4 K 1247/08

Keine weiteren Beihilfeansprüche bei unzureichender Schwellenwertbegründung und fehlender Funktionsanalyse • Eine Schwellenwertüberschreitung nach §5 Abs.2 GOZ erfordert eine konkrete, nachvollziehbare schriftliche Begründung, aus der die außergewöhnliche Schwierigkeit und der zusätzliche Zeitaufwand ersichtlich sind. • Behandlungsleistungen nach den Ziffern 801–810 GOZ sind nur im Rahmen einer funktionellen Gebissanalyse und regelmäßig nach vorheriger Leistung nach Ziffer 800 GOZ beihilfefähig. • Zahntechnische Leistungen sind nach §4 Abs.1 Nr.1 Satz7 BVO NRW nur zu 60 % beihilfefähig; Mehraufwendungen für Verblendungen ab Zahn 6 sind nach VVzBVO pauschal um 80,00 EUR zu mindern. Die Klägerin ist beihilfeberechtigte Beamtin des beklagten Landes und erhielt für zahnärztliche Leistungen vom 22.08.2007 einen Rechnungsbetrag von 697,36 EUR. Der Landrat gewährte nur 422,07 EUR als beihilfefähig und kürzte insbesondere die GOZ-Position 221 von 219,33 EUR auf den 2,3-fachen Satz sowie die Positionen 801, 802 und 804 vollständig; von zahntechnischen Laborkosten wurden nur 60 % anerkannt und 80,00 EUR für eine Verblendung abgezogen. Die Klägerin legte Widerspruch ein und legte Schreiben ihres Zahnarztes vor, in dem besondere Schwierigkeiten (z. B. starke Retraktion des Zahnfleischsaumes, erschwerte adhäsive Befestigung) und die Nutzung von Hilfsmitteln dargelegt wurden. Die Bezirksregierung bestätigte die Kürzungen mit Verweis auf die GOZ-Regelungen, die BVO NRW und den Runderlass zur Funktionsanalyse. Die Klägerin beantragte gerichtliche Verpflichtung zur Gewährung weiterer Beihilfe; das Gericht entschied ohne mündliche Verhandlung. • Anwendbares Recht ist das zum Zeitpunkt der Aufwendungen gültige Beihilferecht (LBG und BVO NRW). • Beihilfefähig sind nur notwendige und angemessene Aufwendungen; die Angemessenheit bemisst sich maßgeblich nach der GOZ. • Zur Rechtfertigung einer Überschreitung des 2,3-fachen Schwellenwerts (§5 Abs.2, §10 Abs.3 GOZ) muss die zahnärztliche Begründung hinreichend konkret darstellen, inwiefern die Leistung erheblich vom Durchschnitt abweicht und welchen zusätzlichen Behandlungsaufwand und Zeitbedarf dies verursacht; allgemeine oder vage Angaben genügen nicht. • Die dem Zahnarzt zuzurechnende Begründung (u. a. "starke Retraktion des Zahnfleischsaumes" und "erschwerte adhäsive Befestigung") ist nicht hinreichend konkretisiert; daraus ergibt sich nicht ersichtlich, welcher zusätzliche Aufwand vorlag, weshalb die Schwellenwertüberschreitung nicht gerechtfertigt ist. • Leistungen nach den Ziffern 801–804 GOZ sind nach dem einschlägigen Runderlass nur im Rahmen einer funktionellen Gebissanalyse berechnungsfähig; diese setzt regelmäßig die vorherige Leistung nach Ziffer 800 GOZ und bei Prothetik eine umfangreiche Sanierung (mindestens die Hälfte der Zähne) voraus, beides liegt hier nicht vor. • Die Beschränkung zahntechnischer Leistungen auf 60 % ergibt sich aus §4 Abs.1 Nr.1 Satz7 BVO NRW; der pauschale Abzug von 80,00 EUR für Verblendungen ab Zahn 6 entspricht Nr.5.8 der VVzBVO und ist somit rechtmäßig. Die Klage wird abgewiesen. Die Bescheide des Landrats und der Bezirksregierung sind rechtmäßig, weil die Voraussetzungen für eine Überschreitung des Schwellenwerts nach GOZ nicht nachvollziehbar dargelegt wurden und die Abrechnungen für die Positionen 801–804 GOZ sowie zahntechnische und Verblendungspositionen der BVO NRW und VVzBVO entsprechend nicht beihilfefähig sind. Die Klägerin hat daher keinen Anspruch auf weitere Beihilfe für die in Rede stehende zahnärztliche Behandlung. Sie trägt die Kosten des Verfahrens; das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, wobei die Klägerin die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung abwenden kann.