringende Arzneimittel betreffen, relevant sind. 62 Diese Relevanz des vorgelegten Erkenntnismaterials für das streitgegenständliche Arzneimittel hat die Klägerin nicht aufzeigen können. Sie hat nicht begründen können, inwieweit dieses Erkenntnismaterial eine Beurteilung des streitgegenständlichen Arzneimittels im Hinblick auf die therapeutische Wirksamkeit bei den beanspruchten Anwendungsgebieten und der angegebenen Dosierung ermöglicht. 63 Im Hinblick auf den Beitrag von L. Pearce, "Modification of the colonic microflora using probiotics: The way forward?", ist - unabhängig von der zwischen den Beteiligten umstrittenen Frage, ob das dort untersuchte Anwendungsgebiet "Reizdarmsyndrom" überhaupt von der Klägerin beansprucht wird - festzustellen, dass diese Untersuchung keine Aussagekraft für das klägerische Arzneimittel entfalten kann. In der Untersuchung wurden Patienten mit jeweils 16 verschiedenen Darmbakterien therapiert, deren Dosierung noch dazu unbekannt geblieben ist. 64 Die ebenso angeführte Untersuchung von H. Kordecki "Does modification of bacterial microflora constitute the progress in the therapy of functional and inflammatory bowel diseases?" kann nicht herangezogen werden, weil dort nicht E.-coli, sondern mit Lactobacillus plantarum ein anderer arzneilich wirksamer Bestandteil verwendet wurde. Die Untersuchung kam im Übrigen zu dem Ergebnis, dass eine Besserung nur bei aktiven, nicht aber bei inaktiven Keimen, wie sie im klägerischen Arzneimittel enthalten sind, eingetreten sei. 65 Sodann sind auch die Untersuchungen von E. Bruckschen und H. Horosiewicz "Chronische Obstipation" sowie von M. Möllenbrink und E. Bruckschen "Behandlung der chronischen Obstipation mit physiologischen Escherichia-coli-Bakterien" für das streitgegenständliche Arzneimittel nicht aussagekräftig. Der dort verwendete arzneilich wirksame Bestandteil unterscheidet sich in drei Aspekten deutlich von dem von der Klägerin verwendeten. Die arzneilich wirksamen Bestandteile unterscheiden sich in Stamm, Lebensfähigkeit und Menge der Bakterien, ohne dass es der Klägerin gelungen ist, aufzuzeigen, dass diese Unterschiede für die therapeutische Wirksamkeit des Arzneimittels ohne Bedeutung sind. Die Klägerin hat zwar im Hinblick auf den unterschiedlichen Bakterienstamm deutlich gemacht, dass sie von einer Vergleichbarkeit ausgehe. Da jedoch unstreitig ist, dass die Stämme nicht identisch sind, hätte es ihr nach den genannten Vorschriften der Arzneimittelprüfrichtlinien oblegen darzustellen, warum eine Vergleichbarkeit besteht. Das ist indes unterblieben. Noch deutlicher tritt der Erklärungsbedarf bei der unterschiedlichen Menge der verwendeten Keime hervor. Während in dem in beiden Untersuchengen verwendeten Arzneimittel 25 x 109 Keime verwendet wurden, enthält das klägerische Arzneimittel lediglich 0,5 bis 5 x 108 Keime. Rechnerisch ist das Vergleichspräparat damit um den Faktor 50 bis 500 höher dosiert. Im Sachverständigengutachten wird hierzu ausgeführt, dass von einer Mindestmenge von 107 Keimen bei der oralen Therapie auszugehen sei. Diese Ausführungen sind zur Begründung der Relevanz der Vergleichsuntersuchung für das streitgegenständliche Verfahren jedoch nicht geeignet. Sie lassen zum einen nicht erkennen, welche Begründung der Annahme einer bestimmten Mindestmenge zugrunde liegt. Sie sind darüber hinaus nicht geeignet zu erklären, warum Präparate mit 50 bis 500facher Dosierung vergleichbare Wirkungen haben sollen, selbst wenn die Menge von 107 Keimen als Mindestmenge bei der oralen Therapie anzusehen wäre. Denn es ist ohne nähere wissenschaftliche Erläuterung nicht nachvollziehbar, warum es zwar einer Mindestmenge von Keimen zur Erzielung eines bestimmten therapeutischen Effekts bedarf, nach Überschreiten dieser Mindestmenge eine Steigerung der Menge des arzneilich wirksamen Bestandteils selbst um den Faktor 500 jedoch ohne weitere Bedeutung für die therapeutische Wirksamkeit und Unbedenklichkeit sein soll. 66 Weiterhin können die Untersuchungen von G. "Neue therapeutische Erfahrungen bei Verdauungs-Störungen (1959)", M. "Intestinale Intoxikation (1972)" und H. "Alternative Therapie bei Darmerkrankungen (1987)", nicht von der Klägerin zur Begründung der therapeutischen Wirksamkeit herangezogen werden. Es kann offen bleiben, ob diese Untersuchungen, welche mit dem streitgegenständlichen Präparat durchgeführt wurden, als es sich noch um ein Kombinationspräparat handelte, in methodischer Hinsicht als ausreichend anzusehen sind. Sie sind jedenfalls für die Beurteilung der therapeutischen Wirksamkeit des streitgegenständlichen Arzneimittels in seiner gegenwärtigen Zusammensetzung allein aufgrund der Tatsache bedeutungslos, dass das Präparat in der untersuchten Zusammensetzung neben dem heute noch enthaltenen einzigen wirksamen Bestandteil jeweils mehrere weitere arzneilich wirksame Bestandteile enthielt. Selbst wenn die therapeutische Wirksamkeit des Präparats seinerzeit als belegt anzusehen wäre, könnte damit keine Aussage über die aktuelle therapeutische Wirksamkeit getroffen werden, weil offen wäre, welcher der seinerzeit enthaltenen arzneilich wirksamen Bestandteile die therapeutische Wirksamkeit verursacht hätte. 67 In ähnlicher Weise ist auch das von der Klägerin vorgelegte "Gutachten einer Fachgesellschaft" ohne Bedeutung. Das Gutachten führt zur Untermauerung seiner Ausführungen zur therapeutischen Wirksamkeit des streitgegenständlichen Präparats mehrere Kasuistiken auf. In diesen ist jedoch nicht die ausschließliche Anwendung des streitgegenständlichen Präparats beschrieben, sondern es werden Verhandlungstherapien aufgeführt, die in jedem einzelnen Fall die gleichzeitige Gabe einer Vielzahl von Arzneimitteln vorsahen. Das Gericht hat nicht zu entscheiden, ob es sich hierbei um eine angemessene Therapie handelt. Jedenfalls kann aus der gleichzeitigen Gabe mehrerer Arzneimittel nicht auf die Wirksamkeit eines einzelnen geschlossen werden, weil die Kausalität zwischen Therapie und Therapieerfolg nicht näher bestimmbar ist. Allenfalls könnte festgestellt werden, dass die Gabe eines bestimmten Präparats den Therapieerfolg nicht verhindert hat. Das genügt indes nicht zur Begründung der therapeutischen Wirksamkeit des Präparats. 68 Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. 69 Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO und 70 § 709 ZPO.