12 K 6383/07

Teilweiser Erstattungsanspruch für kieferorthopädische GOZ-Positionen (Analogie und Schwellenwertprüfung) • Kläger hat für bestimmte zahnärztliche Positionen Anspruch auf weitere Kassenleistungen; andere abgerechnete Positionen entsprechen nicht der GOZ oder sind nicht erstattungsfähig. • Analoge Ansätze der Nr. 200 und Nr. 203 GOZ können bei kieferorthopädischen Maßnahmen zulässig sein und neben Nr. 610 GOZ abgerechnet werden. • Überschreitungen des 2,3fachen Gebührensatzes setzen eine schriftliche, patientenbezogene und nachvollziehbare Begründung des Zahnarztes nach § 10 Abs. 3 GOZ voraus; fehlen solche Anforderungen, sind die höheren Faktoren nicht anzuerkennen. • Porto-, Versand- und Telefonkosten zählen zu allgemeinen Praxiskosten und sind nach § 4 Abs. 3 und 4 GOZ nicht gesondert berechnungsfähig. • Aufwendungen für Schutzwachs sind nach Satzung nur erstattungsfähig, wenn Verbrauch durch den Zahnarzt oder eine ärztliche Verordnung vorliegt; Selbstanwendung ohne Verordnung ist nicht erstattungsfähig. Der Kläger ist Mitglied der beklagten Kasse; mitversichert ist sein Sohn, bei dem kieferorthopädische Behandlungen erfolgten. Er beantragte Erstattung einer Zahnarztrechnung über 2.192,88 EUR vom 02.04.2007. Die Beklagte gewährte zunächst Teilzahlungen und lehnte weitere Positionen ab oder erkannte sie nur teilweise an; sie begründete u.a. dass Portokosten und Schutzwachs nicht erstattungsfähig seien und Schwellenwertüberschreitungen unzureichend begründet wurden. Der Kläger widersprach und erhob Klage mit der Forderung weiterer Kassenleistungen in Höhe von 923,81 EUR. Streitgegenstände waren insbesondere die analoge Berechnung der Nrn. 200 und 203 GOZ, Abrechnung von Foto-/Videodokumentation (0706 BEB), Laborkosten für Bracket-Klebungen, Schutzwachs sowie Porto-/Telefonkosten und die Überschreitung der Gebührenfaktoren nach GOZ. • Klage zulässig, aber nur teilweise begründet; maßgebliche Satzungsregelungen der Beklagten sind §§ 30 ff. sowie Erstattungsvoraussetzungen in § 32 der Satzung. • Analoger Ansatz Nr. 200 GOZ für Versiegelung des Bracketumfeldes war zulässig; er kann neben Nr. 610 GOZ berechnet werden, weshalb der Kläger für 11 zusätzlich nicht anerkannte Positionen Anspruch auf Erstattung in Höhe von 122,43 EUR hat. • Analoger Ansatz Nr. 203 GOZ für besondere Maßnahmen (z. B. Separieren) bei festsitzenden Apparaturen ist vertretbar; bei unklarer Auslegung der GOZ sind die angesetzten Gebühren als angemessen zu werten; die schriftliche Begründung für das Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes bei dieser Position genügte den Anforderungen, daher Erstattung von 43,92 EUR. • Ansatz der Gebührennummer 0706 BEB (Foto-/Videodokumentation einschließlich diagnostischer Auswertung) war berechtigt und unterscheidet sich inhaltlich von Nr. 600 GOZ; daher Anspruch auf 11,12 EUR Erstattung. • Schutzwachs fällt nach Satzung unter Arznei-/Verbandmittel und ist nur erstattungsfähig, wenn es vom Zahnarzt verbraucht oder schriftlich verordnet wurde; hier lag nur zur Selbstanwendung bestimmtes Material ohne ärztliche Verordnung vor, daher kein Erstattungsanspruch. • Porto, Versand und Telefonkosten gehören zu den allgemeinen Praxiskosten und sind nach § 4 Abs. 3 und 4 GOZ nicht gesondert berechnungsfähig; diese Positionen sind daher nicht erstattungsfähig. • Für weitere strittige GOZ-/GOÄ-Positionen (z. B. Nr. 2697 GOÄ, Nr. 510 GOÄ, Laborkosten, bestimmte Überschreitungen der Faktoren bei Nrn. 102, 610, 615 GOZ) fehlt die rechtliche Grundlage oder die notwendige patientenbezogene Begründung nach § 10 Abs. 3 GOZ; diese Positionen sind nicht zu erstatten. • Kosten- und Rechtsmittelentscheidung: Verfahren dem Einzelrichter übertragen; Berufung nicht zuzulassen; Kostenverteilung nach VwGO. Die Klage ist teilweise erfolgreich. Die Beklagte ist zu weiteren Kassenleistungen in Höhe von insgesamt 188,59 EUR verpflichtet (122,43 EUR für Nr. 200 GOZ analog, 43,92 EUR für Nr. 203 GOZ analog, 11,12 EUR für Nr. 0706 BEB). Die restlichen begehrten Erstattungen werden abgewiesen, weil zahlreiche Positionen entweder nicht der GOZ/GOÄ entsprechen, unter die allgemeinen Praxiskosten fallen oder weil für eine Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes nach § 10 Abs. 3 GOZ keine ausreichende schriftliche, patientenbezogene Begründung des Zahnarztes vorliegt. Schutzwachs ist nicht erstattungsfähig, da keine ärztliche Verordnung oder Verbrauch durch den Zahnarzt dokumentiert wurde. Die angefochtenen Bescheide werden insoweit aufgehoben; die Kosten des Verfahrens sind anteilig zu tragen (Kläger 4/5, Beklagte 1/5).