2 S 1592/13

Erstattungspflicht für individuelle Silikonkosmetik bei Unterschenkelprothese • Bei einem unmittelbaren Behinderungsausgleich können auch die optische Gestaltung und Kosmetik einer Beinprothese Teil des erstattungsfähigen Körperersatzstücks sein. • Ansprüche auf Erstattung richten sich nach der Satzung der Kasse unter Bezug auf die BBhV; Leistungen sind nur erforderlich und angemessen erstattungsfähig. • Eine wirtschaftlichere Versorgungsalternative muss nur dann übernommen werden, wenn sie den angestrebten Funktionsausgleich ebenso gewährleistet; ein wesentliches Gebrauchsvorteil rechtfertigt auch höhere Kosten. • Sachverständigengutachten sind maßgeblich zur Ermittlung medizinisch-technischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, sofern sie methodisch nachvollziehbar sind. Die Klägerin, beihilfeberechtigte Versicherte der Beklagten, beantragte die Genehmigung und Kostenerstattung einer ärztlich verordneten Unterschenkelprothese mit Haftschaftsystem und individuellem Silikonüberzug (Kostenvoranschlag 16.173,41 EUR). Die Beklagte bewilligte nur eine Teilversorgung bis 8.068,18 EUR. Die Klägerin hat bereits in der Vergangenheit prothetische Versorgungen mit Silikonüberzug erhalten und war mit solchen Prothesen langjährig ohne Probleme mobil. Widerspruch und Klage wurden abgewiesen; das Verwaltungsgericht sah den Silikonüberzug als kosmetischen Komfortvorteil an. Der Senat ließ die Berufung zu und holte orthopädische und orthopädietechnische Gutachten ein, die die funktionelle Eignung, die Kombinierbarkeit mit dem Fußteil sowie die Vor- und Nachteile gegenüber kostengünstigeren Alternativen untersuchten. Aufgrund der Gutachten entschied der Senat zugunsten der Klägerin. • Anwendbare Rechtsgrundlagen sind die Satzung der Beklagten (Stand 01.06.2010) mit Verweis auf die BBhV; maßgeblich ist die Lage zum Zeitpunkt der Aufwendung. • Bei unmittelbarem Behinderungsausgleich (Gehen) gilt der Anspruch auf möglichst weitgehenden Funktionsausgleich nach dem Stand der Technik; Einschränkungen folgen aus dem Notwendigkeits- und Angemessenheitsvorbehalt sowie dem Wirtschaftlichkeitsgebot. • Die Prothese ohne Silikonkosmetik ist orthopädisch indiziert und die im Kostenvoranschlag enthaltenen Teile (ohne Silikon) sind in der angegebenen Höhe erstattungsfähig (8.418,34 EUR). • Die individuelle Silikonkosmetik gehört funktional zur Gestaltung des Körperersatzstücks und betrifft ebenfalls den unmittelbaren Behinderungsausgleich; daher ist ihre Erstattungsfähigkeit zu prüfen unter dem Gesichtspunkt der Notwendigkeit, Angemessenheit und Wirtschaftlichkeit. • Sachverständige bestätigten, dass das Mehrgewicht durch Silikon (ca. 300–500 g) keine relevanten biomechanischen oder stumpfbezogenen Nachteile verursacht; Druckstellen sind eher von Passform und Justierung abhängig. • Technische Bedenken gegen die Kombination mit dem gewählten Prothesenfuß konnten widerlegt werden; Hersteller und Gutachter erklärten Kombinierbarkeit etwa durch wechselbare Fußteile. • Kostengünstigere Alternativen (Superskin, Skinergy) sind kurzfristig billiger, erreichen aber nicht dieselbe Haltbarkeit, Ästhetik und Gebrauchstauglichkeit; auf Sicht (Lebensdauer) relativiert sich der Preisunterschied, und die Silikonlösung bietet einen wesentlichen Gebrauchsvorteil im Alltagsleben (erweiterter Aktionsradius, Hygiene, geringere Reparaturanfälligkeit). • Ein krasses Missverhältnis zwischen Mehrkosten und individuellem Vorteil ist nicht gegeben; deshalb rechtfertigt der wesentliche Gebrauchsvorteil die Mehrkosten. Der Berufung der Klägerin wurde stattgegeben. Die Beklagte hat die Bescheide aufgehoben und ist verpflichtet, die Anschaffung der beantragten Unterschenkelprothese mit Haftschaftsystem einschließlich des individuellen Silikonüberzugs zu genehmigen und weitere Kassenleistungen in Höhe von 4.042,61 EUR zu gewähren (unter Zugrundelegung des 50%igen Bemessungssatzes und Abzug bereits bewilligter Leistungen). Die Entscheidung stützt sich auf die Satzung/BBhV, die Gutachten und die Abwägung von Funktionalität, Wirtschaftlichkeit und dem im Alltagsleben der Klägerin bestehenden wesentlichen Gebrauchsvorteil der Silikonkosmetik. Die Beklagte trägt die Verfahrenskosten; Revision wurde nicht zugelassen.