13 A 1197/12

Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Minden vom 30. März 2012 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig. Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfah-ren auf 50.000 Euro festgesetzt. Gründe: Der Antrag auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg. Aus den im Zulassungsverfahren dargelegten Gründen ergeben sich keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO. Das Verwaltungsgericht hat angenommen, die Bezirksregierung habe zu Recht durch Bescheid vom 29. Juli 2011 die Entscheidung der Schiedsstelle vom 30. November 2010 genehmigt, im Erlösbudget 2009 des F. Krankenhauses C. (F1. ) nicht zwei Fallpauschalen (DRG) für periphere Blutstammzellentransplantationen (PBST) zu berücksichtigen. PBST-Leistungen gehörten nicht zum Versorgungsauftrag des von der Klägerin getragenen F1. . Die Entscheidung des Ministeriums, auch nach dem Wegfall der Schwerpunktfestlegungen nach § 15 des - inzwischen außer Kraft getretenen - Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) die Versorgungsangebote stationärer PBST-Leistungen weiterhin zu beplanen, sei rechtlich nicht zu beanstanden. Ein entsprechender Feststellungsbescheid sei an die Klägerin nicht ergangen. Die Planaufnahme mit Betten für Innere Medizin (Allgemein) und Hämatologie habe nicht zur Folge, dass auch die eigenständigen PBST-Leistungen zum planausgewiesenen Versorgungsangebot des F1. gehörten. Die dagegen erhobenen Einwände zeigen ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der angefochtenen Entscheidung nicht auf. Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 i. V. m. § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG dürfen Entgelte, mit Ausnahme jener für die Behandlung von Notfallpatienten, nur im Rahmen des Versorgungsauftrags vereinbart und berechnet werden. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, das – wie hier – Plankrankenhaus ist, ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung. Da allein dem an den betroffenen Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheid Außenwirkung zukommt, vgl. dazu OVG NRW, Urteil vom 20. Mai 2009 13 A 2002/07 -, GesR 2009, 417, m. w. N., beurteilt sich der Versorgungsauftrag zunächst nach seinem Inhalt. Der Bescheid ist nach dem objektiven Erklärungswert unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs auszulegen, wobei der Zeitpunkt der Bekanntgabe maßgeblich ist. Vgl. dazu ausführlich OVG NRW, Beschluss vom 11. März 2011 – 13 A 1745/10 -, MedR 2011, 740. Der Krankenhausplan, der die Bezirksregierung im Sinne einer dienstlichen Weisung bindet, ist im Rahmen der Auslegung ergänzend heranzuziehen. Vgl. zum Ganzen OVG NRW, Urteil vom 22. November 2012 – 13 A 2379/11 -, juris. Der nach Inkrafttreten des Krankenhausgestaltungsgesetzes am 29. Dezember 2007 erlassene Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 3. Juli 2008 weist für das F1. unter anderem im Bereich der Inneren Medizin Betten für die Fachabteilungen Innere Medizin (Allgemein) und Hämatologie aus, nicht hingegen für die PBST. Damit besteht bei Auslegung nach dem objektiven Empfängerhorizont unter Berücksichtigung des Krankenhausplans kein entsprechender Versorgungsauftrag. Nach der planerischen Entscheidung des beklagten Landes bedarf es vielmehr der Feststellung durch Bescheid, dass das Krankenhaus bezüglich dieses besonderen Versorgungsangebots, das vor Inkrafftreten des Krankenhausgestaltungsgesetzes in Form der Schwerpunktausweisung nach § 15 KHG NRW beplant wurde (Schwerpunkt nach Planungsgrundsatz Nr. 7 i. V. m. Nr. 3.6.1.3 des Krankenhausplans 2001), in den Krankenhausplan aufgenommen wird. Aus dem Umstand, dass das Krankenhausgestaltungsgesetz Schwerpunktfestlegungen nicht mehr regelt, folgt nicht deren Unzulässigkeit. Das beklagte Land darf weiterhin über das Mindestprogramm des Gesetzes hinaus zusätzliche besondere Leistungsangebote planen, soweit dem sachliche Erwägungen zugrundeliegen. Eine solche Planung besteht für die PBST. Der Senat hat zu den sogenannten Stroke Units (Schwerpunkt Nr. 3.6.1.10 des Krankenhausplans 2001) entschieden, vgl. Senatsbeschluss vom 22. Januar 2009 – 13 A 2578/08 -, juris; siehe auch Senatsurteile vom 5. Oktober 2010 – 13 A 2070/09 und 2071/09 -, juris, und Beschluss vom 14. Dezember 2010 – 13 A 2105/09 -, juris, dass mit dem Inkrafttreten des Krankenhausgestaltungsgesetzes weiterhin das Zwei-Stufen-Modell auch im Hinblick auf die sog. Schwerpunktfestlegungen gilt. Auf der ersten Stufe stellt im Land Nordrhein-Westfalen das zuständige Ministerium den Krankenhausplan des Landes auf (§ 6 –Krankenhausfinanzierungsgetz - KHG) und schreibt ihn fort (§ 12 Abs. 1 - Krankenhausgestaltungsgesetz NRW - KHGG NRW). Auf der zweiten Stufe wird dem einzelnen Krankenhaus gegenüber festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird (§ 8 KHG). Soweit das Instrument der Schwerpunktfestlegungen für besondere und überregionale Aufgaben, das in § 15 KHG NRW enthalten war, im Krankenhausgestaltungsgesetz nicht mehr genannt wird, ändert sich an dem zweistufigen Verwaltungsverfahren nichts. Die besonderen und überregionalen Aufgaben waren den früheren Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW vorbehalten; die Festlegungen waren gemäß Planungsgrundsatz 7 i. V. m. Nr. 3.6.1.10 des Krankenhausplans 2001 NRW (S. 31, 50 ff.) auch für Stroke Units gültig gewesen. Mit dem Krankenhausgestaltungsgesetz will sich das Land zwar weitgehend aus der Detailplanung zurückziehen, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben. Vgl. Kaltenborn/Stollmann, NWVBl. 2008, 449, 450. Der Gesetzentwurf der Landesregierung vom 12. März 2007 weist nur darauf hin, dass das Krankenhausplanungsverfahren durch Aufgabe der Schwerpunktplanung gestrafft und die Gestaltungsfreiheit der Krankenhausträger durch flexiblere Regelungen und Verzicht auf Detailregelungen ausgeweitet werden soll (LT-Drs. 14/3958, S. 1, 39). Dem Krankenhausgestaltungsgesetz lässt sich daher nicht entnehmen, dass die bisherigen Festlegungen keinen Bestand mehr haben sollen. Abgesehen hiervon legt das Ministerium nach § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW "insbesondere" Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest, was weitere Festlegungen nicht ausschließt. § 16 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW bestimmt ebenfalls lediglich Mindestinhalte des Aufnahmebescheides, zu denen u. a. die Art der (Krankenhaus-)Abteilungen mit ihrer Planbettenzahl und ihren Behandlungsplätzen gehört. Weitere sachgerechte Inhalte des Aufnahmebescheides - wie etwa die Planaufnahme mit einem früher im Rahmen der Schwerpunktfestlegung beplanten, nach wie vor landesweit planungsbedürftigen (weil etwa besonders kostenintensiven) besonderen oder überregionalen Versorgungsangebot - sind damit vom Gesetzgeber zugelassen. Auch wäre es möglich, in die Rahmenvorgaben nach § 13 KHGG NRW Festsetzungen aufzunehmen, die früher auf der Ebene der Schwerpunktfestlegungen erfolgten. Vgl. Kaltenborn/Stollmann, a. a. O., 450. An diesen vom Verwaltungsgericht aufgegriffenen Ausführungen, die auf das besondere Leistungsangebot der PBST übertragbar sind, hält der Senat fest. Sie werden durch das Zulassungsvorbringen nicht durchgreifend in Frage gestellt. Der Auffassung der Klägerin, nach Wegfall der Schwerpunktfestlegungen werde mit dem Erfordernis einer Ausweisung der PBST im Feststellungsbescheid ohne gesetzliche Grundlage in Art. 12 Abs. 1 GG eingegriffen, ist nicht zu folgen. Die vorstehenden Ausführungen zeigen, dass auch das Krankenhausgestaltungsgesetz – insbesondere mit Hilfe von (detaillierten) Rahmenvorgaben nach § 13 Abs. 1 – die Planung besonderer Versorgungsangebote zulässt, die hier aufgrund der hohen Kostenintensität und der geringen Fallzahlen der hochspezialisierten Leistung auch durch Gründe des Gemeinwohls hinreichend sachlich gerechtfertigt ist. Dabei gewährleistet die das Auswahlverfahren prägende Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG jedem Bewerber um das Leistungsangebot PBST die Möglichkeit einer Planaufnahme und verleiht bereits planausgewiesenen Konkurrenten kein Recht darauf, den Markzutritt eines Konkurrenten abzuwehren. Mit der Planung und Ausweisung besonderer Leistungsangebote werden, wie dargestellt, auch weder die Ziele des Landesgesetzgebers konterkariert noch den auf § 15 KHG NRW beruhenden Rahmenvorgaben des Krankenhausplans 2001 unzulässige Rechtswirkungen zugemessen. Der Krankenhausplan ist keine Rechtsnorm. Die lediglich verwaltungsinterne Wirkung seiner Rahmenvorgaben bleibt aber bestehen, weil sich das Land zulässigerweise entschieden hat, auch nach Außerkrafttreten des § 15 KHG NRW das besondere Versorgungsangebot PBST zu beplanen. Es lässt sich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht feststellen, dass das beklagte Land unter der Geltung des Krankenhausgestaltungsgesetzes keine besonderen Leistungsangebote mehr planen möchte. Jedenfalls für die PBST besteht der Planungswille fort. Der Krankenhausplan ist insoweit nicht geändert worden und es ist zu mehreren Planungsverfahren mit anschließenden Gerichtsverfahren gekommen (vgl. nur VG Minden 6 K 1135/07; VG Gelsenkirchen 7 K 2635/09, nachfolgend OVG NRW 13 A 878/11). Auch angesichts der Ausführungen des beklagten Landes im vorliegenden Gerichtsverfahren, im ebenfalls vom F1. gegen das beklagte Land geführten Verfahren 13 A 1196/12, den zugehörigen Verwaltungsverfahren, dem Verfahren auf Nichtanwendung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2, Satz 3 SGB V sowie im von der Klägerin im Oktober 2010 initiierten regionalen Planungskonzept (Antrag auf Ausweisung eines Schwerpunkts "Knochenmarktransplantationen einschließlich periphere Blutstammzelltransplantationen") kann keine Rede davon sein, dass mit dem Inkrafttreten des Krankenhausgestaltungsgesetzes die Schwerpunktplanung in der fraglichen Disziplin aufgegeben worden ist. Auf die gegenteilige Annahme des Verwaltungsgerichts Gelsenkirchen im Urteil vom 26. Januar 2011 - 7 K 2635/09 -, juris, kann sich die Klägerin schon deshalb nicht berufen, weil das Urteil durch Einstellungsbeschluss des Senats vom 27. Februar 2012 - 13 A 878/11 - für wirkungslos erklärt worden ist, nachdem das beklagte Land die Klägerin klaglos gestellt hat und die Beteiligten das Verfahren übereinstimmend in der Hauptsache für erledigt erklärt haben. Der Senat hatte zuvor unter Bezugnahme auf seine auch hier wiedergegebene Rechtsprechung darauf hingewiesen, er beabsichtige das Urteil zu ändern, den Bescheid aufzuheben und den Beklagten zur Neubescheidung des Antrags auf Ausweisung eines Schwerpunktes einer Autologen Blutstammzellentransplantation zu verpflichten. Im Übrigen ist der vom Verwaltungsgericht Gelsenkirchen angeführte Erlass vom 5. Mai 2006, wonach "insbesondere" bei PBST keine weiteren Schwerpunktplanungen mehr erfolgen sollen, später, wie auch die obigen Ausführungen zeigen, revidiert worden. Handelt es sich danach bei den Leistungen der PBST um ein besonderes, eigenständig geplantes Leistungsangebot und damit insbesondere weder um allgemeine Krankenhausleistungen noch um wohnortnah zu gewährleistende Grundversorgung, ist der Klägerin mit dem Versorgungsauftrag für die Fachabteilungen Innere Medizin (Allgemein) und Hämatologie nicht zugleich ein solcher für die PBST erteilt worden. Dass, wie von der Klägerin geltend gemacht, die Blutstammzellentransplantation nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe wohl diesen Gebieten zugehörig ist, rechtfertigt keine andere Betrachtung. Die in Nr. 3.3 Ziff. 3 des Krankenhausplans 2001 vorgesehene Orientierung der Gebiete und Schwerpunkte (Teilgebiete) an den Weiterbildungsordnungen steht einer Planung nicht entgegen, mit der Teile eines Gebietes einer Schwerpunktplanung unterworfen und damit aus dem Versorgungsauftrag für ein bestimmtes Gebiet herausgenommen werden. Dies zugrundegelegt steht auch fest, dass die Ausweisung der weiterhin beplanten PBST entgegen der Auffassung der Klägerin nicht deklaratorisch, sondern konstitutiv ist. Die Klägerin kann sich schon deshalb nicht auf die Senatsrechtsprechung zur Umwidmung berufen, vgl. Beschlüsse vom 6. April 2006 – 13 B 65/06 -, , und vom 8. Januar 2008 – 13 A 1571/07 und 13 A 1572/07 -, jeweils juris, wonach keine Auswahlentscheidung nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG erforderlich ist, wenn lediglich faktische Gegebenheiten bezüglich planaufgenommener Betten deklaratorisch abgebildet werden, indem vormals allgemein-chirurgische Betten zu Betten des Teilgebiets Unfallchirurgie umgewidmet werden. Diese Rechtsprechung betrifft die Teilgebietsplanung, während hier ein besonderes Leistungsangebot aus einem Gebiet planerisch herausgelöst worden ist, nicht bloß tatsächliche Gegebenheiten planmäßig bestätigt werden sollen – die bisher erfolgten Leistungen hat die Klägerin über Einzelleistungsvereinbarungen mit den Kostenträgern abgerechnet –, sondern eine Steuerung erfolgen soll und deshalb die explizite Ausweisung im Feststellungsbescheid erforderlich ist. Die Schwerpunktplanung ist schließlich auch nicht durch die Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V ersetzt worden. Nach dieser seit dem 1. Juli 2008 geltenden Vorschrift fasst der Gemeinsame Bundesausschuss für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten auch Beschlüsse über einen Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände. Zwar dürften dem Mindestmengenbeschluss ebenso wie der krankenhausplanerischen Entscheidung für ein besonderes Leistungsangebot Gründe der Wirtschaftlichkeit und medizinischen Qualität zugrunde liegen. Auch kann die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde nach § 127 Abs. 3 Satz 3 SGB V aus Gründen der flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung Ausnahmen von der beschlossenen Mindestmenge bewilligen. Die im Sozialgesetzbuch zur gesetzlichen Krankenversicherung verankerte Regelung über "Beschlüsse zur Qualitätssicherung" – so die amtliche Überschrift des § 137 SGB V – kann aber nicht dergestalt funktional an die Stelle der Krankenhausplanung durch das Land treten, dass der zuständigen Landesbehörde damit die gezielte Steuerung durch planerische Gestaltung verwehrt wäre. Die Berufung ist auch nicht wegen grundsätzlicher Bedeutung gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen. Die von der Klägerin aufgeworfene Rechtsfrage, ob die Berechtigung zur Abrechnung von Leistungen einer früheren Schwerpunktfestlegung trotz des Wegfalls der Schwerpunktfestlegungen mit dem Außerkrafttreten des § 15 KHG NRW unverändert vom Ausweis einer früheren Schwerpunktfestlegung abhängt, ist nicht klärungsbedürftig. Sie stellt sich vorliegend schon in dieser Allgemeinheit nicht, sondern allenfalls für die hier streitgegenständlichen Leistungen der PBST. Auch insoweit ist eine Klärung im Berufungsverfahren aber nicht geboten. In der Senatsrechtsprechung zu der landesrechtlich zu beantwortenden Frage ist geklärt, dass das beklagte Land auch unter der Geltung des Krankenhausgestaltungsgesetzes die PBST als besonderes Leistungsangebot planen darf, erforderlichenfalls – wie bei der Grundversorgung – eine Auswahlentscheidung zu treffen ist, und dass das Feststellungserfordernis nach der planerischen Entscheidung des Ministeriums weiterhin gilt. Die Anforderungen an das zweistufige Verwaltungsverfahren sowie die Bedeutung des Feststellungsbescheids sind höchstrichterlich geklärt. Weil die Abrechnung von Leistungen von Gesetzes wegen einen entsprechenden Versorgungsauftrag voraussetzt, der durch Auslegung des Feststellungsbescheids unter Berücksichtigung des Krankenhausplans zu ermitteln ist, lässt sich hieraus, ohne dass es der Klärung im Berufungsverfahren bedürfte, ohne Weiteres ableiten, dass ohne eine entsprechende Planaufnahme eine Leistungsabrechnung ausscheidet. Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 3 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 47 Abs. 1 und 3, § 52 Abs. 1 GKG. Der Beschluss ist unanfechtbar. Mit der Ablehnung des Zulassungsantrags wird das angefochtene Urteil rechtskräftig (§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO).