2 S 1903/12

Synovektomie neben Hüft-Alloarthroplastik: eigenständige Leistung bei medizinischer Indikation • Die Synovektomie nach GOÄ-Nr. 2113 kann neben der Alloarthroplastik nach GOÄ-Nr. 2151 berechnungsfähig sein, weil sie nicht stets methodisch notwendiger Bestandteil der Hüftendoprothese ist. • Für die Erstattungsfähigkeit einer zusätzlich berechneten Synovektomie ist deren medizinische Notwendigkeit auf Grundlage des ex ante-Erkenntnisstands des behandelnden Arztes zu beurteilen. • Bei der Prüfung der Notwendigkeit genügt eine mit guten Gründen vertretbare Einschätzung der behandelnden Ärztin; ein späterer histologischer Befund, der keine stärkergradigen Entzündungszeichen zeigt, schließt die Indikation nicht aus. Der Kläger ist Mitglied der beklagten Krankenkasse. Am 17.03.2011 wurde ihm ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt; die Rechnung belief sich auf 1.458,96 EUR und enthielt unter anderem die GOÄ-Nrn. 2151 (Alloarthroplastik) und 2113 (Synovektomie). Die Beklagte erkannte nur einen Teilbetrag an und strich insbesondere die Position 2113 mit der Begründung, es fehle eine eigenständige Indikation, die Leistung sei von 2151 abgegolten und der histologische Befund zeige nur mäßige Veränderungen. Das Verwaltungsgericht wies die Klage ab, weil der Operationsbericht keine zusätzliche Indikation ausweise. Der Kläger legte Berufung ein; der Senat nahm Stellung zur Frage der Abrechenbarkeit von 2113 neben 2151. • Leistungsanspruch richtet sich nach der Satzung der Beklagten (§§ 30 ff. Satzung) und ist nach wirtschaftlicher Angemessenheit anhand der GOÄ zu prüfen. • Zielleistungsprinzip (§ 4 Abs. 2a GOÄ): Methodisch notwendige Einzelschritte einer Zielleistung sind nicht gesondert berechenbar; hiervon zu unterscheiden sind eigenständige Leistungen. • Die Synovektomie (GOÄ-Nr. 2113) ist nicht zwangsläufig methodisch notwendiger Bestandteil der Alloarthroplastik (GOÄ-Nr. 2151) und kann daher als selbständige Leistung berechnungsfähig sein. • Die Frage der Erstattungsfähigkeit knüpft an die medizinische Notwendigkeit der Synovektomie an; hierfür ist der ex ante-Erkenntnisstand und die Einschätzung des behandelnden Arztes maßgeblich. • Ein späterer histologischer Befund ohne stärkergradige Entzündungszeichen reicht nicht aus, die anfänglich mit guten Gründen vertretbare Indikation zu verwerfen; der Operationsbericht mit Darstellung einer massiven chronisch-proliferativen Synovialitis begründet die Notwendigkeit. • Auf dieser Grundlage hat der Kläger Anspruch auf zusätzliche Kassenleistungen in Höhe von 61,46 EUR; das erstgerichtliche Urteil war insoweit zu Unrecht negativ. • Kosten- und Verfahrensfragen wurden nach VwGO entschieden; Revision nicht zugelassen. Der Senat gab der Berufung statt und verpflichtete die Beklagte, dem Kläger weitere Kassenleistungen von 61,46 EUR für die am 17.03.2011 durchgeführte Synovektomie zu gewähren. Die Synovektomie nach GOÄ-Nr. 2113 ist nicht generell von der Abrechnung neben der Alloarthroplastik nach GOÄ-Nr. 2151 ausgeschlossen, weil sie eine eigenständige Leistung darstellen kann. Maßgeblich für die Erstattungsfähigkeit ist die medizinische Notwendigkeit im Zeitpunkt der Entscheidung des behandelnden Arztes; diese war hier durch den Operationsbericht und die vorliegenden Befunde mit guten Gründen vertretbar. Das Verwaltungsgericht hatte die Notwendigkeit zu Unrecht verneint; deshalb sind die betreffenden Bescheide der Beklagten insoweit aufzuheben. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens; die Revision wurde nicht zugelassen.