2 S 595/10

Zielleistungsprinzip: GOÄ 2144 schließt gesonderte Abrechnung von 2119 bei Kniegelenkseinbau aus • Bei Einbau eines künstlichen Kniegelenks umfasst die GOÄ-Ziffer 2144 methodisch notwendige Einzelschritte wie die Entfernung geschädigter Gelenkanteile; hierfür darf neben 2144 keine Vergütung nach GOÄ-Ziffer 2119 berechnet werden. • Das Zielleistungsprinzip des § 4 Abs. 2a GOÄ und die Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L schließen die gesonderte Abrechnung methodisch notwendiger operativer Einzelschritte aus. • Satzungsrechtliche Erstattungsfähigkeit bemisst sich nach GOÄ; die wirtschaftliche Angemessenheit ärztlicher Aufwendungen ist danach zu beurteilen. • Werden für dasselbe Gelenk in derselben Sitzung Leistungen abgerechnet, die nach den Allgemeinen Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses nebeneinander unzulässig sind (z. B. 2112 und 2119), entfällt die Anspruchsgrundlage auf Erstattung für die nebeneinander gestellten Ziffern. Der Kläger begehrte Erstattung von Aufwendungen seiner Ehefrau für eine 2007 durchgeführte Knie-Operation, bei der ein künstliches Kniegelenk eingesetzt wurde. Die Krankenhausrechnung bezifferte die Kosten mit 3.096,01 EUR und führte u. a. GOÄ-Ziffern 2144, 2119 und 2112 an. Die Beklagte gewährte auf Gutachten gestützt nur Teilerstattung und lehnte Erstattung für bestimmte Ziffern ab. Das Verwaltungsgericht gab der Klage insoweit teilweise statt und bewilligte weitere Kassenleistungen von 67,94 EUR. Die Beklagte legte Berufung ein und machte geltend, die Zielleistungsregeln der GOÄ (§ 4 Abs. 2a) und die einschlägigen Allgemeinen Bestimmungen verhinderten eine kumulative Abrechnung von 2144 mit 2119. Streitgegenstand ist daher die Frage, ob die neben 2144 abgerechnete 2119 erstattungsfähig ist. • Rechtliche Grundlage ist die Satzung der Beklagten (Anspruchsvoraussetzungen, Erstattungsfähigkeit) und die Verweisung auf die GOÄ zur Beurteilung wirtschaftlicher Angemessenheit (§ 30 Satzung). • Nach § 4 Abs. 2a GOÄ und den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L gilt das Zielleistungsprinzip: methodisch notwendige operative Einzelschritte sind neben der Zielleistung nicht gesondert berechnungsfähig. • Die GOÄ-Ziffer 2144 beschreibt den operativen Einbau eines künstlichen Knie- oder Ellenbogengelenks; hierzu gehören notwendigerweise die Entfernung geschädigter Gelenkanteile. • Die in Ziffer 2119 beschriebene Entfernung freier Gelenkkörper ist bei einer Einbauoperation methodisch notwendiger Bestandteil der Zielleistung 2144 und damit nicht neben 2144 abrechenbar (§ 4 Abs. 2a S.2 GOÄ). • Darüber hinaus regeln die Allgemeinen Bestimmungen für die Gelenkchirurgie ausdrücklich, dass Leistungen nach 2112 und 2119, die am selben Gelenk in derselben Sitzung erfolgen, nicht nebeneinander berechnungsfähig sind, sodass 2119 zusätzlich ausgeschlossen ist. • Das Verwaltungsgericht hat diese Zusammenhänge verkannt, weshalb das Berufungsgericht die Klage insoweit hätte abweisen müssen. Die Berufung der Beklagten hatte Erfolg: Die Klage wird insgesamt abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere Erstattung für neben GOÄ-Ziffer 2144 abgerechnete Ziffer 2119, weil diese Leistung methodisch notwendiger Bestandteil der Zielleistung 2144 ist und nach § 4 Abs. 2a GOÄ sowie den Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L nicht gesondert berechenbar ist. Zudem schließen die Bestimmungen die parallele Abrechnung von 2112 und 2119 am selben Gelenk in derselben Sitzung aus, was die Nichterstattungsfähigkeit weiter stützt. Die Kosten des Verfahrens hat der Kläger zu tragen; die Revision wurde nicht zugelassen.