13 A 2079/09

Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Köln vom 4. August 2009 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens. Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 50.000,- Euro festgesetzt. G r ü n d e : Der Antrag auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg. Der allein geltend gemachte Zulassungsgrund nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO, der gemäß § 124a Abs. 5 Satz 2 VwGO nur im Rahmen der Darlegungen der Klägerin zu prüfen ist, liegt nicht vor. Es bestehen keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung im Sinne von § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO. Zur Begründung seines klageabweisenden Urteils hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Die Verlängerung der Zulassung des Arzneimittels B. -N sei schon deshalb zwingend zu versagen, weil die Klägerin dem gerügten Mangel der fehlenden Begründung der therapeutischen Wirksamkeit nicht innerhalb der ihr gesetzten Mängelbeseitigungsfrist abgeholfen habe. Aus diesem Grunde könne dahingestellt bleiben, ob auch die übrigen Beanstandungen eine Versagung rechtfertigten. Für den Nachweis der Wirksamkeit bei der Nachzulassung von homöopathischen Arzneimitteln ergäben sich die Anforderungen an wissenschaftliches Erkenntnismaterial, das nach § 22 Abs. 3 AMG vorgelegt werde, aus den "Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" vom 9. Oktober 2002 der Kommission für den Humanmedizinischen Bereich, homöopathische Therapierichtung (Kommission D). Nach diesen Kriterien sei das von der Klägerin beanspruchte Anwendungsgebiet "Unterstützende Behandlung bei der Behandlung von Asthma bronchiale" als unterstützende Behandlung einer schweren Erkrankung (Erkrankung der Kategorie IIIa) einzuordnen. Die von den genannten Kriterien für diesen Fall geforderten Wirksamkeitsnachweise habe die Klägerin nicht erbracht. Die Klägerin habe weder eine nachvollziehbar bewertete Literaturübersicht zur Anwendung des streitgegenständlichen Arzneimittels noch eine geeignete Anwendungsbeobachtung vorgelegt. Die Anwendungsbeobachtung "Tolerability and effectiveness of B. -N as an adjutant in the treatment of brochial asthma" vom 27. Januar 2006 sei aufgrund zahlreicher Mängel zur Begründung der Wirksamkeit nicht geeignet. Die dagegen von der Klägerin erhobenen Einwände zeigen ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der angefochtenen Entscheidung nicht auf. Das Verwaltungsgericht hat zu Recht angenommen, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Neubescheidung ihres Antrags auf Verlängerung der fiktiven Zulassung. Nach § 105 Abs. 4f Satz 1, Abs. 5 Satz 2 i. V. m. § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 Alt. 2 AMG ist die Nachzulassung zu versagen, wenn die vom Antragsteller angegebene therapeutische Wirksamkeit nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse vom Antragsteller unzureichend begründet und der Mangel innerhalb der von der Beklagten gesetzten Frist nicht beseitigt worden ist. Eine unzureichende Begründung liegt jedenfalls dann vor, wenn sich aus dem vorgelegten Material nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse nicht ergibt, dass die Anwendung des Arzneimittels zu einer größeren Zahl an therapeutischen Erfolgen führt als seine Nichtanwendung. Vgl. BVerwG, Urteil vom 14. Oktober 1993 - 3 C 21.91 -, BVerwGE 94, 215. Das im Rahmen eines bibliographischen (Nach-)Zulassungsantrags vorgelegte Erkenntnismaterial muss dabei nach Sinn und Zweck des § 22 Abs. 3 AMG ein Gewicht haben, das in etwa dem der Ergebnisse nach § 22 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 AMG entspricht. Vgl. OVG NRW, Urteil vom 23. Mai 2007 - 13 A 328/04 -, juris, sowie Beschlüsse vom 24. Februar 2009 - 13 A 813/08 -, A&R 2009, 94 und vom 19. März 2009 - 13 A 1029/08, jeweils juris. Das Verwaltungsgericht hat weiter zu Recht ausgeführt, dass diese Anforderungen auch für die Nachzulassung von homöopathischen Arzneimitteln gälten. Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 10. Juli 2009 - 13 A 3252/07 -, juris. Die Mindestanforderungen, denen das vorzulegende Erkenntnismaterial im Nachzulassungsverfahren für homöopathische Arzneimittel genügen muss, hat das Verwaltungsgericht anhand der "Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" vom 9. Oktober 2002 der Kommission D ermittelt. Diese Kriterien sind als sachverständige Empfehlungen der in der Homöopathie besonders fachkundigen Kommissionsmitglieder einzuordnen und können deshalb bei der arzneimittelrechtlichen Prüfung herangezogen werden. Die Kriterien enthalten ein risikogestuftes System, in dem die Anforderungen an die Aussagekraft der Unterlagen mit der zunehmenden Schwere der Krankheit ansteigen. Vgl. BVerwG, Urteile vom 16. Oktober 2008 - 3 C 23.07 und 3 C 24.07 -; OVG NRW, Beschlüsse vom 7. August 2009 - 13 A 2362/08 - und vom 10. Juli 2009 - 13 A 3252/07 -, jeweils juris. Steffen, in: Fuhrmann/Klein/Fleischfresser, Arzneimittelrecht, 2010, § 10 Rn. 175. Nach diesen Maßstäben hat die Klägerin nicht zureichend begründet, dass das in Rede stehende Arzneimittel im beanspruchten Anwendungsgebiet "Unterstützende Behandlung bei der Behandlung von Asthma bronchiale" therapeutisch wirksam ist. Das Verwaltungsgericht hat in der angefochtenen Entscheidung dargelegt, dass und warum es sich bei dem beanspruchten Anwendungsgebiet um eine schwere Erkrankung im Sinne des Grades IIIa der Definition der Kommissionskriterien handele. Die Anwendbarkeit der Kommissionskriterien und die danach vorgenommene Bewertung des hier in Frage stehenden Anwendungsgebiets wird von der Klägerin im Berufungszulassungsverfahren nicht in Frage gestellt, so dass der Senat, der gemäß § 124a Abs. 5 Satz 2 VwGO nur die dargelegten Gründe prüft, hierüber nicht zu befinden hat. Das demnach vorzulegende Erkenntnismaterial, das nach den Kriterien einen Punktwert von 4 - 6 für den Indikationsanspruch des Schweregrades IIIa erfordert, hat die Klägerin nach den Feststellungen des Verwaltungsgerichts bis zum Abschluss des Mängelbeseitigungsverfahrens nicht beigebracht. Das Vorbringen der Klägerin im Zulassungsverfahren ist nicht geeignet, diese Bewertung des Verwaltungsgerichts in Frage zu stellen. Zwar hat die Klägerin eine Anwendungsbeobachtung für das Arzneimittel B. -N vorgelegt, die zu dem Ergebnis kommt, Asthma- und asthmaassoziierte vegetative Symptome hätten sich bei den beobachteten Patienten unter der Anwendung von B. -N substanziell vermindert. Nach den Kriterien der Kommission D kann eine Anwendungsbeobachtung auch grundsätzlich zur Begründung eines Indikationsanspruchs herangezogen und in diesem Fall mit vier Punkten bewertet werden. Voraussetzung dafür ist im Wesentlichen, dass es sich um eine systematische, wissenschaftlich auswertbare Studie handelt. Anforderungen an die Durchführung von Anwendungsbeobachtungen ergeben sich aus den "Empfehlungen zur Planung und Durchführung von Anwendungsbeobachtungen" des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) vom 12. November 1998 (veröffentlicht im BAnz. S. 16884), deren Anwendbarkeit und Relevanz von der Klägerin nicht in Frage gestellt wird. In Ziffer 4 Buchstabe c der genannten Empfehlungen wird ausgeführt, dass der Wirksamkeitsnachweis eines Arzneimittels allein durch Anwendungsbeobachtungen bis auf begründete Ausnahmefälle nicht möglich ist. Diese Regel findet ihren Grund maßgeblich darin, dass Anwendungsbeobachtungen als nicht-interventionelle Studien - anders als randomisierte klinische Wirksamkeitsstudien - gegenüber der behandelten Gruppe regelmäßig keine Vergleichsgruppe haben, mit deren Hilfe sich Placeboeffekte weitgehend ausschließen lassen. Vgl. VG Köln, Urteil vom 15. September 2009 - 7 K 6098/05 -, juris. Auch vor dem Hintergrund der durch die Kriterien der Kommission D vorgesehenen Möglichkeit, die therapeutische Wirksamkeit homöopathischer Arzneimittel ausnahmsweise durch Anwendungsbeobachtungen zu begründen, ist der Klägerin eine solche Darlegung im vorliegenden Fall nicht gelungen. Ausgehend von den geschilderten Grundsätzen werfen das von der Klägerin gewählte Studienkonzept und der hier zu begründende Indikationsanspruch weitere Zweifel auf, ob die konkrete Anwendungsbeobachtung im vorliegenden Fall überhaupt geeignetes Nachweismittel im Sinne der Kriterien der Kommission D sein kann. Das betrifft zunächst die Auswahl des Patientenkollektivs. Bereits die geringe Gesamtzahl von 41 beobachteten Patienten weckt Zweifel, ob mit Hilfe der hier vorliegenden nicht-interventionellen Studie aussagekräftige Ergebnisse erreicht werden können. Darüber hinaus sind die Auswahlkriterien für die Patienten nicht benannt. Es erfolgt lediglich eine Ergebnisbeschreibung, wonach das Geschlechterverhältnis mit einem Viertel männlicher und drei Vierteln weiblicher Patienten angeben wird - ohne dieses offensichtliche Ungleichgewicht zu erläutern - und in der eine Lebensaltersverteilung der Patienten von drei bis 90 Jahren genannt wird (vgl. Abschnitt 11.3.1, S. 15 des Studienberichts). Weiter ist mit der Behandlung von Asthma bronchiale ein chronisches und in seinen Auswirkungen schwankendes Krankheitsbild betroffen, das naturgemäß Verbesserungen und Verschlechterungen aufweist und in erheblichem Maße auch von psychischen Befindlichkeiten der Patienten abhängt, was ebenfalls gegen die Aussagekraft einer Anwendungsbeobachtung im vorliegenden Fall spricht. Aber selbst wenn man die aufgezeigten Bedenken unberücksichtigt ließe, genügte die Anwendungsbeobachtungen aus zwei (weiteren) Gründen nicht den an sie zu stellenden wissenschaftlichen Anforderungen. Zum einen lässt sich dadurch, dass von den 41 Teilnehmern der Anwendungsbeobachtung 39 Teilnehmer zugleich eine zusätzliche Asthmastandardmedikation mit der Einnahme des hier gegenständlichen Arzneimittels erhielten (vgl. Abschnitt 9.3.5, S. 12, und S. 38 des Studienberichts), die von den Studienteilnehmern beschriebene Verbesserung ihrer Symptome nur unzureichend auf die Wirkung von B. -N zurückführen. Daran ändert nichts, dass in der Studie angegeben ist, welches Asthmamedikament die einzelnen Studienteilnehmer zusätzlich (allerdings ohne Angabe der Dauer und Dosis) eingenommen haben und dass ein Teil der Studienteilnehmer im Laufe der Studie die Dosis der Standardmedikation verringert hat. Denn dadurch ist allein schon wegen möglicher Nachwirkungen oder Langzeiteffekte der Standardmedikation eine Trennung der Wirkeffekte nicht möglich. Zudem fehlen jegliche Angaben über den Grad der Dosisreduzierung. Ob diese Mängel durch die Vorlage des von der Beklagten geforderten Rohmaterials der Studie vollständig hätten ausgeräumt werden können, erscheint zweifelhaft. Gleichwohl muss der Senat dieser Frage nicht weiter nachgehen, was auch für die Frage gilt, ob ausgewerteten Studienergebnissen generell auch das zugrundeliegende Rohmaterial beizufügen ist. Denn die Studie leidet an einem weiteren gravierenden Mangel, weil keine objektive Überprüfung der von den Studienteilnehmern beschriebenen Verbesserung ihrer Symptome erfolgte, obwohl das jedenfalls für einen Teil der Symptome mittels Peak-Flow-Meter oder Spirometer ohne Weiteres möglich gewesen wäre. Soweit in der Antragsschrift ausgeführt wird, das Arzneimittel sei (auch) maßgeblich auf die Verbesserung der typischerweise bei Asthma bronchiale auftretenden psychischen, objektiv kaum zu belegenden Begleitsymptome des Krankheitsbildes ausgelegt, ist dem entgegenzuhalten, dass die von der Klägerin vorgegebene Beanspruchung des Anwendungsgebiets weit über die Behandlung bloß psychischer Symptome hinausgeht und diese bewusst nur als Teil umfasst. Die genannten Mängel machen die Studie insgesamt für die Zwecke des Wirksamkeitsnachweises unverwertbar und führen nicht, wie die Klägerin meint, zu einer bloß eingeschränkten Verwertbarkeit, die gegenüber den in den Kriterien der Kommission genannten vier Punkten etwa mit zwei Punkten zu bewerten wäre. Ob die Studie im Übrigen den wissenschaftlichen Anforderungen der Empfehlungen des BfArM vom 12. November 1998 entspricht, kann danach dahinstehen. Die Klägerin hat - ohne auf diesen Punkt im Antragsverfahren einzugehen - auch keine nachvollziehbar bewertete Literaturübersicht vorgelegt, die nach den Kriterien der Kommission D hätte bewertet werden können. Da die Klägerin damit den von den Kriterien verlangten Wert von vier bis sechs Punkten für Indikationsansprüche des Grads IIIa nicht erreichen konnte, kann auch dahinstehen, ob ihr jeweils ein Punkt wegen der in Bezug genommenen Monographien der Einzelbestandteile des Arzneimittels und des geltend gemachten Long-time-Use des Arzneimittels zugestanden hätte. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 47 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3, 52 Abs. 1 GKG. Dieser Beschluss ist unanfechtbar.